張 磊，王黎昭，時(shí)飛宇，劉改霞，胡晨浩，佘軍軍

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.普通外科，2.人才高地，陜西西安 710061）

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民生活方式的轉(zhuǎn)變以及人口老齡化的加劇，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[1]。目前結(jié)直腸癌的治療策略和預(yù)后主要基于TNM分期，但只能在手術(shù)后獲得準(zhǔn)確的TNM分期，而且同一TNM分期的結(jié)直腸癌患者預(yù)后也不盡相同[2]。因此，迫切需要確定一種簡(jiǎn)單有效的預(yù)后指標(biāo)，在診斷時(shí)輔助預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌患者的預(yù)后，從而促進(jìn)對(duì)患者的綜合臨床診治。

炎癥反應(yīng)和凝血系統(tǒng)在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程有重要作用[3]。纖維蛋白原（fibrinogen,FIB）是肝細(xì)胞合成的可溶性糖蛋白，是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)和凝血系統(tǒng)的重要指標(biāo)[4]。FIB在纖溶酶的作用下降解為纖維蛋白降解產(chǎn)物激活纖溶系統(tǒng)。纖溶機(jī)制對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)和增殖具有重要作用，參與了腫瘤細(xì)胞侵襲、纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)重構(gòu)和毛細(xì)血管增生等腫瘤進(jìn)展的重要步驟[5]。營(yíng)養(yǎng)不良是消化道腫瘤的常見臨床表現(xiàn)，也是癌癥的預(yù)后指標(biāo)之一。白蛋白（albumin,ALB）作為人體最重要的血液蛋白之一，常用于評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況；另外，ALB還有維持生理穩(wěn)態(tài)、抗氧化活性、抗炎、防止細(xì)胞凋亡等作用[6]。故低ALB血癥也與腫瘤的不良預(yù)后有關(guān)[7]。

FIB與ALB比 值（fibrinogen to albumin ratio,FAR）可同時(shí)反映機(jī)體炎癥水平、凝血及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，因此，術(shù)前FAR水平可能是直腸癌患者的潛在預(yù)后指標(biāo)。故本研究通過回顧性分析行直腸癌根治術(shù)的647例患者的臨床資料，對(duì)術(shù)前FAR不同水平的患者臨床病理資料及臨床結(jié)局進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床預(yù)測(cè)直腸癌患者預(yù)后提供詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)，便于指導(dǎo)臨床決策。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及一般資料選取西安交通大學(xué)第一附 屬醫(yī)院2013年01月01日至2016年12月31日符 合納入標(biāo)準(zhǔn)的723例直腸癌患者進(jìn)行回顧性研究。其中56例失訪、15例資料缺失、5例合并其他器官惡性腫瘤而排除，最終納入合格病例647例。根據(jù)患者術(shù)前的FAR水平不同分為高FAR組和低FAR組。其中高FAR組共納入210例患者，平均年齡（65.2±12.1）歲，男性128例（61.0%），女性82例（39.0%）。低FAR組共納入437例患者，平均年齡（60.2±11.2）歲，男性253例（57.9%），女性184例（42.1%）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18~80歲；②病理檢查確診為直腸腺癌；③術(shù)前CT、核磁等影像學(xué)檢查評(píng)估未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④行R0切除治療；⑤術(shù)前未接受任何放射治療、化學(xué)藥物治療、生物治療、基因治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺乏臨床和隨訪資料；②因局部復(fù)發(fā)而二次手術(shù)；③合并其他器官的惡性腫瘤；④住院期間或出院30 d內(nèi)死亡。

1.3 臨床及病理數(shù)據(jù)的收集收集患者術(shù)前2周內(nèi)的纖維蛋白原計(jì)數(shù)、白蛋白計(jì)數(shù)、CEA水平、CA 19-9水平等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。收集患者的年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤長(zhǎng)徑、TNM分期、分化程度等臨床及病理資料。

1.4隨訪和生存分析隨訪方式為電話隨訪或門診隨訪。電話隨訪方式為術(shù)后每6個(gè)月1次；門診隨訪方式為在術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月1次，術(shù)后3~5年每6個(gè)月進(jìn)行1次，之后每年1次。門診復(fù)查項(xiàng)目包括體格檢查及血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、胸片以及腹部和盆腔影像學(xué)檢查。隨訪2020年5月1日截止，失訪例數(shù)56例，患者的中位隨訪時(shí)間為48個(gè)月（1~84個(gè)月）?？偵嫫冢╫verall survival,OS）定義為從首次治療開始至患者死亡或末次隨訪時(shí)間；無病生存期（disease-free survival,DFS）定義為從首次治療至疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移或由疾病進(jìn)展導(dǎo)致患者死亡的時(shí)間或末次隨訪時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0及R軟件3.40進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用受試者工作特征（receiver operat?ing characteristic,ROC）曲線確定術(shù)前FAR水平的最佳截?cái)嘀?。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，生存資料比較采用Log-rank檢驗(yàn)，預(yù)后危險(xiǎn)因素使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析。將多因素COX回歸分析篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素引入R軟件構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型。列線圖可根據(jù)每個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì)應(yīng)上方的標(biāo)尺，得到該因素的對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)，各單項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加得到總分，從總分向下對(duì)應(yīng)，即可獲得對(duì)應(yīng)的生存概率。對(duì)列線圖的驗(yàn)證采用Bootstrap法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，從原始數(shù)據(jù)集中隨機(jī)抽取樣本，并進(jìn)行1 000次重復(fù)，通過計(jì)算平均一致性指數(shù)（C-index）確定模型區(qū)分度，C-index范圍為0.5~1.0，其值越高，表明準(zhǔn)確性越高。通過繪制預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果的校正曲線，進(jìn)行一致性測(cè)試，預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果的校正曲線越接近，表明預(yù)測(cè)效能越高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（雙尾）。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前FAR水平的ROC曲線分析ROC曲線顯示：FAR的最佳截點(diǎn)值為0.092，約登指數(shù)為0.446，其曲線下面積為0.771，95%CI為0.728~0.831（圖1）。

圖1 直腸癌患者術(shù)前FAR水平的ROC曲線分析Fig.1 Receiver operating characteristic curve analysis of preoperative FAR level of rectal cancer patients

2.2 直腸癌患者術(shù)前FAR不同水平與臨床病理特征間的分析低FAR組患者的年齡、T分期、N分期、TNM分期、術(shù)前CEA水平及術(shù)前CA19-9水平與高FAR組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而組間的性別、腫瘤位置、腫瘤長(zhǎng)徑、分化程度、術(shù)后是否行輔助放化療等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

表1 直腸癌患者術(shù)前FAR水平與臨床病理特征間的分析比較Tab.1 Comparison of correlation between preoperative FAR level and clinicopathological features in patients with rectal cancer

2.3 直腸癌患者術(shù)前不同水平FAR的預(yù)后分析在低FAR與高FAR分組的比較中，直腸癌患者OS（χ2=111.586，P＜0.001）與DFS（χ2=83.701，P＜0.001）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高FAR組和低FAR組的5年總生存率分別為44.8%和84.7%；高FAR組和低FAR組的5年無病生存率分別為37.6%和71.9%（圖2）。

圖2 低FAR（n=437）組與高FAR組（n=210）患者的總生存曲線（A）和無病生存曲線（B）Fig.2 Overall survival curve(A)and disease-free survival curve(B)of patients in the low FAR group(n=437)and the high FAR group(n=210)

2.4 直腸癌患者OS的單因素與多因素分析年齡≥60歲、T3或T4期、N1或N2期、Ⅲ期、低分化、術(shù)前CEA水平≥5 ng/mL、術(shù)前CA19-9水平≥37 U/mL、術(shù)前FAR水平≥0.092及術(shù)后未行輔助放化療是直腸癌患者OS的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）；在多因素分析中，年齡（≥6 0歲，H R=2.110，9 5%C I：1.479~3.012，P＜0.001）、TNM期（Ⅲ期，H R=6.743，95%C I：2.771~16.771，P＜0.001）、分化程度（低分化，H R=1.639，95%CI：1.104~2.432，P=0.014）、術(shù)前CA19-9水平（≥37 U/mL，H R=2.205，95%C I：1.529~3.180，P＜0.001）、術(shù) 前FAR水 平（≥0.092，HR=3.298，95%CI：2.365~4.600，P＜0.001）以及術(shù)后未行輔助放化療（HR=1.792，95%CI：1.294~2.480，P＜0.001）是直腸癌患者OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 直腸癌患者OS的單因素和多因素COX回歸分析Tab.2 Univariate and multivariate COX regression analysis of OS in rectal cancer patients（n=647）

2.5 直腸癌患者DFS的單因素與多因素分析年齡≥60歲、T3或T4期、N1或N2期、Ⅲ期、低分化、術(shù)前CEA水平≥5 ng/mL、術(shù)前CA19-9水平≥37 U/mL、術(shù)前FAR水平≥0.092及術(shù)后未行輔助放化療是直腸癌患者DFS的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；在多因素分析中，年齡（≥60歲，HR=1.849，95%CI：1.37~2.484，P＜0.001）、TNM期（Ⅲ期，HR=3.504，95%CI1.681~7.304，P=0.001）、分化程度（低分化，HR=1.533，95%CI1.068~2.201，P=0.021）、術(shù)前CA19-9水 平（≥37，HR=1.930，95%CI1.372~2.713，P＜0.001）、術(shù)前FAR水平（≥0.092，HR=2.446，95%CI1.860~3.216，P＜0.001）、以及術(shù)后未行輔助放化療（HR=1.635，95%CI1.238~2.159，P=0.001）是直腸癌患者DFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

表3 直腸癌患者DFS的單因素和多因素COX回歸分析Tab.3 Univariate and multivariate COX regression analysis of DFS in rectal cancer patients （n=647）

2.6 直腸癌患者OS和DFS列線圖的構(gòu)建及驗(yàn)證將年齡、TNM分期、分化程度、術(shù)前CA19-9水平、術(shù)前FAR水平、術(shù)后是否行輔助放化療共6個(gè)指標(biāo)納入R語言，構(gòu)建直腸癌患者OS、DFS列線圖（圖3、圖4）。計(jì)算列線圖的C指數(shù)分別為0.781、95%CI0.749~0.815和0.754，95%CI0.693~0.760。在對(duì)列線圖的校準(zhǔn)圖評(píng)價(jià)中，可見校準(zhǔn)曲線與直腸癌患者真實(shí)OS、DFS曲線有較好的擬合度（圖5）。

圖3 直腸癌患者OS列線圖Fig.3 Overall survival nomogram of the rectal cancer patients

圖4 直腸癌患者DFS列線圖Fig.4 Disease-free survival nomogram of the rectal cancer patients

圖5 1年、3年、5年直腸癌患者OS校準(zhǔn)圖（A~C）及1年、3年、5年直腸癌患者DFS校準(zhǔn)圖（D~F）Fig.5 one-year,three-years,five-years OS calibration chart of the rectal cancer patients(A-C)and one-year,three-years,five-years DFS calibration chart of patients with rectal cancer(D-F)

3 討 論

目前，TNM分期系統(tǒng)仍是評(píng)估結(jié)直腸腫瘤預(yù)后和治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但TNM分期在臨床實(shí)踐中仍存在一些不足[8]。第一，TNM分期僅考慮了腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，而患者的炎癥反應(yīng)、凝血功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也與腫瘤患者的預(yù)后相關(guān)[9-10]。第二，同一臨床分期而腫瘤位置不同的患者預(yù)后也不盡相同，故本研究只針對(duì)直腸癌患者，以免因腫瘤位置的不同而帶來的偏倚。本研究結(jié)果表明，術(shù)前高FAR水平是直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)術(shù)前FAR水平可與TNM分期等因素相互補(bǔ)充，更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)直腸癌患者的預(yù)后。若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有不良預(yù)后傾向，可為患者制訂更加個(gè)體化的治療方案。

全身炎癥反應(yīng)是惡性腫瘤的表現(xiàn)之一，腫瘤炎癥微環(huán)境是各種免疫細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞之間相互作用的結(jié)果。在本研究中，術(shù)前高FAR水平與高齡、高TNM分 期、術(shù)前高CEA水 平、術(shù) 前 高CA19-9水 平相關(guān)。此外，術(shù)前高FAR水平還預(yù)示著直腸癌患者的不良預(yù)后。這與既往報(bào)道關(guān)于術(shù)前FAR水平可預(yù)測(cè)軟組織腫瘤、肝癌、食管癌不良預(yù)后的結(jié)果相一致[11-13]。這表明，F(xiàn)AR水平升高可能與腫瘤的侵襲和進(jìn)展有關(guān)。FIB可作為多種黏附分子的配體，加速血小板與腫瘤細(xì)胞的黏附和結(jié)合，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移[14]；此外，F(xiàn)IB不僅是凝血系統(tǒng)的重要組成部分，在炎癥反應(yīng)和促炎細(xì)胞因子的合成中也發(fā)揮著重要作用，是炎癥急性期的反應(yīng)蛋白，可作為全身炎癥反應(yīng)的指標(biāo)之一[15]。有研究表明，F(xiàn)IB能夠介導(dǎo)促炎細(xì)胞因子的釋放，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖和進(jìn)展[16]。也有研究指出，降低血漿FIB濃度的輔助治療可能有望延長(zhǎng)實(shí)體腫瘤患者的生存期[17]。

ALB是血漿中最豐富的蛋白，約占蛋白總含量的50%。血清ALB濃度反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)不良可使患者免疫功能降低，進(jìn)而導(dǎo)致感染和腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加[18]。大量的研究報(bào)道了術(shù)前低ALB水平與多種惡性腫瘤的不良預(yù)后相關(guān)，如腎癌、頭頸部癌、卵巢癌[19-21]。

因此，本研究將FIB水平和ALB水平相結(jié)合作為一種新的炎癥指標(biāo)，可同時(shí)反映患者的炎癥狀態(tài)、凝血功能和營(yíng)養(yǎng)狀況。在對(duì)直腸癌患者預(yù)后多因素分析中，術(shù)前FAR水平與高齡、TNM分期、分化程度、術(shù)前CA19-9水平、術(shù)后未行輔助治療均是直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。傳統(tǒng)研究中的COX回歸方程復(fù)雜且抽象，很難在臨床中直接運(yùn)用。本研究通過R語言構(gòu)建列線圖將術(shù)前FAR水平與臨床病理等因素相結(jié)合，可以提高預(yù)測(cè)直腸癌患者預(yù)后的準(zhǔn)確性。列線圖對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了可視化處理，便于臨床工作者對(duì)患者進(jìn)行更好的個(gè)體化評(píng)估。本研究對(duì)列線圖評(píng)價(jià)中C指數(shù)均大于0.7，在校準(zhǔn)圖中，校準(zhǔn)曲線與直腸癌患者真實(shí)OS、DFS曲線有較好的擬合度，說明該預(yù)測(cè)模型有較好的預(yù)測(cè)能力。

本研究尚有一定的局限性。首先，它是單中心的回顧性研究，存在潛在的偏倚，以后還需在多中心前瞻性的研究中進(jìn)一步證實(shí)。其次，ALB和FIB濃度受多種因素的影響，如凝血功能障礙和肝功能不全，這可能影響術(shù)前FAR水平預(yù)測(cè)患者預(yù)后的準(zhǔn)確性。

綜上所述，術(shù)前FAR水平是一種簡(jiǎn)單且有效的炎癥指標(biāo)，能與TNM分期等病理因素相互補(bǔ)充作為直腸癌患者的預(yù)后指標(biāo)，為患者術(shù)后長(zhǎng)期管理和治療提供參考。