汪張毅，李雪純，王月，王朝，肖露微，龐曉麗

我國人口老齡化進(jìn)程不斷加快，老年人慢性病患病率居高不下，整體帶病生存時(shí)間長(zhǎng)，且往往多病并存，其中80%的老年人患有不同程度的慢性疾病[1]。加上“四二一”家庭結(jié)構(gòu)模式和居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的“9073”養(yǎng)老模式的興起，使得家庭養(yǎng)老功能逐漸弱化，而社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展緩慢、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)水平低下以及老年人對(duì)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)需求不斷升級(jí)，導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的護(hù)理服務(wù)需求得不到有效滿足，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老問題日益突出[2]。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的全面推進(jìn)，護(hù)理管理已由技術(shù)導(dǎo)向型向“以病人為中心”的顧客需求導(dǎo)向型轉(zhuǎn)變，護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平已成為患者選擇就醫(yī)最直接的指標(biāo)之一，提高患者滿意度是護(hù)理工作的核心目標(biāo)[3]。Kano模型是一種簡(jiǎn)單、易行的識(shí)別服務(wù)屬性的技術(shù)，能準(zhǔn)確識(shí)別顧客對(duì)服務(wù)需求的質(zhì)量屬性[4]，逐步被運(yùn)用于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)以提高患者滿意度及改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[5-6]。因此，本研究基于Kano模型對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理服務(wù)需求屬性進(jìn)行界定、排序、歸類及優(yōu)化分析，以準(zhǔn)確了解其不同層次的護(hù)理服務(wù)需求，找出提高護(hù)理服務(wù)滿意度的切入點(diǎn)，從而提高養(yǎng)老護(hù)理質(zhì)量及滿意度。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2020年11月至2021年3月，采用便利抽樣法選取天津市7所民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②居住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)≥3個(gè)月；③能有效溝通交流；④知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間離開養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；②存在嚴(yán)重器質(zhì)性或精神損害性疾病，不能配合調(diào)查。根據(jù)Hulland等[7]對(duì)Kano模型理論問卷數(shù)量的確定原則，本研究問卷共34個(gè)條目，考慮20%的無效問卷，則樣本量至少為425。本研究共有效調(diào)查老年人687人，其中男421人，女266人；年齡60～97(77.17±13.71)歲；有宗教信仰71人；個(gè)人月平均收入<3 000元81人，3 000～元165人，5 000～元263人，7 000～元121人，≥9 000元57人；小學(xué)以下文化程度47人，初中107人，高中/中專191人，大專201人，本科92人，碩士以上49人；已婚512人，未婚29人，離異78人，喪偶68人；退休前職業(yè)為國家機(jī)關(guān)干部或公職人員183人，企業(yè)工人197人，農(nóng)民43人，軍人27人，事業(yè)單位工作者169人，自由職業(yè)者59人，無業(yè)9人；經(jīng)濟(jì)來源1種128人，2～3種464人，>3種95人；醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保562人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保111人，全自費(fèi)3人，全公費(fèi)11人；居住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)<1年269人，1～年286人，3～年95人，≥5年37人；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每月收費(fèi)<3 000元56人，3 000～元111人，5 000～元304人，7 000～元167人，≥9 000元49人；無子女22人，1個(gè)子女81人，2個(gè)子女233人，3個(gè)子女287人，≥4個(gè)子女64人；子女和親戚看望頻率為基本/從來沒有21人，1次/月316人，2～3次/月308人，≥4次/月42人；目前患有疾病1～2種271人，3～4種349人，≥5種67人。

1.2方法

1.2.1Kano模型介紹 該模型將服務(wù)質(zhì)量屬性分為6類：期望屬性(O)，必備屬性(M)，魅力屬性(A)，無差異屬性(I)，逆向?qū)傩?R)，有問題的回答(Q)。針對(duì)每個(gè)需求條目進(jìn)行正反向問題配對(duì)，如“如果養(yǎng)老機(jī)構(gòu)給您提供某項(xiàng)護(hù)理服務(wù)，您覺得？”“如果養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不給您提供某項(xiàng)護(hù)理服務(wù)，您覺得？”正反向回答選擇均為“喜歡”“理應(yīng)如此”“無所謂”“能忍受”“不喜歡”，每個(gè)被調(diào)查者則能有5×5種可能的回答組合，見表1。重要度-滿意度矩陣(IPA)分析法中，重要度(Worse指數(shù)/DSI)=(M+O)/(A+M+O+I)，越接近1說明該護(hù)理服務(wù)對(duì)老年人重要度影響越大；滿意度(Better指數(shù)/SI)=(A+O)/(A+M+O+I)，越接近1表示該護(hù)理服務(wù)對(duì)老年人滿意度影響越大。根據(jù)重要度和滿意度計(jì)算結(jié)果，以重要度(DSI)為縱軸，滿意度(SI)為橫軸構(gòu)建象限矩陣，橫縱坐標(biāo)的交匯值為“0”，坐標(biāo)向左向下的終點(diǎn)值為“0”，向右向上的終點(diǎn)值為“1”，分為4個(gè)區(qū)域：第一象限區(qū)，優(yōu)勢(shì)區(qū)Ⅰ，又稱競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)區(qū)；第二象限區(qū)，待改進(jìn)區(qū)Ⅱ；第三象限區(qū)，觀察區(qū)Ⅲ，又稱次要改進(jìn)區(qū)；第四象限區(qū)，保留區(qū)Ⅳ，又稱錦上添花區(qū)。

表1 Kano模型質(zhì)量屬性分類表

1.2.2調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、宗教信仰、個(gè)人月平均收入、文化程度、婚姻狀況、退休前職業(yè)、經(jīng)濟(jì)來源、醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式、居住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)長(zhǎng)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)、子女?dāng)?shù)量、子女和親戚看望頻率、目前患有疾病種數(shù)14個(gè)條目。②基于Kano模型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查問卷，參考孫靖[8]編制的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查問卷，包含生理健康與醫(yī)療需要(12個(gè)條目)、安全需要(7個(gè)條目)、尊重需要(6個(gè)條目)、愛與歸屬需要(6個(gè)條目)、自我實(shí)現(xiàn)需要(3個(gè)條目)5個(gè)維度共34個(gè)條目。其Cronbach′s α系數(shù)為0.825，重測(cè)信度為0.928。本研究對(duì)問卷的34個(gè)條目進(jìn)行正反向提問，對(duì)30名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，得到正向調(diào)查表Cronbach′s α系數(shù)為0.937，反向調(diào)查表Cronbach′s α系數(shù)為0.912。

1.2.3調(diào)查方法 在取得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理人員同意后，向老年人說明調(diào)查目的、意義及隱私性，取得同意后以無記名方式發(fā)放調(diào)查問卷，填寫困難的老年人由調(diào)查人員按照其本意代填。共發(fā)放問卷716份，回收有效問卷687份，有效回收率為95.9%。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理服務(wù)需求條目的Kano屬性 見表2。

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理服務(wù)需求Kano屬性(n=687)

2.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理服務(wù)需求矩陣 IPA分析結(jié)果顯示：①位于優(yōu)勢(shì)區(qū)Ⅰ的有生理健康與醫(yī)療需要維度3個(gè)條目，安全需要維度4個(gè)條目，尊重需要維度3個(gè)條目，愛與歸屬需要維度1個(gè)條目，11個(gè)所屬條目中7個(gè)(63.6%)為期望屬性(O)；②位于待改進(jìn)區(qū)Ⅱ的有生理健康與醫(yī)療需要維度6個(gè)條目，安全需要維度1個(gè)條目，尊重需要維度2個(gè)條目，9個(gè)所屬條目中7個(gè)(77.8%)為必備屬性(M)；③位于次要改進(jìn)區(qū)Ⅲ的有生理健康與醫(yī)療需要維度1個(gè)條目，安全需要維度2個(gè)條目，3個(gè)所屬條目均為無差異性屬性(I)；④位于保留區(qū)Ⅳ的有生理健康與醫(yī)療需要維度2個(gè)條目，尊重需要維度1個(gè)條目，愛與歸屬需要維度5個(gè)條目，自我實(shí)現(xiàn)需要維度3個(gè)條目，11個(gè)所屬條目中10個(gè)(90.9%)為魅力屬性(A)，見圖1。

圖1 基于IPA分析法養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理服務(wù)需求矩陣圖

3 討論

3.1維持和完善必備、期望屬性護(hù)理服務(wù)需求 本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人必備屬性需求(M)共11個(gè)(32.4%)，其中生理健康與醫(yī)療需要維度5個(gè)，安全需要維度4個(gè)，尊重需要維度2個(gè)，各條目重要度均大于滿意度，主要位于優(yōu)勢(shì)區(qū)Ⅰ與待改進(jìn)區(qū)Ⅱ。期望屬性需求(O)共10個(gè)(29.4%)，其中生理健康與醫(yī)療需要維度4個(gè)，尊重需要維度3個(gè)，愛與歸屬需要維度2個(gè)，安全需要維度1個(gè)；7個(gè)條目重要度及滿意度大于0.5，且主要位于優(yōu)勢(shì)區(qū)Ⅰ與待改進(jìn)區(qū)Ⅱ。表明必備、期望屬性護(hù)理服務(wù)需求主要集中在馬斯洛需求層次的前3層次，尤其生理健康與醫(yī)療、安全及尊重需要已成為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人首要關(guān)心的問題，這與多項(xiàng)研究結(jié)果[9-10]類似。必備屬性需求作為對(duì)老年人重要度影響大但滿意度影響小的需求，是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人最基本的屬性需求，理應(yīng)首先得到滿足；期望屬性需求作為對(duì)老年人重要度及滿意度影響大的需求，是提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理服務(wù)滿意度的關(guān)鍵性因素。提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)該重視老年人生理健康與醫(yī)療需要、安全需要及尊重需要的滿足，維持和完善其必備、期望屬性護(hù)理服務(wù)需求，提供護(hù)理服務(wù)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先保證對(duì)老年人此類護(hù)理服務(wù)需求的滿足，如飲食合理搭配，兼顧飯菜的口味與營養(yǎng)；定期對(duì)老年人進(jìn)行健康體檢，開展相關(guān)知識(shí)講座進(jìn)行用藥指導(dǎo)等；加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)環(huán)境設(shè)施和配套設(shè)施建設(shè)；尊重老年人的隱私權(quán)、自主決策權(quán)等(如尊重宗教信仰等)。

3.2發(fā)展和創(chuàng)新魅力屬性護(hù)理服務(wù)需求 本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人魅力屬性需求(A)共10個(gè)(29.4%)，其中愛與歸屬需要維度4個(gè)，自我實(shí)現(xiàn)需要維度3個(gè)，生理健康與醫(yī)療需要維度2個(gè)，尊重需要維度1個(gè)，各條目的滿意度均大于重要度，滿意度均大于0.6，且均位于保留區(qū)Ⅳ。表明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人魅力屬性護(hù)理服務(wù)需求主要集中在愛與歸屬、自我實(shí)現(xiàn)需要，這與孫靖[8]的研究結(jié)果類似。魅力屬性護(hù)理服務(wù)需求作為對(duì)老年人重要度影響小但滿意度影響大的需求，是讓老年人感到驚喜的屬性需求，若能充分滿足則會(huì)使其滿意度大幅度提升，是一個(gè)“有更佳、無也罷”的屬性需求，其對(duì)應(yīng)的護(hù)理服務(wù)也是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升的優(yōu)勢(shì)屬性需求。提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)該注重老年人愛與歸屬需要、自我實(shí)現(xiàn)需要的滿足，發(fā)展和創(chuàng)新其魅力屬性護(hù)理服務(wù)，如豐富老年人的文娛生活，定期組織老年人開展各種形式的活動(dòng)與交流，如唱紅歌、書法比賽等；還可以與高校、非營利性的組織機(jī)構(gòu)志愿服務(wù)團(tuán)隊(duì)合作，定期看望老年人，表演節(jié)目、陪同聊天等，降低老年人孤獨(dú)、無助等負(fù)性情緒。

3.3客觀分析和優(yōu)化改造無差異屬性護(hù)理服務(wù)需求 本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人無差異性屬性需求(I)共3個(gè)(8.8%)，其中安全需要維度2個(gè)，生理健康與醫(yī)療需要維度1個(gè)，3個(gè)條目的重要度及滿意度均小于0.5，均位于次要改進(jìn)區(qū)Ⅲ。本研究中無差異性屬性護(hù)理服務(wù)需求主要為指導(dǎo)促進(jìn)排便、預(yù)防便秘等，自我急救知識(shí)宣傳和培訓(xùn)，老年安全知識(shí)講座。無差異性屬性護(hù)理服務(wù)需求作為對(duì)老年人重要度及滿意度影響小的需求，是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中無關(guān)緊要的屬性需求?？筛鶕?jù)實(shí)際情況進(jìn)行客觀分析和優(yōu)化改造，使其較好地與老年人的必備、期望及魅力屬性需求相匹配，最大程度地滿足老年人護(hù)理服務(wù)需求，如加強(qiáng)與老年人溝通，對(duì)少數(shù)現(xiàn)存的無差異屬性護(hù)理服務(wù)(如急救知識(shí)、安全知識(shí)是否需要等)的重要性和必要性對(duì)其進(jìn)行思想上的正向引導(dǎo)，并積極聽取老年人的意見和建議，進(jìn)行針對(duì)性優(yōu)化改造。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的必備、期望屬性護(hù)理服務(wù)需求主要集中在生理健康與醫(yī)療、安全及尊重需要，魅力屬性需求主要集中在愛與歸屬、自我實(shí)現(xiàn)需要，提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)該重視老年人各層次需要的滿足，在提供相關(guān)護(hù)理服務(wù)時(shí)，應(yīng)維持和完善必備、期望屬性需求，發(fā)展和創(chuàng)新魅力屬性需求，客觀分析和優(yōu)化改造無差異屬性需求，從而提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和滿意度。本研究只選取天津市7所民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人作為研究對(duì)象，結(jié)果可能具有偏差，建議今后納入更多地域、更多層次、更多類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；且Kano模型只是一種定性分析工具，沒有建立可量化的機(jī)制，建議今后與定量工具結(jié)合運(yùn)用，使結(jié)果更有科學(xué)性和說服力。