卿雁冰，劉俐惠，馬麗芳，黃雯琦，李章琪，楊藎冉，岳樹錦，蘇春香

根治性切除術(shù)聯(lián)合化療是目前臨床治療胃癌常用的手段，化療期間胃癌患者面臨較多癥狀負擔(dān)[1]，存在情緒管理障礙、依從性差[2]等問題，同時由于化療周期較長，患者多為居家狀態(tài)，需進行有效的自我管理。如何制訂科學(xué)有效的自我管理方案提高胃癌術(shù)后化療患者自我管理水平，是醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬共同關(guān)注的問題。初步檢索尚未發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后化療患者自我管理特異性指南，但有胃癌管理相關(guān)指南[3-4]，可為胃癌術(shù)后化療患者自我管理提供一定指導(dǎo)。由于指南制定機構(gòu)的組織構(gòu)成和研究背景不盡相同，采用的證據(jù)等級和推薦標準也缺乏統(tǒng)一，導(dǎo)致各指南質(zhì)量參差不齊。有研究表明，低質(zhì)量的指南可能會影響醫(yī)護人員的臨床決策，并且給患者帶來不良結(jié)局與不必要的經(jīng)濟負擔(dān)[5]。關(guān)注指南整體質(zhì)量并遵循高質(zhì)量指南的推薦意見，對提高胃癌術(shù)后化療患者自我管理水平有較大意義。本研究采用指南研究與評估系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[6]對涉及胃癌術(shù)后化療自我管理內(nèi)容的相關(guān)指南進行綜合評價，并對自我管理推薦意見進行匯總分析，以期為胃癌術(shù)后化療患者自我管理方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準 納入標準：①近5年內(nèi)發(fā)表的相關(guān)指南；②語種為中、英文；③指南中包含胃癌術(shù)后化療自我管理相關(guān)內(nèi)容；④對修訂過或已更新的指南，納入最新版本；⑤指南信息完整；⑥可獲取指南全文。排除標準：①無證據(jù)質(zhì)量等級或證據(jù)推薦強度的指南；②指南翻譯、指南改編、指南解讀或評價性文章；③準則性文件或聲明。

1.2文獻檢索策略 系統(tǒng)檢索國內(nèi)外臨床實踐指南網(wǎng)站、胃癌專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站及部分中英文數(shù)據(jù)庫，如英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(European Society for Medical Oncology，ESMO)、PubMed、醫(yī)脈通、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等。檢索期限為2015年7月至2020年6月。中文檢索詞有胃癌、胃腫瘤、化療、指南、自我管理；英文檢索詞有stomach cancer，gastric cancer，gastric carcinoma，chemotherapy，guideline，self-management等。

1.3文獻篩選與資料提取 由2名研究人員獨立篩選文獻，如遇分歧則通過討論或由第3名研究人員裁定。篩選完成后，根據(jù)事先擬定的資料提取表提取資料，提取內(nèi)容包括：指南名稱、發(fā)布機構(gòu)、年份、參考文獻數(shù)量、證據(jù)質(zhì)量等級及推薦強度工具來源、胃癌術(shù)后化療自我管理相關(guān)內(nèi)容推薦意見等。

1.4指南的質(zhì)量評價 指南評價由6人完成，其中4名質(zhì)量評價人員、1名方法學(xué)專家、1名臨床護理專家。4名評價人員獨立對指南進行評價，質(zhì)量評價過程中如遇分歧則通過與臨床護理專家或方法學(xué)專家共同討論決定。采用AGREEⅡ評價工具[6]，包括范圍和目的、參與人員、制定嚴謹性、清晰性、應(yīng)用性和編輯獨立性6個領(lǐng)域共23個條目，此外，還有1個條目是評價人員對指南總體質(zhì)量的評估。每個條目按7級計分，“非常不同意”至“非常同意”依次計1～7分。AGREEⅡ各領(lǐng)域按標準化百分比得分表示，標準化百分比越高，指南質(zhì)量越高。指南推薦等級根據(jù)各領(lǐng)域得分及全面評價分為3級，A級為強烈推薦，即6個領(lǐng)域得分均≥60%；B級為推薦，即得分≥60%領(lǐng)域數(shù)≥3個，且得分<30%領(lǐng)域數(shù)≤1個；C級為不推薦，即得分<30%領(lǐng)域數(shù)>1個或得分≥60%的領(lǐng)域數(shù)<3個。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件分析組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)，檢驗評價人員評價結(jié)果的一致性。

2 結(jié)果

2.1納入指南基本信息 初步檢索獲得330篇文獻，根據(jù)納入及排除標準，最終納入8部指南[7-14]，見表1。

表1 納入指南的基本信息

2.2指南質(zhì)量評價結(jié)果 見表2。8部指南的ICC值分別為0.953、0.973、0.917、0.887、0.902、0.935、0.973、0.785。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3指南主要推薦意見 研究者通過對納入指南內(nèi)容進行分析，將指南主要推薦意見歸納總結(jié)為解決自身健康問題、決策方式、獲取資源、建立醫(yī)患合作關(guān)系、運動指導(dǎo)、自我監(jiān)測6個方面共35條推薦意見，見表3。

表3 納入指南的推薦意見匯總

3 討論

3.1指南整體質(zhì)量差異較大 研究顯示，借鑒高質(zhì)量的指南可避免1/3患者的不必要死亡，并有可能降低1/3的醫(yī)療費用[15]。本研究納入胃癌術(shù)后化療患者自我管理相關(guān)指南中，2部為A級指南，B級和C級指南各3部，說明指南間的整體質(zhì)量差異較大。納入指南6個領(lǐng)域的標準化得分百分比最高的是清晰性。清晰性是指南的語言、結(jié)構(gòu)以及表現(xiàn)形式的綜合體現(xiàn)[16]，該領(lǐng)域得分最高，表明納入指南在整體結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)形式上與指南制定規(guī)范的契合度較高。參與人員領(lǐng)域得分最低，主要原因為部分指南制定小組組成不合理和目標人群的價值觀與意愿未被考慮。指南制定小組應(yīng)包括臨床醫(yī)生、藥師和護理人員、循證方法學(xué)家和循證醫(yī)學(xué)專家等專業(yè)人員組成的多學(xué)科團隊[17]。WHO指南制定手冊也明確指出，指南制定過程應(yīng)包括所有利益相關(guān)者的專業(yè)知識和觀點，并且應(yīng)考慮目標人群的價值觀和意愿[18-19]，以提高指南在臨床實踐中的適用性。

3.2指南推薦意見可為臨床實踐提供指導(dǎo) 對納入指南推薦意見的提取和整合分析發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有指南已對胃癌術(shù)后化療患者解決自身健康問題、決策方式、獲取資源、建立醫(yī)患合作關(guān)系、運動指導(dǎo)、自我監(jiān)測等方面的自我管理提供了較為明確的推薦意見指導(dǎo)，涵蓋內(nèi)容較全面，可為我國胃癌術(shù)后化療患者自我管理方案制訂提供較為全面的支持。然而，以上推薦意見散在分布各指南中，尚未發(fā)現(xiàn)一部針對胃癌術(shù)后化療患者自我管理的特異性指南，這可能是因為指南制定的目的在于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的臨床實踐，縮小最佳證據(jù)和當前實踐的差距[20]，其受眾主要是醫(yī)務(wù)人員，針對患者自我管理的指南相對較少。

在解決自身健康問題方面，NICE[8]和NCCN指南[14]均提到胃癌術(shù)后化療患者關(guān)于治療手段、延續(xù)護理、康復(fù)知識、復(fù)發(fā)后處理的信息需求應(yīng)得到充分滿足，JGCA[11]指出定期前往門診隨訪有助于胃癌術(shù)后化療患者重新適應(yīng)家庭生活，應(yīng)對術(shù)后癥狀和營養(yǎng)問題。由于胃癌本身的疾病特點和手術(shù)聯(lián)合化療治療手段的復(fù)雜性，使胃癌術(shù)后化療患者的信息需求往往具有長期、動態(tài)、個性化的特點，重視信息需求的連續(xù)性，探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的發(fā)展模式在臨床實踐中的應(yīng)用成為未來研究的重點方向。此外，NCCN指南[14]還強調(diào)了飲食調(diào)整、保持健康體質(zhì)量、適當戒煙的重要性，臨床醫(yī)護人員在胃癌術(shù)后化療患者出院宣教時應(yīng)重點介紹以上內(nèi)容。

在決策方式方面，部分指南[7，9-10]提到了多學(xué)科團隊在患者決策時的重要性，但也有證據(jù)表明，多學(xué)科團隊對存在并發(fā)癥的腫瘤患者提供建議的能力有限，且針對此類患者提出的建議可能與現(xiàn)有指南的推薦意見有所不同[21]。因此，如何平衡多學(xué)科團隊建議和現(xiàn)有證據(jù)間的不同意見，可能會成為胃癌術(shù)后化療患者自我管理過程中的難點。

在獲取資源方面，NICE指南[8]建議患者獲得國家和社會團體的廣泛支持，JGCA指南[11]認為衛(wèi)生保健系統(tǒng)應(yīng)向患者提供必要的監(jiān)督和檢查。由于我國國情和人口特征，該推薦意見在我國現(xiàn)階段仍難以全部實現(xiàn)。因此，建議未來醫(yī)療機構(gòu)和患者應(yīng)共同搭建以醫(yī)院為依托，社區(qū)和家庭為主體的醫(yī)院-社區(qū)-家庭多向聯(lián)動管理平臺，以提高對胃癌術(shù)后化療患者的社會支持水平。

在建立醫(yī)患合作關(guān)系和運動指導(dǎo)方面，主要是指與營養(yǎng)師建立的醫(yī)患合作關(guān)系，并適當進行體力活動。由于胃癌是對營養(yǎng)影響最為嚴重的腫瘤[22]，且患者的營養(yǎng)狀況是耐受化療的關(guān)鍵[9]，因此與保健醫(yī)生建立長期的營養(yǎng)支持關(guān)系十分必要。而適當?shù)捏w力活動則有助于改善腫瘤患者的臨床結(jié)局，如改善生活質(zhì)量、增加生存時間、促進心理社會健康等[23]。在自我監(jiān)測方面，患者在化療期間或化療結(jié)束后均應(yīng)重視化療毒性、器官功能等的監(jiān)測，并定期進行必要的復(fù)查?；颊咦晕冶O(jiān)測不僅可作為自我管理的內(nèi)容，同時也可為臨床決策提供患者數(shù)據(jù)。

3.3需促進高質(zhì)量指南本土化實踐 本研究僅檢索到1部2018年中國胃癌診療指南[14]，該指南的主體是基于專家共識形成，除清晰性外，AGREEⅡ工具中其余5個領(lǐng)域得分均低于60%，指南質(zhì)量亟待改善。而質(zhì)量較高的指南均來自國外，說明國外胃癌循證實踐指南發(fā)展已較完善。為實現(xiàn)國外高質(zhì)量指南證據(jù)的良好應(yīng)用，未來研究人員可借鑒JBI循證衛(wèi)生保健模式[24]，促進高等級循證證據(jù)的綜合和轉(zhuǎn)化，加快國外高質(zhì)量指南的本土化實踐。與臨床實踐指南相比，患者指南可以幫助患者正確認識疾病和理解診療方案，促進醫(yī)患溝通和共同決策，提高患者依從性[25]。因此，應(yīng)盡快促進高質(zhì)量指南的本土化實踐，并遵循國際患者指南制定原則和報告規(guī)范[26]，盡快制定符合我國胃癌術(shù)后化療患者自我管理需求的患者指南。

4 小結(jié)

胃癌術(shù)后化療患者自我管理相關(guān)指南部分質(zhì)量較好，推薦意見涵蓋內(nèi)容較豐富，對提高胃癌術(shù)后化療患者自我管理水平和指導(dǎo)臨床實踐有一定參考意義。由于可檢索資源的限制和語種僅限定為中英文，本研究可能會漏檢其他重要指南；胃癌術(shù)后化療自我管理相關(guān)推薦意見分布較散在，且部分推薦意見與我國現(xiàn)階段國情略有差別。因此，建議臨床科研人員應(yīng)加強對高質(zhì)量指南的本土化應(yīng)用，并重視對患者指南的構(gòu)建，以提高胃癌術(shù)后化療患者自我管理水平，改善臨床治療結(jié)局，提高護理服務(wù)質(zhì)量。