孔含含，劉燕群，操靜，王雨辰

結(jié)核病是人類(lèi)免疫缺陷病毒 (Human Immunodeficiency Virus, HIV) 感染后患者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染和首要的死亡原因[1]。根據(jù)2020年WHO全球結(jié)核病報(bào)告和聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署全球艾滋病防治進(jìn)展報(bào)告估算，2019年全球新發(fā)結(jié)核病患者約1 000萬(wàn)例，全球新發(fā)艾滋病病毒感染者約170萬(wàn)例，其中HIV/結(jié)核雙重感染者約81.7萬(wàn)例，占新發(fā)結(jié)核病的8.2%，占新發(fā)HIV感染者的48.1%[2-3]。2019年，結(jié)核病導(dǎo)致140萬(wàn)人死亡，其中包括21萬(wàn)HIV陽(yáng)性患者。HIV/結(jié)核雙重感染疾病負(fù)擔(dān)沉重，已成為全球重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指因營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)患者臨床結(jié)局(如并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、住院時(shí)間等)發(fā)生不利影響的風(fēng)險(xiǎn)[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，67.7%的艾滋病合并肺部并發(fā)癥(肺結(jié)核、肺炎、肺部腫瘤)患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前關(guān)于HIV/結(jié)核雙重感染患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查報(bào)道較少，筆者回顧性分析HIV/結(jié)核雙重感染患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及影響因素，旨在為臨床制訂針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 回顧性分析深圳市第三人民醫(yī)院2018年6月至2020年9月住院的321例HIV/結(jié)核雙重感染患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合艾滋病及結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能站立者；②合并惡性腫瘤者；③合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎或消化道疾病者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，包括人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。人口學(xué)資料包括性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、BMI、婚姻狀況、付費(fèi)方式、是否抽煙；疾病相關(guān)資料包括結(jié)核病類(lèi)型、是否耐藥及是否進(jìn)行規(guī)范的高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(Highly Active Antiretroviral Therapy，HAART)、血清蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值以及痰液結(jié)核菌涂片/培養(yǎng)結(jié)果、C反應(yīng)蛋白(CRP)、HIV-RNA定量、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)。②營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)[6],包括疾病嚴(yán)重程度(0～3分)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分(0～3分)和年齡評(píng)分(0～1分，年齡≥70歲1分)，總分為3項(xiàng)之和，當(dāng)總分≥3分說(shuō)明存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。NRS2002是歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)(ESPEN)推薦并經(jīng)過(guò)回顧性驗(yàn)證，具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。中國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)對(duì)該工具在中國(guó)的臨床有效性進(jìn)行了驗(yàn)證，并根據(jù)中國(guó)人的數(shù)據(jù)進(jìn)行修正，將BMI<18.5及一般情況差定義為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損，評(píng)分為3分。

1.2.2資料收集方法 由2名統(tǒng)一培訓(xùn)過(guò)的調(diào)查員根據(jù)出院病歷填寫(xiě)調(diào)查表，BMI和實(shí)驗(yàn)室資料采用入院后的首次檢查結(jié)果。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及二分類(lèi)Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1HIV/結(jié)核雙重感染患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)單因素分析 321例中186例患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS2002評(píng)分≥3分)，占57.94%。不同特征患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果比較見(jiàn)表1，不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果患者BMI及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較見(jiàn)表2。

表1 不同特征患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果比較 例

2.2HIV/結(jié)核雙重感染患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)多因素分析 以是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)作為因變量(有=1，無(wú)=0)，以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示BMI(原值)、血紅蛋白(原值)以及HIV-RNA定量(<500 IU/mL=0，≥500 IU/mL=1)是HIV/結(jié)核雙重感染患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，分析結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 HIV/結(jié)核雙重感染患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1HIV/結(jié)核雙重感染患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀 本研究發(fā)現(xiàn)HIV/結(jié)核雙重感染患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為57.94%，明顯高于張勇湛等[7]報(bào)道的普通艾滋病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率(37.0%)，也高于謝霓虹等[8]報(bào)道的肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率(50.1%),說(shuō)明HIV/結(jié)核雙重感染患者存在較大的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)?？赡芨韵乱蛩赜嘘P(guān)：①能量消耗增加。HIV/結(jié)核雙重感染患者多伴有發(fā)熱表現(xiàn)，且結(jié)核病和艾滋病均是慢性消耗性傳染性疾病，病程長(zhǎng)。有研究表明，HIV/AIDS患者無(wú)癥狀時(shí)比未感染者多消耗10%的能量，有癥狀時(shí)比未感染者多消耗20%～30%的能量[9]。②攝入減少。HIV/結(jié)核雙重感染患者多伴有納差等表現(xiàn)，蔣博峰等[10]發(fā)現(xiàn)，抗結(jié)核治療后20.1%的患者伴有惡心、嘔吐、食欲不振及厭食等不良反應(yīng)；韓丹等[11]報(bào)道，抗病毒治療短期內(nèi)41.63%的患者迅速出現(xiàn)胃口改變、惡心嘔吐、腹部疼痛等癥狀。

3.2HIV/結(jié)核雙重感染患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)影響因素分析

3.2.1BMI BMI是最常用且最直觀的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估指標(biāo)之一，本研究發(fā)現(xiàn)不同BMI患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)隨著B(niǎo)MI值升高而降低，表明BMI是HIV/結(jié)核雙重感染患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)性因素，這與朱鳴等[12]研究結(jié)果一致。可能與HIV/結(jié)核雙重感染患者76.8%存在體質(zhì)量減輕，60.7%存在明顯消瘦[13]有關(guān)。研究表明，規(guī)范HAART可以減少與HIV相關(guān)的體質(zhì)量下降和消瘦的發(fā)生[14]，因此針對(duì)消瘦患者不但要提供營(yíng)養(yǎng)支持，還應(yīng)及早進(jìn)行HAART。

3.2.2血紅蛋白 血紅蛋白是常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)之一，本研究發(fā)現(xiàn)不同血紅蛋白患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)隨著血紅蛋白值升高而降低，表明血紅蛋白是HIV/結(jié)核雙重感染患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)性因素。這與王偉仙等[15]研究結(jié)果一致。低血紅蛋白血癥會(huì)對(duì)艾滋病患者生理、心理產(chǎn)生不良影響，造成患者出現(xiàn)疲倦、乏力、消極等表現(xiàn)，從而影響患者生存質(zhì)量[16]。有研究表明，艾滋病患者經(jīng)過(guò)抗病毒治療后11.14%患者發(fā)生貧血[11]，而貧血與艾滋病患者的死亡明顯相關(guān)[17]。因此，需密切關(guān)注HIV/結(jié)核雙重感染患者抗病毒治療后血紅蛋白水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，必要時(shí)更換抗病毒藥物。

3.2.3HIV-RNA定量 HIV-RNA(病毒載量)定量檢測(cè)常用于預(yù)測(cè)艾滋病疾病進(jìn)程、評(píng)估治療效果和指導(dǎo)調(diào)整治療方案[18]。本研究發(fā)現(xiàn)HIV-RNA定量≥500 IU/mL患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是HIV-RNA定量<500 IU/mL患者的2.216倍，表明HIV-RNA定量是HIV/結(jié)核雙重感染患者的危險(xiǎn)因素。有研究表明HIV-RNA(病毒載量)定量與基礎(chǔ)代謝率呈正相關(guān)[19]，基礎(chǔ)代謝率高的患者能量需求大，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。因此規(guī)范HAART，最大程度抑制病毒復(fù)制，使病毒載量降低至下限并定期檢測(cè)HIV-RNA定量對(duì)降低患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。

表2 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果患者BMI及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

表2 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果患者BMI及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)BMI血紅蛋白(g/L)白蛋白(g/L)膽固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)CRP(mg/L)淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(109/L)CD4(個(gè)/μL)有風(fēng)險(xiǎn)18618.27(16.87,20.03)102.71±23.0634.00±6.593.33(2.69,3.88)1.37(1.00,1.67)46.20(12.22,87.94)0.84(0.47,1.19)96.50(38.75,183.75)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)13521.88(19.85,23.74)122.78±21.4439.05±5.343.59(3.17,4.19)1.35(1.01,1.68)18.54(4.51,57.37)1.26(0.75,1.69)177.00(81.00,291.00)t/Z-10.8857.9257.561-4.029-0.291-4.214-5.417-4.798P0.0000.0000.000 0.000 0.771 0.000 0.000 0.000

4 小結(jié)

本研究通過(guò)回顧性分析321例 HIV/結(jié)核雙重感染患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果，顯示57.94%的HIV/結(jié)核雙重感染患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而且BMI低、貧血和HIV-RNA定量≥500 IU/mL的HIV/結(jié)核雙重感染患者更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，提示應(yīng)定期對(duì)HIV/結(jié)核雙重感染患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)結(jié)合臨床狀況和危險(xiǎn)因素，制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。本研究為單中心回顧性調(diào)查研究，研究結(jié)果存在一定的局限性，今后盡可能開(kāi)展前瞻性多中心大樣本研究。