卿雁冰，劉俐惠，馬麗芳，黃雯琦，李章琪，楊藎冉，岳樹(shù)錦，蘇春香

根治性切除術(shù)聯(lián)合化療是目前臨床治療胃癌常用的手段，化療期間胃癌患者面臨較多癥狀負(fù)擔(dān)[1]，存在情緒管理障礙、依從性差[2]等問(wèn)題，同時(shí)由于化療周期較長(zhǎng)，患者多為居家狀態(tài)，需進(jìn)行有效的自我管理。如何制訂科學(xué)有效的自我管理方案提高胃癌術(shù)后化療患者自我管理水平，是醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬共同關(guān)注的問(wèn)題。初步檢索尚未發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后化療患者自我管理特異性指南，但有胃癌管理相關(guān)指南[3-4]，可為胃癌術(shù)后化療患者自我管理提供一定指導(dǎo)。由于指南制定機(jī)構(gòu)的組織構(gòu)成和研究背景不盡相同，采用的證據(jù)等級(jí)和推薦標(biāo)準(zhǔn)也缺乏統(tǒng)一，導(dǎo)致各指南質(zhì)量參差不齊。有研究表明，低質(zhì)量的指南可能會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員的臨床決策，并且給患者帶來(lái)不良結(jié)局與不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。關(guān)注指南整體質(zhì)量并遵循高質(zhì)量指南的推薦意見(jiàn)，對(duì)提高胃癌術(shù)后化療患者自我管理水平有較大意義。本研究采用指南研究與評(píng)估系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[6]對(duì)涉及胃癌術(shù)后化療自我管理內(nèi)容的相關(guān)指南進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并對(duì)自我管理推薦意見(jiàn)進(jìn)行匯總分析，以期為胃癌術(shù)后化療患者自我管理方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①近5年內(nèi)發(fā)表的相關(guān)指南；②語(yǔ)種為中、英文；③指南中包含胃癌術(shù)后化療自我管理相關(guān)內(nèi)容；④對(duì)修訂過(guò)或已更新的指南，納入最新版本；⑤指南信息完整；⑥可獲取指南全文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)或證據(jù)推薦強(qiáng)度的指南；②指南翻譯、指南改編、指南解讀或評(píng)價(jià)性文章；③準(zhǔn)則性文件或聲明。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站、胃癌專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站及部分中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，如英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(European Society for Medical Oncology，ESMO)、PubMed、醫(yī)脈通、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(SinoMed)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等。檢索期限為2015年7月至2020年6月。中文檢索詞有胃癌、胃腫瘤、化療、指南、自我管理；英文檢索詞有stomach cancer，gastric cancer，gastric carcinoma，chemotherapy，guideline，self-management等。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，如遇分歧則通過(guò)討論或由第3名研究人員裁定。篩選完成后，根據(jù)事先擬定的資料提取表提取資料，提取內(nèi)容包括：指南名稱(chēng)、發(fā)布機(jī)構(gòu)、年份、參考文獻(xiàn)數(shù)量、證據(jù)質(zhì)量等級(jí)及推薦強(qiáng)度工具來(lái)源、胃癌術(shù)后化療自我管理相關(guān)內(nèi)容推薦意見(jiàn)等。

1.4指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 指南評(píng)價(jià)由6人完成，其中4名質(zhì)量評(píng)價(jià)人員、1名方法學(xué)專(zhuān)家、1名臨床護(hù)理專(zhuān)家。4名評(píng)價(jià)人員獨(dú)立對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程中如遇分歧則通過(guò)與臨床護(hù)理專(zhuān)家或方法學(xué)專(zhuān)家共同討論決定。采用AGREEⅡ評(píng)價(jià)工具[6]，包括范圍和目的、參與人員、制定嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性和編輯獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域共23個(gè)條目，此外，還有1個(gè)條目是評(píng)價(jià)人員對(duì)指南總體質(zhì)量的評(píng)估。每個(gè)條目按7級(jí)計(jì)分，“非常不同意”至“非常同意”依次計(jì)1～7分。AGREEⅡ各領(lǐng)域按標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分表示，標(biāo)準(zhǔn)化百分比越高，指南質(zhì)量越高。指南推薦等級(jí)根據(jù)各領(lǐng)域得分及全面評(píng)價(jià)分為3級(jí)，A級(jí)為強(qiáng)烈推薦，即6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%；B級(jí)為推薦，即得分≥60%領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，且得分<30%領(lǐng)域數(shù)≤1個(gè)；C級(jí)為不推薦，即得分<30%領(lǐng)域數(shù)>1個(gè)或得分≥60%的領(lǐng)域數(shù)<3個(gè)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件分析組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)，檢驗(yàn)評(píng)價(jià)人員評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性。

2 結(jié)果

2.1納入指南基本信息 初步檢索獲得330篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入8部指南[7-14]，見(jiàn)表1。

表1 納入指南的基本信息

2.2指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 見(jiàn)表2。8部指南的ICC值分別為0.953、0.973、0.917、0.887、0.902、0.935、0.973、0.785。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3指南主要推薦意見(jiàn) 研究者通過(guò)對(duì)納入指南內(nèi)容進(jìn)行分析，將指南主要推薦意見(jiàn)歸納總結(jié)為解決自身健康問(wèn)題、決策方式、獲取資源、建立醫(yī)患合作關(guān)系、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、自我監(jiān)測(cè)6個(gè)方面共35條推薦意見(jiàn)，見(jiàn)表3。

表3 納入指南的推薦意見(jiàn)匯總

3 討論

3.1指南整體質(zhì)量差異較大 研究顯示，借鑒高質(zhì)量的指南可避免1/3患者的不必要死亡，并有可能降低1/3的醫(yī)療費(fèi)用[15]。本研究納入胃癌術(shù)后化療患者自我管理相關(guān)指南中，2部為A級(jí)指南，B級(jí)和C級(jí)指南各3部，說(shuō)明指南間的整體質(zhì)量差異較大。納入指南6個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分百分比最高的是清晰性。清晰性是指南的語(yǔ)言、結(jié)構(gòu)以及表現(xiàn)形式的綜合體現(xiàn)[16]，該領(lǐng)域得分最高，表明納入指南在整體結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)形式上與指南制定規(guī)范的契合度較高。參與人員領(lǐng)域得分最低，主要原因?yàn)椴糠种改现贫ㄐ〗M組成不合理和目標(biāo)人群的價(jià)值觀與意愿未被考慮。指南制定小組應(yīng)包括臨床醫(yī)生、藥師和護(hù)理人員、循證方法學(xué)家和循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家等專(zhuān)業(yè)人員組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)[17]。WHO指南制定手冊(cè)也明確指出，指南制定過(guò)程應(yīng)包括所有利益相關(guān)者的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和觀點(diǎn)，并且應(yīng)考慮目標(biāo)人群的價(jià)值觀和意愿[18-19]，以提高指南在臨床實(shí)踐中的適用性。

3.2指南推薦意見(jiàn)可為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo) 對(duì)納入指南推薦意見(jiàn)的提取和整合分析發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有指南已對(duì)胃癌術(shù)后化療患者解決自身健康問(wèn)題、決策方式、獲取資源、建立醫(yī)患合作關(guān)系、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、自我監(jiān)測(cè)等方面的自我管理提供了較為明確的推薦意見(jiàn)指導(dǎo)，涵蓋內(nèi)容較全面，可為我國(guó)胃癌術(shù)后化療患者自我管理方案制訂提供較為全面的支持。然而，以上推薦意見(jiàn)散在分布各指南中，尚未發(fā)現(xiàn)一部針對(duì)胃癌術(shù)后化療患者自我管理的特異性指南，這可能是因?yàn)橹改现贫ǖ哪康脑谟谝?guī)范醫(yī)務(wù)人員的臨床實(shí)踐，縮小最佳證據(jù)和當(dāng)前實(shí)踐的差距[20]，其受眾主要是醫(yī)務(wù)人員，針對(duì)患者自我管理的指南相對(duì)較少。

在解決自身健康問(wèn)題方面，NICE[8]和NCCN指南[14]均提到胃癌術(shù)后化療患者關(guān)于治療手段、延續(xù)護(hù)理、康復(fù)知識(shí)、復(fù)發(fā)后處理的信息需求應(yīng)得到充分滿足，JGCA[11]指出定期前往門(mén)診隨訪有助于胃癌術(shù)后化療患者重新適應(yīng)家庭生活，應(yīng)對(duì)術(shù)后癥狀和營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。由于胃癌本身的疾病特點(diǎn)和手術(shù)聯(lián)合化療治療手段的復(fù)雜性，使胃癌術(shù)后化療患者的信息需求往往具有長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化的特點(diǎn)，重視信息需求的連續(xù)性，探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的發(fā)展模式在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用成為未來(lái)研究的重點(diǎn)方向。此外，NCCN指南[14]還強(qiáng)調(diào)了飲食調(diào)整、保持健康體質(zhì)量、適當(dāng)戒煙的重要性，臨床醫(yī)護(hù)人員在胃癌術(shù)后化療患者出院宣教時(shí)應(yīng)重點(diǎn)介紹以上內(nèi)容。

在決策方式方面，部分指南[7，9-10]提到了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在患者決策時(shí)的重要性，但也有證據(jù)表明，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)存在并發(fā)癥的腫瘤患者提供建議的能力有限，且針對(duì)此類(lèi)患者提出的建議可能與現(xiàn)有指南的推薦意見(jiàn)有所不同[21]。因此，如何平衡多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建議和現(xiàn)有證據(jù)間的不同意見(jiàn)，可能會(huì)成為胃癌術(shù)后化療患者自我管理過(guò)程中的難點(diǎn)。

在獲取資源方面，NICE指南[8]建議患者獲得國(guó)家和社會(huì)團(tuán)體的廣泛支持，JGCA指南[11]認(rèn)為衛(wèi)生保健系統(tǒng)應(yīng)向患者提供必要的監(jiān)督和檢查。由于我國(guó)國(guó)情和人口特征，該推薦意見(jiàn)在我國(guó)現(xiàn)階段仍難以全部實(shí)現(xiàn)。因此，建議未來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者應(yīng)共同搭建以醫(yī)院為依托，社區(qū)和家庭為主體的醫(yī)院-社區(qū)-家庭多向聯(lián)動(dòng)管理平臺(tái)，以提高對(duì)胃癌術(shù)后化療患者的社會(huì)支持水平。

在建立醫(yī)患合作關(guān)系和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方面，主要是指與營(yíng)養(yǎng)師建立的醫(yī)患合作關(guān)系，并適當(dāng)進(jìn)行體力活動(dòng)。由于胃癌是對(duì)營(yíng)養(yǎng)影響最為嚴(yán)重的腫瘤[22]，且患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是耐受化療的關(guān)鍵[9]，因此與保健醫(yī)生建立長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)支持關(guān)系十分必要。而適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)則有助于改善腫瘤患者的臨床結(jié)局，如改善生活質(zhì)量、增加生存時(shí)間、促進(jìn)心理社會(huì)健康等[23]。在自我監(jiān)測(cè)方面，患者在化療期間或化療結(jié)束后均應(yīng)重視化療毒性、器官功能等的監(jiān)測(cè)，并定期進(jìn)行必要的復(fù)查?；颊咦晕冶O(jiān)測(cè)不僅可作為自我管理的內(nèi)容，同時(shí)也可為臨床決策提供患者數(shù)據(jù)。

3.3需促進(jìn)高質(zhì)量指南本土化實(shí)踐 本研究?jī)H檢索到1部2018年中國(guó)胃癌診療指南[14]，該指南的主體是基于專(zhuān)家共識(shí)形成，除清晰性外，AGREEⅡ工具中其余5個(gè)領(lǐng)域得分均低于60%，指南質(zhì)量亟待改善。而質(zhì)量較高的指南均來(lái)自國(guó)外，說(shuō)明國(guó)外胃癌循證實(shí)踐指南發(fā)展已較完善。為實(shí)現(xiàn)國(guó)外高質(zhì)量指南證據(jù)的良好應(yīng)用，未來(lái)研究人員可借鑒JBI循證衛(wèi)生保健模式[24]，促進(jìn)高等級(jí)循證證據(jù)的綜合和轉(zhuǎn)化，加快國(guó)外高質(zhì)量指南的本土化實(shí)踐。與臨床實(shí)踐指南相比，患者指南可以幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病和理解診療方案，促進(jìn)醫(yī)患溝通和共同決策，提高患者依從性[25]。因此，應(yīng)盡快促進(jìn)高質(zhì)量指南的本土化實(shí)踐，并遵循國(guó)際患者指南制定原則和報(bào)告規(guī)范[26]，盡快制定符合我國(guó)胃癌術(shù)后化療患者自我管理需求的患者指南。

4 小結(jié)

胃癌術(shù)后化療患者自我管理相關(guān)指南部分質(zhì)量較好，推薦意見(jiàn)涵蓋內(nèi)容較豐富，對(duì)提高胃癌術(shù)后化療患者自我管理水平和指導(dǎo)臨床實(shí)踐有一定參考意義。由于可檢索資源的限制和語(yǔ)種僅限定為中英文，本研究可能會(huì)漏檢其他重要指南；胃癌術(shù)后化療自我管理相關(guān)推薦意見(jiàn)分布較散在，且部分推薦意見(jiàn)與我國(guó)現(xiàn)階段國(guó)情略有差別。因此，建議臨床科研人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高質(zhì)量指南的本土化應(yīng)用，并重視對(duì)患者指南的構(gòu)建，以提高胃癌術(shù)后化療患者自我管理水平，改善臨床治療結(jié)局，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。