劉美君，楊立明，朱學(xué)研，張曉暄，張 禹，莊小花，白曉瑩，周文華，羅 萍，崔文鵬

1吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林 長春 130041；2吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部腎病內(nèi)科，吉林 長春 130031；3吉林市中心醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林 吉林 132011；4吉林省一汽總醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林 長春130011

腹膜透析（PD）是終末期腎臟病患者主要的腎臟替代治療方法之一，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（PDAP）是當(dāng)前導(dǎo)致患者退出PD治療的重要原因。PDAP大多為單一致病菌感染，僅4.8%～16.0%的PDAP為混合菌感染［1-8］。學(xué)者普遍認(rèn)為，混合菌PDAP患者當(dāng)次治療效果不佳，這使得研究混合菌PDAP對(duì)減少PD患者的退出具有重要意義。

目前該領(lǐng)域臨床研究不多，樣本量最大的多中心研究來自澳大利亞，研究發(fā)現(xiàn)合并肺部疾病是發(fā)生混合菌PDAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；同時(shí)認(rèn)為混合菌PDAP較單一致病菌PDAP的拔管率與病死率高，以混合真菌感染或混合非假單胞菌屬的革蘭陰性菌感染的當(dāng)次治療結(jié)果最差，此外，年齡也被指出是混合菌PDAP當(dāng)次治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。另一樣本量較大的研究來自中國香港地區(qū)，他們發(fā)現(xiàn)年齡和合并真菌、厭氧菌或假單胞菌感染是初始治療效果不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而合并真菌感染是4月內(nèi)治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但該研究并未以單一菌PDAP作為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比［5］。近10年僅有兩項(xiàng)研究探討了混合菌PDAP的臨床特點(diǎn)與治療情況［9,10］。西班牙學(xué)者發(fā)現(xiàn)混合菌PDAP當(dāng)次治療結(jié)果較差，外科手術(shù)探查率高［9］。來自我國上海的研究指出萬古霉素聯(lián)合美羅培南或者頭孢哌酮/舒巴坦可以提高混合菌PDAP的治療有效率［10］。然而，當(dāng)前研究存在以下局限性：第一，現(xiàn)有研究多為小樣本、單中心臨床研究［1,3,11］，澳大利亞地區(qū)與香港地區(qū)的研究樣本量大，但年代久遠(yuǎn)［2,5］；第二，混合菌感染對(duì)PDAP當(dāng)次治療結(jié)果的影響方面，部分研究僅進(jìn)行了卡方檢驗(yàn)，而未進(jìn)行多因素校正［1,2,5］；為了更好的防治混合菌PDAP，我們開展了本領(lǐng)域近10年樣本量最大的多中心臨床研究，通過回顧性分析吉林省4家三甲醫(yī)院的PDAP患者資料，分析混合菌PDAP的致病菌構(gòu)成與藥敏特點(diǎn)，首次利用多因素回歸分析的方法明確混合菌感染對(duì)當(dāng)次PDAP治療結(jié)果的影響，并探討了影響混合菌PDAP發(fā)生與當(dāng)次治療失敗的危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1 研究資料

回顧性收集2013年1月1日～2019年12月31日期間，于吉林大學(xué)第二醫(yī)院、吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部、吉林市中心醫(yī)院和吉林省一汽總醫(yī)院腹膜透析中心隨訪的PDAP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016年國際腹膜透析協(xié)會(huì)（ISPD）頒布的PDAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整；透出液未培養(yǎng)；透出液培養(yǎng)陰性；培養(yǎng)出混合致病菌，但具體菌種不詳。根據(jù)透出液培養(yǎng)結(jié)果分為：混合菌PDAP 組（致病菌大于1 種）和對(duì)照組（單一致病菌）。PDAP一旦確診即給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，透出液培養(yǎng)陽性者依據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)藥物調(diào)整。本研究為回顧性研究，獲得吉林大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（審批編號(hào)：2020026）。

1.2 數(shù)據(jù)收集

基線資料：年齡、性別、透析齡、原發(fā)病、伴隨疾病、當(dāng)次PDAP性質(zhì)（復(fù)發(fā)、再發(fā)、重現(xiàn)、其他）、抗生素治療天數(shù)；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：PDAP發(fā)生時(shí)的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血白蛋白、血肌酐、估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）、第1天腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)；腹透液微生物培養(yǎng)結(jié)果、藥敏資料；當(dāng)次PDAP療效指標(biāo)：初始治療有效、治愈、復(fù)發(fā)、拔管、PDAP相關(guān)性死亡。

1.3 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

（1）PDAP：符合2016年國際腹膜透析協(xié)會(huì)（ISPD）PDAP指南［12］，具備以下診斷標(biāo)準(zhǔn)中至少2點(diǎn)：腹痛或腹透液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.1×109/L，多核細(xì)胞百分比>50%（留腹≥2 h）；透析液微生物培養(yǎng)陽性；（2）治愈：PDAP患者經(jīng)合理抗感染治療2～3周后，PDAP的癥狀完全緩解，透出液轉(zhuǎn)清，且透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降至正常水平［13］；（3）復(fù)發(fā)：上一次PDAP痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生的PDAP，致病菌相同，或病原菌培養(yǎng)陰性的PDAP；（4）PDAP相關(guān)性死亡：PDAP發(fā)生30 d內(nèi)的死亡［14］；（5）治療失?。篜DAP相關(guān)性死亡或拔管；（6）初始治療有效：合理抗感染治療48～72 h內(nèi)，患者PDAP癥狀明顯改善，透出液轉(zhuǎn)清，且腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降，不需要調(diào)整治療方案，或根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整為敏感抗生素進(jìn)行治療［12］；（7）難治性PDAP：規(guī)范的抗感染治療5 d后，PDAP的癥狀無改善且透出液未轉(zhuǎn)清［12］；（8）合并心血管疾病：包括合并冠狀粥樣硬化心臟病、糖尿病心肌病、高血壓性心臟病、先天性心臟病、心肌梗死病史、心衰病史。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用多因素Logistic回歸模型分析混合菌對(duì)當(dāng)次PDAP療效的影響，發(fā)生混合菌PDAP的危險(xiǎn)因素，以及影響混合菌PDAP治療失敗的危險(xiǎn)因素。P<0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 混合菌PDAP占全部PDAP中的比例及年代變化

從2013 年1 月1 日～2019 年12 月31 日期間，4 家PD中心共發(fā)生1085例次PDAP。其中，82例次混合菌PDAP 占PDAP 總發(fā)生次數(shù)的7.6%，并且這一比例由2013～2016年的5.3%，上升至2017～2019年的9.4%（P=0.012）。按排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩選后，最終納入814例次PDAP。后者根據(jù)腹透液培養(yǎng)結(jié)果分為混合菌PDAP組（致病菌大于1種），共79例次PDAP；對(duì)照組（單一致病菌），共735例次PDAP，納入患者的篩選流程見圖1。

圖1 患者納入流程圖Fig.1 Flow chart of patient inclusion.

2.2 混合菌PDAP的致病菌組成

混合菌PDAP組的致病菌組合中，單純2種及以上革蘭陽性菌混合感染22例次（27.8%）；單純2種及以上革蘭陰性菌混合感染15例次（19.0%）；革蘭陽性菌和革蘭陰性菌混合感染24例次（30.4%）；革蘭陽性菌和真菌混合感染9例次（11.4%）；革蘭陰性菌和真菌混合感染6例次（7.6%）；革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌混合感染1例次（1.3%）；單純2種及以上真菌感染2例次（2.5%）。共培養(yǎng)出混合菌PDAP的致病菌166株，具體致病菌構(gòu)成見表1。

表1 腹透液中培養(yǎng)出的致病菌Tab.1 Pathogenic microorganism cultured from peritoneal dialysate

2.3 混合菌PDAP的臨床特點(diǎn)

與對(duì)照組相比，混合菌PDAP組患者中老年人（>65歲）占比更高（48.1%vs33.7%，P=0.013），透出液第1天白細(xì)胞水平更高（4320.0×106/Lvs2400.0×106/L，P=0.030），難治性PDAP 占比更高（38.0%vs22.0%，P=0.002），抗生素治療天數(shù)更長（13.0 dvs12.0 d，P=0.016），其余指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者的臨床基本資料見表2。

表2 混合菌PDAP與對(duì)照組基線資料比較Tab.2 Comparison of the clinical data between the two groups

2.4 混合菌PDAP抗生素敏感性及耐藥性分析

分析79例次混合菌感染患者的藥敏結(jié)果，革蘭陽性菌耐藥率排名前3 的抗生素分別是克林霉素（55.6%）、青霉素（51.6%）、復(fù)方新諾明（44.4%）；敏感率排名前3的分別是萬古霉素（100%）、利奈唑胺（100%）、利福平（88.2%，圖2A）。革蘭陰性菌耐藥率排名前3的抗生素分別是頭孢噻肟（62.5%）、復(fù)方新諾明（41.9%）、環(huán)丙沙星（30.6%）；敏感率排名前3的分別是阿卡米星（90.6%）、美羅培南（88.9%）、哌拉西林（85.3%，圖2B）；真菌對(duì)于米卡芬凈（33.3%）、卡泊芬凈（33.3%）、阿尼芬凈（33.3%）耐藥率較高，對(duì)兩性霉素B（88.9%）、氟康唑（88.9%）、5-氟胞嘧啶（88.9%）、伏立康唑（88.9%）敏感率較高（圖2C）。

圖2 混合菌PDAP腹水培養(yǎng)微生物常用抗生素的耐藥率與敏感率Fig.2 Drug resistance rate and sensitivity rate for common antibiotics of the microorganisms cultured from the ascites of patients with polymicrobial PDAP.A:G+bacteria.B:G-bacteria.C:Fungus.

2.5 兩組患者當(dāng)次治療結(jié)果評(píng)價(jià)

與對(duì)照組相比，混合菌PDAP組患者的初始治療有效率（72.2%vs78.0%，P=0.241）、治愈率（67.1%vs76.6%，P=0.061）、復(fù)發(fā)率（2.5%vs8.8%，P=0.052）和PDAP相關(guān)性死亡（7.6%vs5.0%，P=0.296）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而拔管率顯著高于對(duì)照組（22.8%vs9.5%，P<0.001，圖3）。多因素Logistic 回歸結(jié)果顯示，混合菌PDAP組患者拔管和治療失?。ò喂?PDAP相關(guān)性死亡）的風(fēng)險(xiǎn)分別是對(duì)照組的2.972倍（OR=2.972，95%CI1.634～5.407，P<0.001）和2.692 倍（OR=2.692，95%CI1.578～4.591，P<0.001，圖4）。

圖3 混合菌PDAP與對(duì)照組當(dāng)次治療情況比較Fig.3 Evaluation of treatment outcomes of peritoneal dialysis-associated peritonitis in the two groups.Compared with the control group,*P<0.001.

圖4 混合菌PDAP對(duì)患者當(dāng)次治療的影響（多因素logistic 回歸分析）Fig.4 Logistic regression analysis of the effect of polymicrobial peritonitis on treatment outcomes of peritoneal dialysisassociated peritonitis.Relapsing was corrected for albumin,age,whether was the First-Recorded Peritonitis Episodes,dialysis age;Peritonitis associated death was adjusted eGFR,with albumin,hemoglobin,age;Catheter removal was adjusted for dialysis age,age,hemoglobin,albumin,whether was the First-Recorded Peritonitis Episodes;Treatment failure was adjusted for dialysis age,whether was the First-Recorded Peritonitis Episodes,albumin,age.

2.6 發(fā)生混合菌PDAP的危險(xiǎn)因素分析

依次校正混雜因素后，Logistic回歸結(jié)果顯示，老年人（>65歲）發(fā)生混合菌PDAP的風(fēng)險(xiǎn)是中青年人的1.937倍（OR=1.937，95%CI1.207～3.109，P=0.006，表3）。

表3 混合菌PDAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析Tab.3 Risk factors of occurrence of polymicrobial peritoneal dialysis-associated peritonitis

2.7 混合菌PDAP患者治療失敗的危險(xiǎn)因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，合并糖尿?。∣R=5.554，95%CI1.021～30.201，P=0.047）、致病菌類型為混合真菌感染（OR=343.687，95%CI21.554～5480.144，P<0.001）或混合銅綠假單胞菌感染（OR=11.518，95%CI1.632～81.310，P=0.014）分別可使混合菌PDAP患者治療失?。ò喂?PDAP相關(guān)性死亡）的風(fēng)險(xiǎn)增加4.554倍、342.687倍、10.518倍（表4）。

表4 混合菌PDAP當(dāng)次治療失敗的危險(xiǎn)因素Tab.4 Risk factors of treatment failure of polymicrobial peritoneal dialysis-associated peritonitis

3 討論

本研究是近10年圍繞混合菌PDAP展開的最大規(guī)模的多中心臨床研究，旨在研究混合菌PDAP的臨床特點(diǎn)以及影響發(fā)生和治療失敗的危險(xiǎn)因素。我們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，近3年混合菌PDAP占PDAP總發(fā)生次數(shù)的比例有所升高。首次發(fā)現(xiàn)混合菌感染可使當(dāng)次PDAP拔管與治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.972倍和1.692倍。我們證實(shí)了老年人是混合菌PDAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此外，我們還首次發(fā)現(xiàn)合并糖尿病與混合真菌或銅綠假單胞菌感染是混合菌PDAP治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，混合菌PDAP 的發(fā)生占同期PDAP總發(fā)生次數(shù)的7.6%，與以往研究報(bào)道的混合菌在總體PDAP致病菌中的構(gòu)成比在4.8%～16.0%相似［1-7］。此外，本地區(qū)近3年混合菌PDAP占全部PDAP的構(gòu)成比顯著升高，我們分析可能原因是高齡以及長透析齡PD患者逐漸增多，并且臨床抗感染療程長，應(yīng)用的抗生素抗菌譜更廣，而預(yù)防性抗真菌藥物未規(guī)律使用。因此，上述情況應(yīng)引起我們的重視。

根據(jù)中國腹膜透析相關(guān)感染防治專家組在2018年對(duì)“初始治療有效率”進(jìn)行的新定義［13］，本研究混合菌PDAP組患者初始治療有效率低于對(duì)照組，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但偏低的初始治療有效率預(yù)示早期經(jīng)驗(yàn)治療對(duì)于混合菌PDAP效果不佳，這可能是由于不同類型的致病菌混合感染所導(dǎo)致。目前國內(nèi)外報(bào)道混合菌PDAP治療結(jié)局的差異較大，研究報(bào)道腸源性混合菌PDAP復(fù)發(fā)率為7.2%［9］，Szeto等［5］報(bào)道混合菌PDAP的完全治愈率為40.0%，復(fù)發(fā)率為22.9%［5］，而本研究混合菌PDAP的完全治愈率可達(dá)67.1%，復(fù)發(fā)率為2.5%?，F(xiàn)有報(bào)道［5］的復(fù)發(fā)率與我們存在明顯差異（22.9%vs2.5%），這可能是因?yàn)镻D為香港地區(qū)腎臟替代的首選治療方案，血液透析次之，因此醫(yī)生會(huì)采用“窮追猛打”的治療方法盡可能避免腹透導(dǎo)管的拔除［5］，但這也增加了復(fù)發(fā)的概率。與Szeto 等［5］的研究未將混合菌PDAP 與單一致病菌PDAP的治療結(jié)果進(jìn)行對(duì)比不同，另有研究則發(fā)現(xiàn)，混合菌PDAP組患者的拔管率為43.2%，顯著高于單一致病菌PDAP組的19.2%［2］，這與Holley等［11］研究結(jié)果相似。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，與單一致病菌PDAP相比，混合菌PDAP的拔管率更高（22.8%vs9.5%）。進(jìn)一步分析拔管事件發(fā)現(xiàn)，我們的拔管率低于10年前澳大利亞與20年前芝加哥的報(bào)道［1,2］，而與20年前香港地區(qū)的報(bào)道相似［5］，這可能與不同地域PDAP的治療策略不同有關(guān)，此外近年抗生素的規(guī)范化治療也有效降低了拔管率。值得注意的是，以往研究針對(duì)混合菌感染對(duì)于當(dāng)次PDAP治療結(jié)果影響方面僅應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，未校正混雜因素［1,2］，因此降低了結(jié)果的可靠性。較以往研究不同，本研究首次利用多因素Logistic回歸模型校正混雜因素，結(jié)果表明混合菌PDAP組患者的拔管與治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)分別是對(duì)照組的2.972倍和2.692倍，這可能與混合菌PDAP組的整體人群偏老齡化以及多種致病菌混合對(duì)抗生素的反應(yīng)較差有關(guān)。

混合菌PDAP的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，在便秘、腹瀉及結(jié)腸炎等腹部疾病狀態(tài)下，腸道細(xì)菌可以透過腸壁移位至腹腔導(dǎo)致腸源性細(xì)菌腹膜炎的發(fā)生，這可能是絕大多數(shù)革蘭氏陰性混合菌PDAP的原因。一般來講，革蘭氏陽性菌感染主要是由于操作過程不規(guī)范所致［11,15,16］，而合并真菌感染的混合菌PDAP常被認(rèn)為與早期的抗生素使用史、免疫抑制狀態(tài)、糖尿病、營養(yǎng)不良等有關(guān)［17-19］。研究認(rèn)為黑種人更容易發(fā)生混合菌PDAP，但這兩項(xiàng)研究均未通過多因素分析校正混雜因素［1,11］。Barraclough等［2］通過多因素分析指出，合并肺部疾病是混合菌PDAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與他們的研究不同，我們的研究發(fā)現(xiàn)，老年人（>65歲）是PD人群發(fā)生混合菌PDAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們分析造成這種不同的可能原因是，兩項(xiàng)研究所選取的對(duì)照組不同，Barraclough等［2］選取了未發(fā)生PDAP與首次發(fā)生單一致病菌PDAP的患者作為對(duì)照組，而本研究僅以單一致病菌作為對(duì)照組。以往研究表明，老年人是PDAP發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素［20］，這是因?yàn)榕c年輕人相比，老年群體的PD患者免疫防御功能較差，營養(yǎng)狀況欠佳，并且更容易出現(xiàn)腸道功能紊亂，因此易受到多種致病菌的打擊［21］；且多數(shù)老年人的PD患者需要配偶或者其他人輔助換液操作，其操作規(guī)范性與依從性較自我操作的年輕PD患者較差［22］。因此，對(duì)于老年P(guān)D患者，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免腸道功能紊亂，提高換液操作人員的操作水平將有助于減少混合菌感染的可能。

本研究利用多因素Logistic回歸分析探討影響混合菌PDAP當(dāng)次治療失敗的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)合并糖尿病與致病菌混合真菌感染或混合銅綠假單胞菌感染是當(dāng)次治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Htay等［23］的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是PDAP相關(guān)性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與糖尿病患者持續(xù)微炎癥狀態(tài)、蛋白易丟失及分解增加等原因相關(guān)［24,26］。Barraclough等［2］的研究與我們的研究結(jié)果既有相似之處，又有不同。他們指出混合菌PDAP中真菌和非假單胞菌革蘭氏陰性菌感染可分別導(dǎo)致拔管和PDAP相關(guān)性死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，而我們則發(fā)現(xiàn)與增加治療失?。ò喂?PDAP 相關(guān)性死亡）風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)的致病菌是真菌和銅綠假單胞菌，后兩者的難治性以及對(duì)PDAP治療結(jié)果的不利影響已在以往研究中得到充分證實(shí)［27,29］。這一發(fā)現(xiàn)提示我們，對(duì)于混合有真菌或銅綠假單胞菌的混合菌PDAP，應(yīng)根據(jù)藥敏合理選擇抗生素，必要時(shí)及時(shí)拔管，以保護(hù)腹膜功能、挽救患者生命。

本研究存在一定的局限性：第一，本研究是回顧性研究，因而可能存在選擇偏倚；第二，因發(fā)生兩種以上致病菌的PDAP例次偏少，本研究未能進(jìn)一步針對(duì)致病菌數(shù)量對(duì)預(yù)后的影響進(jìn)行探討。

綜上，近3年混合菌PDAP發(fā)生率較以往升高，與單一致病菌PDAP相比，混合菌PDAP的當(dāng)次治療結(jié)果均較差，老年人（>65歲）是發(fā)生混合菌PDAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并糖尿病與致病菌混合真菌或銅綠假單胞菌感染是混合菌PDAP當(dāng)次治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。總之，混合菌PDAP具有獨(dú)特的臨床特征與治療轉(zhuǎn)歸，應(yīng)得到足夠的關(guān)注。