李偉玲 唐代煒 陳麗麗 甄 宏

(1 廣西玉林市第二人民醫(yī)院兒科，玉林市 537000，電子郵箱：594004936@qq.com；2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院兒科，南寧市 530021)

肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP)是臨床常見的小兒呼吸系統(tǒng)疾病，有10%～40%的小兒肺炎為MPP[1]。肺炎支原體感染不僅可導(dǎo)致呼吸道疾病，還會(huì)累及消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，引發(fā)多種肺外并發(fā)癥，超過1/3的MPP患兒會(huì)出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，這對(duì)患兒的治療及預(yù)后產(chǎn)生較大影響[2]。因此，對(duì)于MPP患兒，肺外并發(fā)癥的早期防治具有重要臨床意義。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，MPP肺外并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制主要涉及呼吸道上皮吸附作用、肺炎支原體直接侵入以及免疫學(xué)紊亂[3-4]。維生素A、E是促進(jìn)人體物質(zhì)代謝的必需脂溶性營(yíng)養(yǎng)素，兩者在維持機(jī)體正常生理功能及促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育方面都發(fā)揮著重要作用，且與機(jī)體的抗感染及免疫關(guān)系密切。隨著對(duì)維生素營(yíng)養(yǎng)問題的日益重視，維生素水平與臨床常見疾病之間的關(guān)系也逐漸成為研究的熱點(diǎn)。研究表明，維生素A、E在兒童多種呼吸道感染性疾病或消化道疾病中扮演著重要角色[5-6]，但目前缺乏維生素A、E與MPP肺外并發(fā)癥之間關(guān)系的相關(guān)研究報(bào)道。因此，本研究旨在探討MPP患兒血清維生素A、E水平變化及其與肺外并發(fā)癥的相關(guān)性，以期為MPP肺外并發(fā)癥的早期防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年6月在玉林市第二人民醫(yī)院兒科進(jìn)行治療的194例MPP患兒(MPP組)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(第8版)》[7]中有關(guān)MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)MP-IgM陽(yáng)性(滴度≥1 ∶40)；(3)均為初診患兒，且入院前未接受任何可能影響檢測(cè)結(jié)果的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)存在其他病原體引起的肺部感染；(2)有肺結(jié)核病史；(3)有出血性疾病及嚴(yán)重感染性血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)是否存在肺外并發(fā)癥將194例MPP患兒分為并發(fā)癥組(n=68)和無(wú)并發(fā)癥組(n=126)。另同期選取健康兒童100例為對(duì)照組。所有患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情并簽署相關(guān)同意文件，且本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 資料收集 收集MPP患兒和正常對(duì)照組兒童的性別、年齡及血清維生素A(正常參考值為0.30～0.7 mg/L)、維生素E水平(正常參考值為5.0～20 mg/L)等資料，以及MPP患兒的入院前病程、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、血沉]、應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的時(shí)間等。

1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法 MPP患兒就診當(dāng)日采集靜脈血約3mL，對(duì)照組兒童體檢當(dāng)日采集靜脈血約3 mL。將血標(biāo)本離心(3 000 r/min)15 min，取上清液置于EP管中。使用BC-6900五分類血液細(xì)胞分析儀(深圳邁瑞公司)進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)；使用瑞萊生物工程(深圳)有限公司的試劑盒檢測(cè)CRP、血沉，所有操作步驟嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行；使用日本島津公司的LC20A-8040液相色譜儀檢測(cè)血清維生素A、E水平；使用日本富士瑞必歐株式會(huì)社的肺炎支原體抗體檢測(cè)試劑盒 (賽樂迪亞-麥克Ⅱ) 檢測(cè)肺炎支原體抗體。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M(P25,P75)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用二元Logistic回歸模型分析MPP患兒血清維生素A、E水平與發(fā)生肺外并發(fā)癥的相關(guān)性；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析入院時(shí)血清維生素A、E水平對(duì)MPP患兒發(fā)生肺外并發(fā)癥的診斷效能。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 正常對(duì)照組與MPP組一般資料、血清維生素A、E水平及其異常情況的比較 對(duì)照組與MPP組兒童的年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。MPP組血清維生素A、E水平低于對(duì)照組，而異常率高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 正常對(duì)照組與MPP組一般資料、血清維生素A、E水平及其異常情況的比較

2.2 并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組一般資料和臨床資料的比較 并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組患兒年齡、性別、入院前病程、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、血沉、大環(huán)內(nèi)酯類藥物使用時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。并發(fā)癥組血清維生素A、E水平均低于無(wú)并發(fā)癥組(均P<0.05)。見表2。

表2 并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組一般資料和臨床資料的比較

2.3 MPP患兒血清維生素A、E水平與發(fā)生肺外并發(fā)癥的相關(guān)性 以肺外并發(fā)癥發(fā)生情況作為因變量，以血清維生素A、E水平作為自變量，進(jìn)行非條件Logistic回歸分析。因變量賦值：無(wú)肺外并發(fā)癥=0，有肺外并發(fā)癥=1；以中位數(shù)為界值將血清維生素A、E水平轉(zhuǎn)換為二分類變量進(jìn)行賦值：血清維生素A≥0.20 mg/L=0，血清維生素A<0.20 mg/L=1；血清維生素E≥4.23 mg/L=0，血清維生素E<4.23 mg/L=1。結(jié)果顯示，血清維生素A<0.20 mg/L、維生素E<4.23 mg/L為MPP患兒發(fā)生肺外并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表3。

表3 非條件Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 血清維生素A、E水平診斷MPP患兒發(fā)生肺外并發(fā)癥的ROC曲線分析 血清維生素A、E水平診斷MPP患兒發(fā)生肺外并發(fā)癥的ROC曲線下面積分別為0.904(95%CI：0.862,0.947；P<0.001)、0.861(95%CI：0.807,0.916；P=0.035)，截?cái)嘀捣謩e為0.17 mg/L、3.92 mg/L時(shí)，靈敏度分別為89.80%、82.60%，特異度分別為80.50%、76.30%。見圖1。

圖1 血清維生素A、E水平診斷MPP患兒發(fā)生肺外并發(fā)癥的ROC曲線

3 討 論

MPP肺外并發(fā)癥涉及全身多個(gè)器官，一般以消化系統(tǒng)受累最為多見，其次為血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)[8]。其中，消化系統(tǒng)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、食欲減退，部分出現(xiàn)肝臟腫大、血清ALT升高等，這可能與病原體毒素和細(xì)胞因子有關(guān)[9]。血液系統(tǒng)并發(fā)癥的表現(xiàn)包括貧血、血小板減少、皮膚黏膜瘀點(diǎn)等，這可能是由于肺炎支原體直接侵入血液系統(tǒng)引起免疫反應(yīng)造成血友因子功能下降[10]。存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患兒會(huì)出現(xiàn)頭疼、嗜睡、意識(shí)障礙等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦膜腦炎或昏迷，這并非由腦脊液傳播造成，而是與患兒自身的免疫反應(yīng)有關(guān)[11]。其他系統(tǒng)并發(fā)癥有胸腔積液、關(guān)節(jié)疼痛等，其機(jī)制未明，但很可能也與自身免疫有關(guān)[12]。MPP肺外并發(fā)癥的致病機(jī)制可能為[13]：(1)肺炎支原體引發(fā)支原體血癥，進(jìn)而侵犯各組織、系統(tǒng)，病原體在肺外臟器生存、繁殖導(dǎo)致臟器損傷、病變；(2)肺炎支原體感染造成自身免疫紊亂、組織及臟器損傷；(3)感染后肺炎支原體沉積于毛細(xì)血管基底膜的循環(huán)免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體免疫反應(yīng)進(jìn)一步損害臟器。

維生素A與細(xì)胞免疫、體液免疫及抗體水平密切相關(guān)。維生素A的缺乏已被證實(shí)與阿爾茲海默病、輕度認(rèn)知功能障礙、精神分裂、睡眠障礙等神經(jīng)疾病密切相關(guān)[14]。研究表明，維生素A缺乏時(shí)會(huì)增加鐵儲(chǔ)存而使血清鐵含量下降，引起類似于缺鐵性貧血的小細(xì)胞低色素性貧血[15]；同時(shí)維生素A可通過其α受體調(diào)控血小板含量[16]。已有研究表明，呼吸道感染的患兒體內(nèi)維生素A水平偏低[17]；此外，發(fā)生腹瀉的呼吸道感染患兒維生素A缺乏比例明顯高于健康兒童[18]。同樣，維生素E也被發(fā)現(xiàn)與多種系統(tǒng)疾病密切相關(guān)。劉洋洋等[19]發(fā)現(xiàn)，維生素A、E水平低在一定程度上會(huì)影響自身免疫性腦炎患兒的神經(jīng)系統(tǒng)功能，使患兒出現(xiàn)精神異常、癲癇發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告，維生素E可清除腦內(nèi)自由基，提高腦組織耐受缺氧能力，對(duì)心血管疾病有良好的防治作用[20]。

本研究結(jié)果顯示，MPP患兒血清維生素A、E水平低于正常兒童，而異常率高于正常兒童(P<0.05)，這提示維生素A、E可能在MPP的發(fā)生中扮演重要角色。此外，并發(fā)肺外并發(fā)癥的MPP患兒血清維生素A、E水平低于無(wú)肺外并發(fā)癥的患兒(P<0.05)，Logistic回歸分析結(jié)果提示維生素A<0.20 mg/L、維生素E<4.23 mg/L為MPP患兒發(fā)生肺外并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，這表明血清維生素A、E水平偏低可能會(huì)促進(jìn)MPP的發(fā)展，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)肺外并發(fā)癥。維生素A通過代謝產(chǎn)物視黃醇及其受體介導(dǎo)影響機(jī)體免疫功能，而視黃醇屬于一種免疫球蛋白及同型轉(zhuǎn)換調(diào)節(jié)劑，可誘導(dǎo)IgA生成并抑制IgE生成，而高水平的IgA、低水平的IgE可有效維護(hù)并提高各組織、系統(tǒng)的免疫功能[21-22]。同時(shí)，維生素A還是B淋巴細(xì)胞活化過程所必需的物質(zhì)，也是B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程中的載體工具。維生素A在細(xì)胞免疫中具有正向調(diào)節(jié)作用，可調(diào)節(jié)輔助性T淋巴細(xì)胞17與調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞之間的平衡；而維生素A的缺乏則會(huì)引起 T淋巴細(xì)胞亞群的變化，其通過影響輔助性T細(xì)胞1與輔助性T淋巴細(xì)胞2的比例來影響各組織、系統(tǒng)的細(xì)胞免疫[23]。維生素E具有抗氧化作用，能有效消除體內(nèi)自由基，防止細(xì)胞膜氧化，維持細(xì)胞膜的流動(dòng)性，從而維持其正常結(jié)構(gòu)及生物功能[23]。維生素E缺乏不僅會(huì)對(duì)免疫球蛋白水平產(chǎn)生直接影響，還會(huì)通過與維生素A的協(xié)同作用影響機(jī)體免疫功能[24]。因此，兒童體內(nèi)維生素A、E水平偏低，易影響機(jī)體免疫功能，引起肺炎支原體侵入并感染各組織、器官，造成組織及臟器損傷，同時(shí)增加了肺外并發(fā)癥的發(fā)生概率。此外，當(dāng)維生素A水平偏低時(shí)，細(xì)胞被角質(zhì)化而無(wú)法正常分泌黏液，導(dǎo)致外胚層組織糖蛋白合成異常，引起上皮組織基底層增生、變厚，表皮細(xì)胞出現(xiàn)干燥、生理結(jié)構(gòu)改變等病理性變化，進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)系統(tǒng)(如胃腸道、泌尿生殖道)等內(nèi)膜角質(zhì)化，組織保護(hù)屏障被破壞，病原體直接侵入，增加各系統(tǒng)感染性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25]。維生素E缺乏引起的肺外并發(fā)癥可能還與維生素E的抗氧化作用減少氧自由基損傷有關(guān)[24]。

為深入探討血清維生素A、E水平對(duì)MPP患兒發(fā)生肺外并發(fā)癥的診斷價(jià)值，本研究進(jìn)一步使用ROC曲線進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)血清維生素A、E水平診斷MPP患兒發(fā)生肺外并發(fā)癥的ROC曲線下面積分別為0.904、0.861，靈敏度、特異度均大于75%，提示血清維生素A、E水平對(duì)MPP患兒發(fā)生肺外并發(fā)癥具有較高的診斷效能。因此，當(dāng)排除臨床常見影響因素后發(fā)現(xiàn)MPP患兒血清維生素A<0.17 mg/L、維生素E<3.92 mg/L時(shí)，應(yīng)警惕患兒并發(fā)肺外并發(fā)癥的可能，及時(shí)給予相應(yīng)的干預(yù)措施。

綜上所述，MPP患兒血清維生素A、E水平降低，尤其是并發(fā)肺外并發(fā)癥的患兒。血清維生素A、E水平降低與MPP患兒并發(fā)肺外并發(fā)癥密切相關(guān)，當(dāng)排除臨床常見影響因素后發(fā)現(xiàn)MPP患兒血清維生素A、E水平明顯下降時(shí)，應(yīng)警惕患兒并發(fā)肺外并發(fā)癥的可能，及時(shí)給予相應(yīng)的干預(yù)措施。