許 巍，張行易，路甲鵬，黃星荷，顧 博，宋莉娟，崔建蘭，李 艷，張海波，李 希，劉佳敏

（國(guó)家心血管病中心；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外醫(yī)院；國(guó)家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)心血管藥物臨床研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100037）

2018年數(shù)據(jù)顯示，每5例死亡人數(shù)中就有2例死于心血管病,心血管病已成為我國(guó)居民首位死亡原因[1]。隨著人口老齡化以及高血壓、糖尿病等心血管病危險(xiǎn)因素的增加，使我國(guó)心血管病的防控面臨巨大挑戰(zhàn)[2-4]?？刂莆ｋU(xiǎn)因素可明顯降低心血管病高危人群發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

我國(guó)不同地區(qū)之間心血管病負(fù)擔(dān)存在巨大差異，且總體差異呈擴(kuò)大趨勢(shì)[4]。中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，我國(guó)西部地區(qū)部分心血管病危險(xiǎn)因素的控制與東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)相比處于較弱的水平[6-7]。中國(guó)心血管健康指數(shù)提示，西北地區(qū)部分省份的心血管病健康資源的分布和疾病救治能力也相對(duì)落后[8-10]。既往的研究多集中分析不同地區(qū)危險(xiǎn)因素的特征和分布差異[11-14]，目前尚缺乏對(duì)西北地區(qū)成年人心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)特征的調(diào)查分析。因此，本研究采用心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目（簡(jiǎn)稱“高危篩查項(xiàng)目”）的數(shù)據(jù)，描述我國(guó)西北地區(qū)成年人中心血管病高危人群的流行特征和治療情況，以及各亞組人群的風(fēng)險(xiǎn)差異，識(shí)別個(gè)體特征與心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性，為了解我國(guó)西北地區(qū)成年人中高危人群流行現(xiàn)狀及制定相應(yīng)干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象高危篩查項(xiàng)目是財(cái)政部和國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)）于2014年立項(xiàng)資助的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目[15]。2016年9月至2019年11月，高危篩查項(xiàng)目綜合考慮地理環(huán)境、人口結(jié)構(gòu)（民族分布）以及暴露風(fēng)險(xiǎn)因素和疾病模式等因素，同時(shí)考慮當(dāng)?shù)厝丝谝?guī)模、人口穩(wěn)定性和項(xiàng)目支持能力，在我國(guó)西北地區(qū)陜西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾族自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)（以下分別簡(jiǎn)稱寧夏、新疆和兵團(tuán)）選取了39個(gè)項(xiàng)目縣、區(qū)開(kāi)展該調(diào)查。調(diào)查對(duì)象的年齡為35~75歲，且過(guò)去12個(gè)月在該地區(qū)至少居住6個(gè)月。本研究排除調(diào)查對(duì)象如下：①既往有心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或腦卒中病史，②變量存在缺失值：年齡、性別、受教育程度、家庭年收入、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒、血壓或體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）。本研究獲得了中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院中心倫理委員會(huì)的審批，所有調(diào)查對(duì)象均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 數(shù)據(jù)收集經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員通過(guò)統(tǒng)一問(wèn)卷收集調(diào)查對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征（年齡、性別、居住地址、民族、教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、家庭年收入和醫(yī)療保險(xiǎn)狀況等）、心血管危險(xiǎn)因素（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、血脂異常等）、疾病史（心肌梗死、腦卒中等）和用藥史，并通過(guò)詢問(wèn)調(diào)查對(duì)象是否在過(guò)去2周內(nèi)服用過(guò)抗血小板、降壓、降血脂或降血糖藥物來(lái)確定藥物的使用情況。

1.3 方法每個(gè)調(diào)查對(duì)象均需測(cè)量血壓、血糖、血脂、身高和體質(zhì)量。測(cè)量血壓時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)的電子血壓計(jì)（Omron HEM-7430），在調(diào)查對(duì)象靜坐5 min后，測(cè)量其右上臂血壓2次，取平均值。如果2次收縮壓差值大于10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則測(cè)量第3次，取后2次測(cè)量血壓的平均值。與中國(guó)高血壓防治指南中的定義一致[16]，高血壓定義為平均收縮壓≥140 mmHg和（或）平均舒張壓≥90 mmHg，或自報(bào)確診高血壓或在過(guò)去2周內(nèi)服用降壓藥。使用檢測(cè)百捷PD-G001-2快速血糖儀（勤立生物科技股份有限公司）檢測(cè)晨起空腹血糖。糖尿病定義為將空腹血糖≥7.0 mmol/L、隨機(jī)血糖≥11.0 mmol/L或自報(bào)確診糖尿病、服用降糖藥物或者注射胰島素者。使用卡迪克Cardiocheck PA快速測(cè)脂儀（美國(guó)Polymer Technology Systems公司）檢測(cè)全血總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇。血脂異常定義為總膽固醇≥6.2 mmol/L或低密度脂蛋白≥4.1 mmol/L，或自報(bào)在過(guò)去2周內(nèi)服用降血脂藥物[17]。測(cè)量身高和體質(zhì)量之前，囑調(diào)查對(duì)象脫去外套、鞋帽。根據(jù)中國(guó)肥胖工作組的建議[18]，BMI定義為體質(zhì)量（千克）/身高（米）的平方，BMI＜18.5 kg/m2為低體質(zhì)量，BMI在18.5~23.9 kg/m2為正常體質(zhì)量，BMI在24~27.9 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。吸煙定義為自報(bào)目前吸煙。飲酒定義為自報(bào)調(diào)查時(shí)過(guò)去1年內(nèi)飲酒。

根據(jù)2017年中國(guó)心血管病預(yù)防指南[19]，心血管病高危定義為10年心血管病患病風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)10%，與美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和日本動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)定義一致[20-21]。10年心血管病患病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估根據(jù)世界衛(wèi)生組織（The World Health Organization,WHO）和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（The International Society for Hypertension,ISH）開(kāi)發(fā)的西太平洋B亞區(qū)域的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖，基于年齡、性別、吸煙狀況、收縮壓、有無(wú)糖尿病和總膽固醇水平指標(biāo)來(lái)評(píng)估[22]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理通過(guò)擬合多變量混合模型評(píng)估個(gè)體特征與心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)，并按性別評(píng)估患者特征與心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)的性別相關(guān)性，使用混合模型排除樣本聚集性帶來(lái)的隨機(jī)誤差。納入模型的人口特征包括城鄉(xiāng)、教育程度、職業(yè)、家庭年收入、婚姻狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)狀況，以及當(dāng)前飲酒狀況和BMI分組。在心血管病高危人群中，評(píng)估心血管病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒、超重和肥胖）的分布情況，通過(guò)分析高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙和肥胖等危險(xiǎn)因素的聚集情況，識(shí)別具有1個(gè)及以上危險(xiǎn)因素的心血管病高危人群比例。研究還分析了高危人群中他汀類藥物和阿司匹林的使用比例，以及合并高血壓人群中降壓藥的使用比例。所有數(shù)據(jù)分析均使用SAS 9.4軟件完成，連續(xù)變量采用均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量采用頻數(shù)和百分比表示，使用χ2檢驗(yàn)評(píng)估率組間差異。研究描述了全人群以及不同年齡、性別、BMI、地區(qū)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對(duì)象本研究共納入364 537名調(diào)查對(duì)象，平均年齡為（54.6±9.7）歲，其中女性占58.5%，教育程度為小學(xué)及以下水平占42.0%，職業(yè)為農(nóng)民占57.5%（表1）。5個(gè)省區(qū)中平均年齡最高為青海?。?6.3±9.5）歲，最低的為新疆和兵團(tuán)（52.7±9.8）歲。女性占比最高的為青海?。?1.6%），新疆和兵團(tuán)最低（56.7%）。教育程度為小學(xué)及以下水平占比最高的為青海省（59.7%），陜西省最低（29.9%）。職業(yè)為農(nóng)民占比最高的為寧夏（70.8%），新疆和兵團(tuán)最低（36.7%）。

2.2 心血管病高危人群流行特征364 537名調(diào)查對(duì)象中，心血管病高危人群比例為5.8%，經(jīng)2010年中國(guó)人口普查性別年齡標(biāo)化后為3.8%。男性中高危人群比例為7.0%，女性為4.9%。男性和女性的心血管病高危人群比例均隨年齡增加而增加（圖1A），尤其在60歲以后，高危人群比例明顯增加。各年齡組高危人群比例隨BMI的升高而增加（圖1B）。另外，心血管病高危人群比例隨教育程度和家庭年收入的升高而降低（表2）。

圖1 B不同程度BMI各年齡組心血管病高危人群比例Fig.1B Proportions of high CVD risk by age and BMI

圖1 A男性和女性各年齡組心血管病高危人群的比例Fig.1A Proportions of high CVD risk by age and sex

表2 不同特征人群心血管病高危情況Tab.2 Characteristics of the populations at a high CVD risk

5個(gè)省中高危人群比例最高的為陜西?。?.3%），甘肅省最低（3.7%）。標(biāo)化后，5個(gè)省區(qū)高危人群比例最高的為陜西?。?.0%），最低的為甘肅?。?.4%）。

表1調(diào)查對(duì)象基線特征Tab.1 Characteristics of the study population [n(%)]

2.3 個(gè)體特征與心血管病高危人群的關(guān)聯(lián)分析多變量混合模型結(jié)果顯示，飲酒、超重或肥胖的人群患心血管病的風(fēng)險(xiǎn)較高，而高學(xué)歷、高家庭收入、已婚者患心血管病的風(fēng)險(xiǎn)較低（表3）。從不同性別角度來(lái)看，高學(xué)歷、高收入、職業(yè)為非農(nóng)民的女性患病風(fēng)險(xiǎn)較低，已婚和高收入對(duì)男性是保護(hù)因素，教育程度對(duì)男性影響不顯著。

表3 個(gè)體特征與心血管病高危相關(guān)情況Tab.3 Individual characteristics associated with high CVD risk

2.4 心血管病高危人群危險(xiǎn)因素分布與聚集心血管病高危人群中，高血壓（98.1%）是最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，其他依次為超重（43.8%）、糖尿?。?0.4%）、吸煙（29.3%）、肥胖（23.8%）、血脂異常（18%）和飲酒（6.7%），見(jiàn)表4。5省區(qū)中，除新疆和兵團(tuán)最主要危險(xiǎn)因素為高血壓和糖尿病，其余省區(qū)的主要危險(xiǎn)因素均以高血壓和超重為主。

表4 心血管病高危人群中危險(xiǎn)因素各省區(qū)分布情況Tab.4 Prevalence of cardiovascular risk factors among indi?viduals at high CVD risk [n(%)]

高危人群中往往還聚集多重危險(xiǎn)因素，最常見(jiàn)的是同時(shí)具有高血壓和超重/肥胖（21.3%）。最常見(jiàn)的3種危險(xiǎn)因素組合是高血壓、超重/肥胖和糖尿?。?7.8%)，見(jiàn)表5。

表5 心血管病高危人群中危險(xiǎn)因素聚集情況Tab.5 Clustering of cardiovascular risk factors among those at high CVD risk

2.5 心血管病高危人群用藥情況高危人群中，服用他汀類藥物比例為1.3%，服用阿司匹林比例為3.5%，女性高于男性，但男女用藥比例均較低（他汀類藥物男性用藥比例為1.0%，女性為1.6%；阿司匹林男性用藥比例為3.5%，女性為3.6%）。城市用藥比例高于農(nóng)村（他汀類藥物城市和農(nóng)村用藥比例分別為1.8%、1.0%；阿司匹林城市和農(nóng)村用藥比例分別為4.4%、2.8%）。同時(shí)具有高血壓、糖尿病、血脂異常的人群中，他汀類藥物用藥比例為17.8%，阿司匹林用藥比例為9.6%。此外，高危人群中高血壓患者服用降壓藥的比例為45.9%，其中男性為38.3%，女性為53.4%。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)西北地區(qū)中年人調(diào)查對(duì)象中，心血管病高危人群占比為5.8%。該結(jié)果低于全國(guó)水平（9.5%）[23]，但高于東部部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)（2.9%）[24]?？赡芘c我國(guó)各地域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡、生活方式及危險(xiǎn)因素的流行等情況存在差異相關(guān)[6-7,25-26]。此外，西北地區(qū)心血管病高危人群比例隨年齡及BMI的升高而增加，隨教育程度和家庭年收入的升高而降低，調(diào)整相關(guān)因素后飲酒、超重或肥胖人群具有更高的心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)，而高學(xué)歷、高家庭收入、已婚者風(fēng)險(xiǎn)較低。這些發(fā)現(xiàn)為識(shí)別高危人群、制定有針對(duì)性的干預(yù)措施提供了依據(jù)。

研究結(jié)果提示，西北地區(qū)心血管病風(fēng)險(xiǎn)管理亟待提高。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓是高危人群中最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素（高達(dá)98%），提示高血壓是導(dǎo)致西北地區(qū)心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)最主要的危險(xiǎn)因素。然而，中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)結(jié)果、中國(guó)心血管健康指數(shù)均顯示我國(guó)西北地區(qū)高血壓控制情況有待改善[6-8]。血壓控制不理想可能與西北部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展慢、醫(yī)療資源不足、技術(shù)力量薄弱，以及民眾健康認(rèn)知水平不足（鹽分?jǐn)z入量大、吸煙率高，且缺乏運(yùn)動(dòng)）等有關(guān)[6,8]。在合并高血壓的高危人群中，超過(guò)50%的人未使用降壓藥，雖較之前有所改善[6,8]，但仍有較大的提升空間。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)藥物（他汀類藥物和阿司匹林）使用嚴(yán)重不足（低于4%），說(shuō)明西北部地區(qū)心血管高危人群在合理用藥方面存在不足。此外，我國(guó)西北地區(qū)心血管病高危人群存在多重危險(xiǎn)因素聚集現(xiàn)象，最常見(jiàn)的3種高危因素組合是高血壓、糖尿病和超重/肥胖，減輕體質(zhì)量可有效控制高血壓和糖尿病[27]，提示健康體質(zhì)量對(duì)控制心血管病風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

本研究還存在局限性。第一，本研究依托國(guó)家公共衛(wèi)生專項(xiàng)項(xiàng)目，使用方便抽樣的方法建立人群隊(duì)列，研究結(jié)果不代表西北部地區(qū)及各省的平均水平，但本研究為目前覆蓋我國(guó)西北地區(qū)5省區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的大規(guī)模多中心研究，研究結(jié)果可一定程度反應(yīng)我國(guó)西北地區(qū)人群心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)特征。第二，研究使用WHO/ISH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具未曾在大規(guī)模中國(guó)人群中得到印證，但既往研究已驗(yàn)證適用于中國(guó)人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具與WHO/ISH的工具高度一致[23]。第三，阿司匹林、他汀類藥物使用情況為自報(bào)數(shù)據(jù)，可能存在回憶性偏移導(dǎo)致低估藥物使用率。第四，研究排除了既往已罹患心血管病人群，因?yàn)楸狙芯恐饕P(guān)注健康人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及一級(jí)預(yù)防的重要意義；而對(duì)于已罹患心血管病的人群，具有更高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)聚焦于改善二級(jí)預(yù)防。

綜上所述，在我國(guó)西北地區(qū)36萬(wàn)成年人中，每17人中就有1人在未來(lái)10年患心血管病的風(fēng)險(xiǎn)高于10%。高危人群中，常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素為高血壓、超重/肥胖和糖尿病，且常聚集出現(xiàn)。高危人群他汀類藥物和阿司匹林的使用比例不足4%。這些發(fā)現(xiàn)均提示在基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓和糖尿病患者管理工作中，可探索多危險(xiǎn)因素協(xié)同管理的適宜技術(shù)，提供個(gè)性化、綜合的防控措施和干預(yù)指導(dǎo)建議。