容嘉彬 吳 勇 黃書嵐

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：2646292592@qq.com)

煙霧病是一種以頸內(nèi)動(dòng)脈末端及其分支血管進(jìn)行性慢性狹窄甚至閉塞，并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)為主要特征的，原因尚未明確的腦血管疾病，于1969年由日本學(xué)者最先報(bào)道，因其顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影上形似煙霧而得名[1]。近年來，隨著眾多腦血管成像技術(shù)的發(fā)展，煙霧病的檢出率、就診率逐年增高，其中腦血管造影是診斷煙霧病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。煙霧病的治療方法主要包括內(nèi)科藥物治療和外科手術(shù)治療，但由于其病因不明確，內(nèi)科治療尚無療效較好的藥物，因此外科手術(shù)治療仍是目前臨床上治療煙霧病的首選方法。外科手術(shù)治療煙霧病的主要方法為血管重建術(shù)，通過增加煙霧病腦缺血區(qū)域的血流量來預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生，以及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。然而煙霧病血管重建術(shù)后患者的腦血流動(dòng)力學(xué)和灌注狀態(tài)也會(huì)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，主要包括缺血性腦卒中、腦出血、高灌注綜合征等，其中高灌注綜合征是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為頭面部疼痛、短暫性失語、癲癇以及運(yùn)動(dòng)感覺障礙等，其發(fā)生率最高可達(dá)38.2%[3]。本研究探討煙霧病患者血管重建患者術(shù)后并發(fā)高灌注綜合征的危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年11月至2019年8月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院確診煙霧病并行血管重建術(shù)治療的71例患者的臨床資料，其中男性28例、女性43例，年齡19～68(48.79±11.12)歲；行左側(cè)血管重建術(shù)33例，右側(cè)血管重建術(shù)38例；主訴為肢體乏力31例、吐詞不清8例、頭暈22例、視物模糊5例、記憶力下降4例、癲癇1例；既往有吸煙史17例，有飲酒史16例，患有高血壓24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者術(shù)前均經(jīng)全腦血管造影確診為煙霧病，以缺血癥狀為首發(fā)癥狀；(2)術(shù)前通過全腦血管造影評估鈴木分期并通過腦CT灌注評估灌注狀態(tài)。排除出血型煙霧病，伴有其他可能引起頭面部疼痛、失語、癲癇、運(yùn)動(dòng)障礙的占位性病變(腫瘤)或腦血管疾病(動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤)的患者。所有患者均對本研究知情同意。

1.2 手術(shù)方法 患者氣管插管全身麻醉成功后，取仰臥位，頭偏向健側(cè)，患側(cè)肩部墊高。根據(jù)全腦血管造影和CT腦灌注成像標(biāo)記顳淺動(dòng)脈及其分支走形，設(shè)計(jì)手術(shù)入路。手術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，取額顳頂部弧形切口，切開頭皮及皮下組織；剝離顳淺動(dòng)脈及其筋膜，注意保護(hù)顳淺動(dòng)脈及其分支，剝離骨膜、顳肌，游離骨瓣約6 cm×8 cm大小，注意保護(hù)腦膜中動(dòng)脈及其分支；放射狀剪開硬膜并懸吊，游離顳淺動(dòng)脈，結(jié)扎遠(yuǎn)端；游離大腦中動(dòng)脈額顳側(cè)分支作為受體血管。臨時(shí)阻斷顳淺動(dòng)脈近端及受體血管遠(yuǎn)近兩端；修剪顳淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端成斜面并肝素化處理，切開受體動(dòng)脈并肝素化處理，吻合口處美蘭染色處理。顳淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端與大腦中動(dòng)脈分支行端側(cè)吻合。術(shù)中吲哚菁綠血管造影驗(yàn)證吻合口通暢。顳肌縫合于骨窗緣硬腦膜翻折處，去除骨瓣顳部顱骨，還納骨瓣，逐層縫合頭皮。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者的一般資料，包括：(1)性別、年齡、術(shù)側(cè)(左側(cè)或右側(cè)血管重建術(shù))、吸煙情況(既往吸煙史超過1年且術(shù)前戒煙不超過1年均視為抽煙，其他視為不吸煙)、飲酒情況(既往飲酒史超過1年且術(shù)前戒酒不超過1年均視為飲酒，其他視為不飲酒)；(2)既往史：高血壓(只統(tǒng)計(jì)有或者無)；(3)鈴木分期[4]：1期為頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處狹窄；2期為煙霧狀血管顯影；3期為煙霧狀血管增多；4期為煙霧狀血管稀疏；5期為煙霧狀血管減少；6期為煙霧狀血管消失。鈴木分期為1期的患者不具備手術(shù)指征；按照煙霧病的發(fā)展進(jìn)程，2期為早期、3～4期為中期、5～6期為晚期；(4)灌注分期[5]：1期為腦血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常變化，腦血流灌注壓在一定的范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，機(jī)體可以通過小動(dòng)脈和毛細(xì)血管平滑肌的代償性擴(kuò)張或收縮來維持腦血流相對動(dòng)態(tài)穩(wěn)定；2期為腦循環(huán)儲(chǔ)備力失代償，腦血流量達(dá)電衰竭閾值以下，神經(jīng)元的功能出現(xiàn)異常，機(jī)體通過腦代謝儲(chǔ)備力來維持神經(jīng)元代謝的穩(wěn)定；(4)高灌注綜合征：術(shù)后2周內(nèi)患者出現(xiàn)頭面部疼痛、失語、癲癇、運(yùn)動(dòng)障礙等主要臨床表現(xiàn)，經(jīng)顱多普勒超聲或CT腦灌注檢查提示吻合口局部CBF增加，磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)或CT血管造影(computed tomographic angiography, CTA)檢查顯示吻合口通暢，彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging, DWI)檢查未見缺血改變，即可診斷為高灌注綜合征[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用Logistic回歸模型分析煙霧病血管重建術(shù)后并發(fā)高灌注綜合征的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 煙霧病患者血管重建術(shù)后并發(fā)高灌注綜合征的單因素分析 71例煙霧病患者行血管重建術(shù)后共有20例發(fā)生高灌注綜合征，發(fā)生率為28.17%(20/71)。煙霧病血管重建術(shù)后并發(fā)高灌注綜合征患者與術(shù)后無并發(fā)高灌注綜合征患者的性別、術(shù)側(cè)、吸煙情況、飲酒情況、既往高血壓史等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；而兩組的年齡、術(shù)前鈴木分期、術(shù)前灌注分期的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 煙霧病患者血管重建術(shù)后發(fā)生高灌注綜合征的單因素分析

2.2 煙霧病患者血管重建術(shù)后發(fā)生高灌注綜合征的多因素Logistic回歸分析 以煙霧病患者血管重建術(shù)后是否發(fā)生高灌注綜合征作為因變量，將2.1中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量(賦值情況見表2)，納入Logistic回歸模型中進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：年齡大、術(shù)前鈴木分期高是煙霧病患者血管重建術(shù)后并發(fā)高灌注綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表3。

表2 變量賦值表

3 討 論

目前認(rèn)為血管重建術(shù)對預(yù)防煙霧病進(jìn)展為腦卒中具有確切的效果，而高灌注綜合征是血管重建術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，可引起神經(jīng)功能缺損甚至死亡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理可以防止患者出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，改善預(yù)后[2,7]。有研究表明，煙霧病血管重建術(shù)后高灌注綜合征的發(fā)生機(jī)制與腦血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)，經(jīng)顳淺-大腦中旁路手術(shù)后，成人患者吻合口處大腦中動(dòng)脈的血流量平均增加了5倍，而術(shù)后大腦中動(dòng)脈高流量與高灌注綜合征的發(fā)生密切相關(guān)[8]。煙霧病患者的腦組織或腦血管長期處于缺血狀態(tài)，不能適應(yīng)突然增加的腦血流量，可能會(huì)產(chǎn)生缺血后氧代謝亢進(jìn)，導(dǎo)致高灌注綜合征的發(fā)生[9]。組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，煙霧病患者血管內(nèi)膜增厚、中膜彈力層斷裂，這些煙霧狀的畸形血管的自我調(diào)節(jié)功能和血管反應(yīng)性能受損，無法對血管重建術(shù)后增加的腦血流量進(jìn)行及時(shí)的調(diào)節(jié)[11-10]。腦血流容量反映了顱內(nèi)血管擴(kuò)張代償?shù)哪芰?，是血管重建術(shù)后發(fā)生高灌注綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。還有研究發(fā)現(xiàn)，血壓會(huì)影響腦血流量，血壓對血管重建術(shù)后高灌注綜合征的發(fā)生起重要作用[13]，然而本研究未發(fā)現(xiàn)高血壓與煙霧病血管重建術(shù)后高灌注綜合征的發(fā)生有明顯的相關(guān)性，其原因可能與本研究為回顧性分析，納入的患者術(shù)后均嚴(yán)格控制血壓等有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)勢(左側(cè))半球手術(shù)與血管重建術(shù)后高灌注綜合征的發(fā)生有關(guān)[14]，但是本研究并未發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)與煙霧病患者血管重建術(shù)后高灌注綜合征的發(fā)生相關(guān)，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。血管重建術(shù)后并發(fā)高灌注綜合征的預(yù)防主要在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)與干預(yù)，煙霧病患者血管重建術(shù)后并發(fā)高灌注綜合征的診斷依據(jù)有[10]：(1)測量腦血流量，可以使用SPECT、PET或CT灌注成像進(jìn)行監(jiān)測；目前對于腦血流量增加多少可以診斷高灌注綜合征尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Fujimura等[6]提出的高灌注綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)之一是吻合口處腦血流量明顯增加伴局灶性神經(jīng)癥狀；Kazumata等[15]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腦血流量增加>15%與術(shù)后高灌注綜合征密切相關(guān)；而Ishikawa等[16]研究認(rèn)為，術(shù)側(cè)局部腦血流量較非術(shù)側(cè)增加≥30%，術(shù)側(cè)局部腦血流量術(shù)后較術(shù)前增加≥50%，可作為術(shù)后出血性高灌注綜合征的預(yù)測因子。(2)神經(jīng)影像學(xué)檢查，如MRI、MRA或CT平掃；MRI檢查中的新生常春藤征可作為血管重建術(shù)后并發(fā)高灌注綜合征的標(biāo)志，其表現(xiàn)為大腦半球沿皮質(zhì)溝或腦表面的線性高信號(hào)改變[17]；MRA檢查顯示的顳淺動(dòng)脈粗大的高信號(hào)可能是高灌注綜合征的特征性表現(xiàn)[18]；CT平掃顯示高灌注綜合征導(dǎo)致的遲發(fā)性顱內(nèi)出血，或通過顯示腦水腫間接反映顱內(nèi)高灌注水平[10]。(3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)與血壓相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血管重建術(shù)后血壓依賴性的神經(jīng)癥狀加重和(或)通過降壓能改善癥狀均可診斷為癥狀性高灌注綜合征，其中大多數(shù)伴有出血改變的進(jìn)行性或重度頭痛的患者，耳前區(qū)手動(dòng)按壓顳淺動(dòng)脈可減輕如頭痛、失語、肢體運(yùn)動(dòng)感覺障礙等癥狀[19-20]。本研究結(jié)果顯示，年齡越大、術(shù)前鈴木分期越高煙霧病血管重建術(shù)后并發(fā)高灌注綜合征的風(fēng)險(xiǎn)越高(均P<0.05)，其原因可能為年齡越大、術(shù)前鈴木分期越高的患者，煙霧樣血管越脆弱，腦血管和腦組織自主調(diào)節(jié)能力更差，因而術(shù)后高灌注綜合征的發(fā)生概率更高。

綜上所述，年齡大、術(shù)前鈴木分期高是煙霧病血管重建術(shù)后并發(fā)高灌注綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對于此類患者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查，通過預(yù)防性控制血壓及使用藥物治療來降低高灌注綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。