曹亞男，朱燕妮，鐘賽瓊，王娜娜，鐘麗玲，陸燕英，董蘭菊，翟燕珍

據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會報告，世界范圍內(nèi)糖尿病患者數(shù)呈現(xiàn)逐年增加趨勢，2019年全球糖尿病患病率為9.3%(4.63億例)，預(yù)計到2045年將上升到10.9%(7億例)，其中2型糖尿病約占90%，是世界公認的重大公共衛(wèi)生問題[1-2]。因此，對糖尿病患者早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡早控制血糖水平，延緩并發(fā)癥的發(fā)生十分必要。研究顯示，通過飲食和生活方式干預(yù)可有效控制2型糖尿病患者的血糖水平[3]。美國糖尿病協(xié)會也認為營養(yǎng)治療在糖尿病治療中起著基礎(chǔ)性作用[4-5]，盡管國內(nèi)外已有多項研究表明飲食管理對血糖控制的有效性[6-9]，但目前我國在對2型糖尿病患者的臨床護理工作中，尚缺乏統(tǒng)一、標準、專門的指導(dǎo)方案，臨床護理人員對2型糖尿病患者的飲食干預(yù)大多來自實踐經(jīng)驗。本研究采取循證方法，借助國內(nèi)外的證據(jù)指南與數(shù)據(jù)資源，總結(jié)2型糖尿病患者飲食管理的最佳證據(jù)，為患者和醫(yī)護人員提供科學、可行、實用的飲食管理方法。

1 資料與方法

1.1檢索策略 按照證據(jù)資源的“6S”模型，依次檢索UpToDate、BMJ最佳臨床實踐(BMJ Best Practice)、美國國立指南數(shù)據(jù)庫(NGC)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭校際間指南網(wǎng)(SIGN)、醫(yī)脈通、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Database、加拿大安大略護理學會網(wǎng)站(RNAO)、荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫(EMbase)、PubMed、美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)中關(guān)于2型糖尿病患者飲食管理的臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價及專家共識。英文檢索詞為type 2 diabetes，type 2 diabetes mellitus，T2D，T2DM，2DM；diet，dietary advice，dietary interventions，nutrition，nutrition therapy等。中文檢索詞為2型糖尿病，飲食、飲食管理、飲食干預(yù)、營養(yǎng)、營養(yǎng)治療。檢索時限為建庫至2020年9月30日。

1.2文獻納入、排除標準 納入標準：研究對象為確診的2型糖尿病患者；研究內(nèi)容包括飲食管理方面的證據(jù)；研究類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、最佳實踐信息冊、推薦實踐及專家共識等；發(fā)表語言僅限于中英文。排除標準：信息不全的研究或摘要形式的證據(jù)；文獻質(zhì)量評價不通過的研究。

1.3文獻質(zhì)量評價標準 指南的質(zhì)量評價標準使用2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(AGREE Ⅱ)[10]進行評價。系統(tǒng)評價根據(jù)多重系統(tǒng)評價評估(AMSTAR)工具[11]進行評價。臨床決策的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)文獻類型選擇相應(yīng)的評價標準進行質(zhì)量評價。隨機對照試驗、專家共識等采用JBI循證實踐中心相對應(yīng)的標準[12]進行評價。

1.4文獻質(zhì)量評價 納入的文獻質(zhì)量評價由2～4名具有循證醫(yī)學背景的研究人員獨立完成，如意見無法達成一致，由本院循證護理小組進行裁決。當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，本研究遵循的納入原則為：循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表文獻優(yōu)先。

1.5證據(jù)描述及匯總 由營養(yǎng)科主任醫(yī)師1名、內(nèi)分泌科主任醫(yī)師及主治醫(yī)師各1名、糖尿病?？谱o士2名，采用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)，對納入的證據(jù)進行級別劃分。根據(jù)研究設(shè)計類型的不同，將證據(jù)等級劃分為level 1～5，研究設(shè)計越嚴謹，證據(jù)等級越高(level 1為最高級別，level 5為最低級別)，并根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、有效性、臨床意義確定證據(jù)的推薦級別，即A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)[13]。

2 結(jié)果

2.1納入文獻的一般資料 本研究共納入16篇文獻，其中臨床實踐指南6篇[14-19]，系統(tǒng)評價6篇[20-25]，專家共識3篇[26-28]、臨床決策1篇[29]。

2.2納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評價 本研究共納入6篇指南[14-19]，由4名指南評價員獨立評價，各領(lǐng)域標準化百分比分別為：范圍和目的91.67%～94.44%，參與人員72.22%～100%，制定嚴謹性61.46%～98.96%，表達清晰性93.06%～100%，指南適用性78.13%～94.79%，編輯獨立性47.92%～100%。其中中國營養(yǎng)學會糖尿病營養(yǎng)工作組[19]發(fā)表的指南在編輯獨立性領(lǐng)域標準化百分比低于60%，為B級推薦，其余5篇指南均為A級推薦。

2.2.2系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價 本研究共納入6篇系統(tǒng)評價[20-25]，除第3條“是否實施廣泛全面的文獻檢索”有3篇文獻[21，23，25]為“否”外，第10條“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”1篇文獻[23]為“否”外，其余均為“是”。研究設(shè)計均較合理，整體質(zhì)量較高，準予納入。

2.2.3專家共識的質(zhì)量評價 本研究共納入3篇專家共識[26-28]，其中1篇[27]來源于UpToDate數(shù)據(jù)庫中臨床決策[29]對應(yīng)的原始文獻，另外2篇[26,28]分別來源于BMJ Best Practice和醫(yī)脈通，該3篇專家共識的所有條目評價結(jié)果均為“是”。

2.2.4隨機對照試驗的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共追溯3篇隨機對照試驗[30-32]，均來源于臨床決策[29]對應(yīng)的原始文獻。其中，Yip等[30]、Nuttall等[31]的研究所有條目的評價結(jié)果均為“是”。Esposito等[32]研究除條目4“是否對研究對象實施了盲法”和條目5“是否對干預(yù)者實施了盲法”的評價結(jié)果為“否”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.3最佳證據(jù)總結(jié)及分析 通過對2型糖尿病患者飲食管理的相關(guān)證據(jù)進行匯總，分別從飲食管理的目標、評估、體質(zhì)量管理、營養(yǎng)素、飲食結(jié)構(gòu)、進食時間及順序、運動管理、健康教育8個方面進行證據(jù)綜合，形成33條最佳證據(jù)，見表1。

表1 2型糖尿病患者飲食管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1飲食管理目標 第1條證據(jù)指出2型糖尿病患者飲食管理的“ABC”控制指標。糖化血紅蛋白是診斷糖尿病的金標準，也是血糖控制的良好監(jiān)測指標，而大多數(shù)糖尿病患者都患有高血壓，且許多患者的膽固醇水平也有異常，發(fā)生心肌梗死、腦卒中的風險是非糖尿病患者的2～3倍[16]，所以飲食管理的目標是改善糖化血紅蛋白、血壓和膽固醇水平。通過平衡患者的食物攝入與運動量，盡可能將血糖水平維持在接近正常，達到最佳的血壓和血脂水平，預(yù)防并發(fā)癥，各指標的相對重要性因每例患者的特點而異。

3.2飲食評估 第2條證據(jù)指出在對2型糖尿病患者進行飲食管理前首先要進行體質(zhì)量和能量評估，計算BMI值，明確當前體質(zhì)量與健康體質(zhì)量之間的關(guān)系，然后根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量和日?；顒恿縼砉浪憔S持健康體質(zhì)量所需要的基線能量攝入，如大多數(shù)女性、久坐少動的男性以及年齡超過55歲的成人，每日所需能量約為9.30 kJ/kg[29]，如果患者的體質(zhì)量數(shù)年來都接近健康體質(zhì)量，代表其當前的能量攝入基本適宜。

3.3體質(zhì)量管理 第3～8條證據(jù)描述了從飲食方面如何對2型糖尿病患者進行體質(zhì)量管理。對于超重和肥胖的患者，飲食管理的重點是要控制能量攝入并選擇健康食物，根據(jù)患者的自身特點選擇減輕體質(zhì)量方式，以改善2型糖尿病的兩種代謝異常，即胰島素抵抗和胰島素分泌受損，從而改善糖尿病控制的“ABC”指標。需要注意的是不一定非要達到理想體質(zhì)量才能改善患者的健康狀況，特別是當患者規(guī)律鍛煉時。對于超重個體，維持體質(zhì)量減輕狀態(tài)就可以持續(xù)改善血糖、血脂異常和高血壓[33-34]。

續(xù)表1 2型糖尿病患者飲食管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3.4營養(yǎng)素推薦 第9～19條證據(jù)主要描述了2型糖尿病患者如何攝入三大營養(yǎng)素。加拿大糖尿病預(yù)防和管理臨床實踐指南認為宏觀營養(yǎng)素的分布在推薦范圍內(nèi)是靈活的，取決于患者的治療目標和飲食偏好[14]。碳水化合物攝入量是所有2型糖尿病患者都必須考慮的營養(yǎng)問題，保持每日碳水化合物攝入量的一致性，可有效避免血糖不穩(wěn)定和低血糖，尤其是對使用降糖藥物或胰島素治療的患者，在控制碳水化合物攝入量的基礎(chǔ)上，鼓勵選擇低血糖指數(shù)的碳水化合物來源。蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)根據(jù)患者的個體情況而定，不應(yīng)低于0.8 g/(kg·d)，尤其對已經(jīng)限制了飽和脂肪酸和碳水化合物的患者，一定要保持適當?shù)牡鞍踪|(zhì)攝入量，同時選擇優(yōu)質(zhì)蛋白。另外，有研究指出，通過飲食管理合理降低高脂食物攝入，增加蔬菜、水果、谷物攝入，可改善糖化血紅蛋白水平，預(yù)防糖尿病相關(guān)并發(fā)癥[35]。

3.5飲食結(jié)構(gòu) 第20～24條證據(jù)描述了2型糖尿病患者可以選擇的不同飲食模式，包括地中海飲食、低碳水化合物飲食、低血糖生成指數(shù)飲食、素食飲食、生酮飲食，沒有哪種飲食結(jié)構(gòu)適合所有的2型糖尿病患者，具體要根據(jù)患者的治療目標、飲食習慣來選擇，以提高患者飲食管理的依從性。

3.6進食時間及順序 第25～27條證據(jù)描述了2型糖尿病患者的進食時間及順序，保持規(guī)律的進餐時間以及間隔，有利于保持血糖水平的穩(wěn)定性。進餐時調(diào)整進餐順序?qū)Σ秃笱撬揭灿杏绊?，孫淵[36]以糖尿病患者的日常飲食作為試驗餐，采取10 min作為間隔時間，調(diào)整進餐順序，同時鼓勵受試者在進餐時細嚼慢咽，結(jié)果顯示，碳水化合物在混合食物中越早進食，血糖及糖化血紅蛋白水平越高。

3.7飲食的運動管理 第28條證據(jù)描述了2型糖尿病患者運動管理的相關(guān)證據(jù)，除飲食療法外，運動管理在患者的綜合管理中也占有重要地位，有氧運動是控制和改善2型糖尿病患者血糖水平的最佳運動治療方式[37]。陳影等[38]也認為有氧運動是改善2型糖尿病患者低密度脂蛋白水平的最佳運動方式。

3.8健康教育 第29～33條證據(jù)從健康教育層面描述，疾病相關(guān)健康教育在臨床護理工作中具有十分重要的作用，同時健康教育也是糖尿病治療的“五駕馬車”之一，是公認的糖尿病治療成敗的關(guān)鍵舉措[39]。本文從健康教育的頻次、形式、內(nèi)容等方面總結(jié)了2型糖尿病飲食管理的相關(guān)證據(jù)，有效地實施健康教育，可提高患者知信行水平，防止或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于2型糖尿病患者飲食管理的最佳證據(jù)，為護士更好地進行飲食管理提供了循證依據(jù)，在工作中應(yīng)用證據(jù)要結(jié)合臨床經(jīng)驗及患者的個人飲食習慣等進行有針對性的選擇。另外，本研究納入的外文文獻較多，飲食習慣和結(jié)構(gòu)存在地域和文化差異，建議國內(nèi)臨床實踐者在制訂飲食方案時，全面評估患者的飲食情況，合理選擇適宜證據(jù)。