吳勝梅，望家琴，席祖洋，苗青，田玉鳳

護(hù)生是護(hù)理梯隊(duì)的后生力量，醫(yī)院實(shí)習(xí)是護(hù)生的必經(jīng)過程。研究顯示，護(hù)生評(píng)判性思維能力不足[1]。因此，培養(yǎng)護(hù)生的評(píng)判性思維能力亟需引起護(hù)理教育者的重視。目前，國內(nèi)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)方法主要包括思維導(dǎo)圖、微課、PBL、情景模擬等[2-4]，護(hù)生評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)及運(yùn)用未得到充分重視與展現(xiàn)，自我體驗(yàn)和多元評(píng)價(jià)研究甚少[5]。OTD教學(xué)法是以臨床觀察(Observation)、理論學(xué)習(xí)(Teaching)、病例討論(Discussion)為中心的循序漸進(jìn)式教學(xué)方法。改良OTD教學(xué)法是護(hù)生先接觸患者，以了解?？萍膊。S后帶著問題進(jìn)入課堂學(xué)習(xí)，再加自學(xué)指導(dǎo)環(huán)節(jié)，以拓展學(xué)生的學(xué)習(xí)視野，對(duì)理論知識(shí)盤點(diǎn)歸納并融會(huì)貫通，系統(tǒng)化掌握理論知識(shí)，通過臨床病例討論方式學(xué)會(huì)用理論知識(shí)解決臨床實(shí)際問題[6]。微格教學(xué)法是將非常復(fù)雜的操作教程分成多個(gè)可觀察、能控制、易操作的單項(xiàng)教學(xué)技能，利用錄音設(shè)備、錄像、電教技術(shù)進(jìn)行錄音和錄像，以反饋各項(xiàng)教學(xué)技能的教學(xué)方法[7]。我們?cè)谏窠?jīng)外科帶教中采用改良OTD聯(lián)合微格教學(xué)法，旨在培養(yǎng)和提高護(hù)生在實(shí)踐中運(yùn)用評(píng)判性思維的能力。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2019年12月在我院神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的200名護(hù)理本科生為對(duì)象，均為全日制四年制護(hù)理本科生，在我科實(shí)習(xí)時(shí)間為4周。每批次15～18人，分為3個(gè)小組，每組5～6人。2018年7～12月實(shí)習(xí)的100名護(hù)理本科生為對(duì)照組，2019年7～12月實(shí)習(xí)的100名護(hù)理本科生為研究組。對(duì)照組男22名，女78名；年齡21～24(21.10±0.98)歲。研究組男26名，女74名；年齡20～24(20.97±0.52)歲。兩組護(hù)生性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.439，t=1.172;P=0.508,0.243)。

1.2教學(xué)方法

1.2.1教學(xué)內(nèi)容 理論學(xué)習(xí)內(nèi)容包括垂體瘤、顱腦損傷、腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血4種疾病，每種疾病學(xué)習(xí)定義、病理、分類、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理六大方面，以護(hù)理為重點(diǎn)。護(hù)理操作技能4項(xiàng)，即口腔護(hù)理、測(cè)量生命體征、吸痰護(hù)理、鼻飼護(hù)理。每項(xiàng)技能操作學(xué)習(xí)操作目的、操作步驟和注意事項(xiàng)。

1.2.2教學(xué)師資 建立臨床教師遴選標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建臨床教師團(tuán)隊(duì)，搭建教學(xué)資源共享平臺(tái)。基本條件：護(hù)齡≥5年；中級(jí)以上職稱；各項(xiàng)護(hù)理操作技能嫻熟；專科業(yè)務(wù)能力強(qiáng)；有較強(qiáng)的教學(xué)管理、組織、協(xié)調(diào)能力；擔(dān)任臨床護(hù)理帶教≥2年?？谱o(hù)士長通過組織演講、教學(xué)查房、護(hù)理技能競賽等形式量化考核篩選帶教教師，組織培訓(xùn)教學(xué)方法，遴選20名教師，構(gòu)建臨床帶教團(tuán)隊(duì)。

1.2.3教學(xué)方法

兩組教學(xué)內(nèi)容及帶教老師相同。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)法。入科后由總帶教老師介紹制度及環(huán)境，每周安排1項(xiàng)理論和1項(xiàng)操作學(xué)習(xí)，每周一進(jìn)行集體理論授課和標(biāo)準(zhǔn)操作示范與操作練習(xí)，其他實(shí)習(xí)時(shí)間為“一對(duì)一”帶教。研究組采用改良OTD聯(lián)合微格教學(xué)法，具體如下。

1.2.3.1教學(xué)前準(zhǔn)備 教師團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備教學(xué)資料，如收集經(jīng)典病例用于護(hù)理查房討論，制作并拍攝反面操作視頻和標(biāo)準(zhǔn)操作視頻用于護(hù)理技能教學(xué)，制定護(hù)生PPT匯報(bào)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，搭建教學(xué)資源共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。

1.2.3.2理論學(xué)習(xí) 采用改良OTD教學(xué)法。①臨床觀察：第1天，收集病例資料，護(hù)生用自己所學(xué)知識(shí)去完成神經(jīng)外科疾病患者的護(hù)理評(píng)估。如觀察顱腦損傷患者臨床表現(xiàn)(腦外傷、意識(shí)喪失、瞳孔不等大、頭痛、惡心、嘔吐、尿失禁等常見癥狀)。②護(hù)理查房：第2天，組織師生一體化護(hù)理查房(60 min)，通過臨床真實(shí)情景引導(dǎo)護(hù)生積極思考并提出患者所存在的護(hù)理問題(昏迷患者現(xiàn)存護(hù)理問題如呼吸道清理無效、營養(yǎng)失調(diào)、有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)等)。③自學(xué)指導(dǎo)：第3天，護(hù)生針對(duì)護(hù)理查房中某一個(gè)護(hù)理問題進(jìn)行全面、系統(tǒng)、深入的學(xué)習(xí)和專題探究，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)尋找解決護(hù)理問題的有關(guān)措施，最終將學(xué)習(xí)內(nèi)容制成PPT。內(nèi)容包括疾病基礎(chǔ)知識(shí)(疾病定義與分型、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療原則與方法、護(hù)理診斷、護(hù)理措施)、反思與文獻(xiàn)查詢(分析與總結(jié)、提出問題與建議、參考文獻(xiàn))2個(gè)部分。④病例討論：第5天，護(hù)生先PPT匯報(bào)，教師團(tuán)隊(duì)根據(jù)護(hù)生匯報(bào)情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、指正、提問、評(píng)價(jià)，給予理論考核評(píng)分。指導(dǎo)護(hù)生針對(duì)討論環(huán)節(jié)中所存在的問題進(jìn)行進(jìn)一步學(xué)習(xí)與探討。

1.2.3.3操作技能學(xué)習(xí) 采用微格教學(xué)法。①自學(xué)操作：第1天，護(hù)生自學(xué)護(hù)理基礎(chǔ)，自由組合進(jìn)行護(hù)理操作演練，利用手機(jī)相互錄制操作視頻，并上傳至實(shí)習(xí)護(hù)生組建的QQ群。②觀看反面視頻：第2天，組織護(hù)生觀看反面視頻教材與自錄視頻，找出視頻中存在的問題。③對(duì)標(biāo)校正：第3天，組織護(hù)生再觀看標(biāo)準(zhǔn)操作視頻，指導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行自我糾錯(cuò)、原因分析并改進(jìn)。④訓(xùn)練考核：護(hù)生針對(duì)操作中存在問題進(jìn)行強(qiáng)化操作訓(xùn)練，每周結(jié)束進(jìn)行護(hù)理操作考核。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①理論與操作技能考核成績：每周帶教老師對(duì)護(hù)生進(jìn)行理論知識(shí)考核，取4次考核平均分為理論出科成績。護(hù)理操作考核根據(jù)《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作考試，4項(xiàng)操作，每項(xiàng)操作滿分為100分。②評(píng)判性思維能力：采用彭美慈等[8]修訂的批判性思維能力測(cè)量表評(píng)價(jià)。該量表包括開放思想、尋找真相、系統(tǒng)化能力、分析能力、求知欲、評(píng)判性思維的自信心、認(rèn)知成熟度7個(gè)維度共70個(gè)條目。采用6分制評(píng)分，總分70～420分?？偡帧?10分表示傾于負(fù)性，211～279分為中性，≥280分為正性，≥350分則評(píng)判性思維能力強(qiáng)。護(hù)生入科和出科時(shí)，研究者通過問卷星發(fā)送鏈接到護(hù)生QQ群，注明問卷填寫注意事項(xiàng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組護(hù)生理論與操作技能考核成績比較 見表1。

表1 兩組護(hù)生理論與操作技能考核成績比較 分，

2.2實(shí)習(xí)前后兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)前后評(píng)判性思維能力比較 分，

3 討論

3.1改良OTD聯(lián)合微格教學(xué)法能提升護(hù)生理論知識(shí)與實(shí)踐操作技能 本研究結(jié)果顯示，研究組護(hù)生理論知識(shí)水平和護(hù)理操作技能得分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)。傳統(tǒng)教學(xué)法多采用灌輸式、填鴨式等機(jī)械式記憶學(xué)習(xí)法，忽略護(hù)生自主學(xué)習(xí)與主動(dòng)思考能力的培養(yǎng)[9]。改良OTD教學(xué)法引導(dǎo)護(hù)生評(píng)估神經(jīng)外科疾病患者病情，是對(duì)自身已掌握理論知識(shí)的運(yùn)用與鞏固，同時(shí)可激發(fā)護(hù)生對(duì)知識(shí)疑點(diǎn)和新知識(shí)的學(xué)習(xí)欲望和探索，通過溫習(xí)教材、教師提供查詢資料途徑尋找答案，在制作PPT的過程中將零散的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)、融會(huì)貫通，達(dá)到梳理和構(gòu)建理論知識(shí)框架體系的目的。護(hù)生匯報(bào)PPT時(shí)又將理論知識(shí)再次鞏固，使其能系統(tǒng)牢固地掌握理論知識(shí)，有效提高理論知識(shí)水平。微格教學(xué)法是將較為復(fù)雜的護(hù)理操作分解成多個(gè)簡單、單項(xiàng)操作，護(hù)生可利用視頻反復(fù)觀看的優(yōu)勢(shì)，觀看反面操作視頻及自己的操作視頻，可發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，避免再犯，然后對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)視頻操作進(jìn)行自我練習(xí)與自我糾錯(cuò)，使護(hù)理操作更加規(guī)范和嫻熟，有效提高了護(hù)理操作技能。

3.2改良OTD聯(lián)合微格教學(xué)法能培養(yǎng)和提高護(hù)生的評(píng)判性思維能力 本研究結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)前兩組護(hù)生的評(píng)判性思維能力均顯現(xiàn)為中性。這表明護(hù)生評(píng)判性思維能力亟待提高。實(shí)習(xí)結(jié)束后研究組護(hù)生評(píng)判性思維能力呈現(xiàn)為正性，且顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，提示改良OTD聯(lián)合微格教學(xué)法能有效提高護(hù)生的評(píng)判性思維能力。教育素養(yǎng)的核心之一是培養(yǎng)學(xué)生的評(píng)判性思維能力[10]，評(píng)判性思維是引領(lǐng)護(hù)理人員辨別、判斷、科學(xué)解決問題的思維根基[11]，培養(yǎng)護(hù)生評(píng)判性思維能力對(duì)未來護(hù)理發(fā)展前景具有決定性作用。本研究將評(píng)判性思維貫穿于改良OTD聯(lián)合微格教學(xué)法中的每一個(gè)環(huán)節(jié)。①臨床觀察:護(hù)生在理論知識(shí)指導(dǎo)下，結(jié)合患者的表情、主訴、既往情況、精神狀態(tài)、生活行為方式等信息，綜合分析評(píng)估患者的基本病情，提升護(hù)生觀察力、知識(shí)掌握與轉(zhuǎn)化運(yùn)用能力，評(píng)估能力和分析問題的能力。②教學(xué)查房:教師鼓勵(lì)護(hù)生分享實(shí)踐中所發(fā)現(xiàn)的問題并逐步引導(dǎo)護(hù)生更深層次反思理論，將理論更好地融合并應(yīng)用于實(shí)踐。在反思實(shí)踐過程中，啟發(fā)護(hù)生進(jìn)行深度的自我剖析，以更加深刻地認(rèn)識(shí)臨床問題。通過建立共同分享的學(xué)習(xí)模式，拓寬知識(shí)層面、開闊思維方式，更高效地提升護(hù)生評(píng)判性思維能力。③自學(xué)指導(dǎo):在信息超載時(shí)代背景下，為避免護(hù)生在收集資料的過程出現(xiàn)盲從現(xiàn)象，關(guān)鍵在于培養(yǎng)其評(píng)判性閱讀與思維能力[12]。查閱資料時(shí)護(hù)生需具備一定的辨別真?zhèn)?、分析判斷、合理取舍和?dú)立思考的能力，以從海量知識(shí)中篩選出最可靠的信息。④病例討論環(huán)節(jié)：PPT匯報(bào)是將學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)交給護(hù)生，護(hù)生對(duì)獲取的所有資料進(jìn)行分析、判斷、歸納、綜合、總結(jié)和邏輯關(guān)系的梳理。通過組織師生、護(hù)生開展合作、共同討論病例專題研究和探討式的教學(xué)活動(dòng)，使護(hù)生學(xué)會(huì)從不同角度、多個(gè)維度思考問題，不僅有利于發(fā)散思維，而且能更加全面、透徹地了解專題內(nèi)容。教師啟發(fā)式提問，使每位護(hù)生都有機(jī)會(huì)反思學(xué)習(xí)成果和表明自己的觀點(diǎn)，針對(duì)提問環(huán)節(jié)中他人所提出的觀點(diǎn)持以懷疑或不確定的態(tài)度，思維之間碰撞所引發(fā)的新問題，教師鼓勵(lì)護(hù)生進(jìn)一步思考與探索[13]。護(hù)生自學(xué)與教師輔導(dǎo)相銜接的學(xué)習(xí)模式，不只是增長了護(hù)生評(píng)判性思維的自信心，使其更信賴于自我的實(shí)際判斷，也激發(fā)了護(hù)生評(píng)判性意識(shí)、鼓舞了勇于探索真理的精神。改良微格教學(xué)法通過護(hù)生與教師共同觀看并評(píng)價(jià)自錄操作視頻和反面操作視頻，鼓勵(lì)護(hù)生進(jìn)行質(zhì)疑、主動(dòng)判斷、學(xué)習(xí)并反思護(hù)理實(shí)踐、修正或者重建概念。采取自我、他人、教師多元評(píng)價(jià)的方式，不但可以開放思想，并且護(hù)生能更加關(guān)注自身是否存在認(rèn)知上的偏見或誤區(qū)，從而運(yùn)用循證方法尋找有理有據(jù)的信息來證實(shí)自己與他人觀念的真?zhèn)蝃14]，使求知欲、尋找真相能力明顯提升，提升評(píng)判性思維能力。

綜上所述，改良OTD聯(lián)合微格教學(xué)法能很好地將理論與實(shí)踐串聯(lián)起來，可提高護(hù)生的理論知識(shí)、操作技能及評(píng)判性思維能力。本研究樣本僅限于神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的護(hù)理本科生，后期將進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍。