江澤平 黃 珍 陳耀東 陳梓恩

(廣東省佛山市中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，佛山市 528000，電子郵箱：13702550008@163.com)

周圍神經(jīng)損傷(peripheral nerve injury,PNI)是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多由外傷、物理性損傷、缺血性損傷等導(dǎo)致，臨床以肢體運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)功能異常、肌肉萎縮等為主要癥狀。目前我國(guó)PNI后功能障礙患者約有2 000萬(wàn)，且每年以10%左右的速度增長(zhǎng)[1]。PNI后功能障礙嚴(yán)重地限制患者的活動(dòng)能力，使其無(wú)法正常工作，需要長(zhǎng)期治療與專人照護(hù)，給家庭及社會(huì)造成沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。探索有效的治療方案以提高PNI患者的生活質(zhì)量、改善預(yù)后，一直是臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)。

由于周圍神經(jīng)解剖與功能上的特殊性，PNI后神經(jīng)功能恢復(fù)受神經(jīng)再生速度、微循環(huán)、損傷位置與程度及年齡等多種因素的制約，其康復(fù)過(guò)程較為緩慢[4-5]。目前臨床治療PNI的主要方法有藥物治療(包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥、改善微循環(huán)藥)、手術(shù)治療、康復(fù)療法、針灸、推拿等，但療效不盡如人意，只有10%～25%的PNI患者治療后神經(jīng)功能完全恢復(fù)。近年來(lái)，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)(nerve mobilization techniques,NMT )和神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)均被廣泛應(yīng)用于PNI的治療，但二者聯(lián)合治療PNI的效果如何，鮮見(jiàn)研究報(bào)告。本研究對(duì)比NMT、NMES及二者聯(lián)合治療PNI的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年3月于佛山市中醫(yī)院骨十三科(康復(fù)醫(yī)學(xué)科)住院治療的90例上肢PNI患者作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《手外科學(xué)》[6]中PNI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即(1)存在開(kāi)放傷或閉合傷病史；(2)受損周圍神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)域感覺(jué)減退或消失；(3)受損周圍神經(jīng)所支配的肌肉癱瘓、肌張力降低或消失、畸形；(4)伴有自主神經(jīng)功能障礙；(5)臨床檢查結(jié)合神經(jīng)電生理檢查可確診。納入標(biāo)準(zhǔn) ：(1)符合上述PNI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，損傷部位為正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)；(2)神經(jīng)損傷程度為Ⅱ～Ⅳ度；(3)年齡≥18歲，男女不限；(4)在入組前均接受骨科或神經(jīng)科早期處理，2周≤病程≤3個(gè)月；(5)生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚；(6)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn) ：(1)有嚴(yán)重合并傷，如肌腱韌帶攣縮、嚴(yán)重的疼痛、患肢深靜脈血栓形成；(2)伴有心肺功能不全、肝、腎、造血系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；(3)伴有NMES禁忌證者、孕婦及哺乳期婦女；(4)伴有認(rèn)知、言語(yǔ)及精神障礙者；(5)正在參與其他研究，影響本研究療效評(píng)價(jià)者。 剔除與中止標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合本研究標(biāo)準(zhǔn)而誤入組者；(2)療效評(píng)價(jià)資料收集不全者；(3)療程不足，中途退出研究者；(4)研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件需要緊急治療者；(5)病情變化需要轉(zhuǎn)科治療者。采用SAS計(jì)算機(jī)軟件生成隨機(jī)數(shù)字，按照納入研究的先后順序，將患者隨機(jī)分為NMT組、NMES組、聯(lián)合組，每組30例。其中NMT組男性20例，女性10例；年齡68～22(45.3±13.8)歲；病程56～14(28.1±9.0)d；單純橈神經(jīng)損傷7例，單純正中神經(jīng)損傷6例，單純尺神經(jīng)損傷8例，混合損傷9例。NMES組男性18例，女性12例；年齡65～18(42.6±14.1)歲；病程48～14(26.6±7.5)d；單純橈神經(jīng)損傷5例，單純正中神經(jīng)損傷5例，單純尺神經(jīng)損傷9例，混合損傷11例。聯(lián)合組男性19例，女性11例；年齡76～19(40.1±13.0)歲；病程41～15(25.5±7.5)d；單純橈神經(jīng)損傷6例，單純正中神經(jīng)損傷4例，單純尺神經(jīng)損傷8例，混合損傷12例。3組患者的性別、年齡、病程、神經(jīng)損傷部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 3組患者均給予彌可保(衛(wèi)材中國(guó)藥業(yè)有限公司，批號(hào)：111215A)口服進(jìn)行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，0.5 mg/次，3次/d。同時(shí)參照《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》[7]，根據(jù)患者具體病情，給予佩戴支具、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)訓(xùn)練、感覺(jué)訓(xùn)練等，如橈神經(jīng)損傷可佩帶懸吊彈簧支具、感覺(jué)障礙者用冷熱水交替浸泡刺激皮膚等。在此基礎(chǔ)上，各組再給予如下治療。

1.2.1 NMT組：根據(jù)患者具體病情及損傷部位，選擇相應(yīng)的NMT，以張力手法為主。(1)正中神經(jīng)損傷?；颊叱恃雠P位，治療師立于患側(cè)，使患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展至癥狀出現(xiàn)或局部組織張力增加的位置，治療師用一只手固定患者的患側(cè)拇指及其他手指，用另一側(cè)上肢的肘和大腿固定患側(cè)上臂；腕關(guān)節(jié)背伸并確保肩關(guān)節(jié)的位置固定；前臂旋前并確保肩部位置固定；肩關(guān)節(jié)外旋至癥狀出現(xiàn)或局部組織張力增加；肘伸直到癥狀出現(xiàn)；讓患者將頭偏向?qū)?cè)[8-9]。(2)尺神經(jīng)損傷?；颊叱恃雠P位，治療師立于患側(cè)，將患者患側(cè)肘置于治療師大腿部，治療師一手固定患者肩胛骨，另一手使患者手指與腕背伸、前臂內(nèi)旋、肩外展，肘關(guān)節(jié)彎曲，使患側(cè)掌面觸碰患側(cè)耳朵，讓患者將頭偏向?qū)?cè)[9-10]。(3)橈神經(jīng)損傷?；颊叱恃雠P位，治療師立于患側(cè)并將患側(cè)肩置于床外側(cè)，治療師用大腿將患側(cè)肩胛骨向下肢方向推；治療師一手置于患者肘部，另一手握住患側(cè)腕關(guān)節(jié)將其肘伸直并牽伸；握手腕的手使肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、肩外展；腕關(guān)節(jié)尺偏并掌屈，大拇指內(nèi)收，讓患者將頭偏向?qū)?cè)[8-9]。以上每種NMT動(dòng)作持續(xù)1～10 s，然后放松30 s，5 min/次，1次/d，每周治療5 d，持續(xù)治療4周。

1.2.2 NMES組：根據(jù)患者神經(jīng)損傷部位的不同，選擇相應(yīng)舒適的體位。治療前告知患者在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)麻痹感、針刺感、肌肉震顫感等，使患者放松以緩解緊張情緒。采用KT-90B型經(jīng)皮神經(jīng)電刺激儀(北京耀洋康達(dá)醫(yī)療儀器有限公司)，將兩組長(zhǎng)方形電極分別固定于損傷的周圍神經(jīng)走行皮膚表面的遠(yuǎn)、近端，強(qiáng)度以患者可耐受為宜(一般為30～40 mA)。20 min/次，2次/d，每周治療5 d，連續(xù)治療4周。

1.2.3 聯(lián)合組：先進(jìn)行NMT治療再進(jìn)行NMES治療，具體操作、療程均分別同NMT組和NMES組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能：于治療前及治療4周后分別參照英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)的PNI后運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[11-12]評(píng)價(jià)患者周圍神經(jīng)功能恢復(fù)情況。運(yùn)動(dòng)功能：M5為完全恢復(fù)；M4為能進(jìn)行所有運(yùn)動(dòng)包括獨(dú)立的或協(xié)同的；M3為所有重要肌肉能抗阻力收縮；M2為近遠(yuǎn)端肌肉均可見(jiàn)收縮；M1為近端肌肉可見(jiàn)收縮；M0為肌肉無(wú)收縮。感覺(jué)功能：S4為完全恢復(fù)；S3為皮膚痛覺(jué)和觸覺(jué)恢復(fù)且感覺(jué)過(guò)敏消失，S3+為感覺(jué)達(dá)S3水平，兩點(diǎn)辨別覺(jué)部分恢復(fù)；S2為支配區(qū)淺感覺(jué)和觸覺(jué)部分恢復(fù)；S1為支配區(qū)皮膚深感覺(jué)恢復(fù)；S0為感覺(jué)無(wú)恢復(fù)。

1.3.2 臨床療效評(píng)定：參照《實(shí)用骨科學(xué)》[13]中的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[11-12]制定。痊愈：運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能分別為M4和S3+以上，無(wú)畸形，功能正常或基本正常；顯效：運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能分別為M3和S3，無(wú)畸形或輕度畸形，功能大部分正常；有效：運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能分別為M2和S2，中度畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)度稍減少，功能部分保存，有保護(hù)性感覺(jué)；無(wú)效：運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能分別為M1和S1以下，畸形明顯，關(guān)節(jié)僵直，功能喪失。總有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 ADL：于治療前及治療4周后分別采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index, mBI)[14]評(píng)定患者ADL變化。mBI量表評(píng)定內(nèi)容包括進(jìn)食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣、轉(zhuǎn)移、行走、驅(qū)動(dòng)輪椅、上下樓梯等，總分為100分，得分越高提示ADL越接近正常。

1.3.4 神經(jīng)電生理指標(biāo)：于治療前及治療4周后分別進(jìn)行肌電圖檢查，記錄受損周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(motor conduction velocity,MCV)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity,SCV)。

1.3.5 安全性指標(biāo)：監(jiān)測(cè)患者心電圖、肝功能、腎功能、血尿便常規(guī)等指標(biāo)變化，記錄不良事件發(fā)生情況，包括肌肉拉傷、骨折、電灼傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者臨床療效的比較 NMT組臨床總有效率為56.7%，NMES組為80.0%，聯(lián)合組為96.7%，3組臨床有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.014，P=0.001)，聯(lián)合組臨床總有效率高于NMT組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者治療后臨床療效的比較[ n(%)]

2.2 3組患者治療前后mBI積分的比較 治療前，3組患者mBI積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組患者mBI積分均高于治療前，且NMT組、NMES組、聯(lián)合組依次升高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后mBI積分的比較(x±s，分)

表3 3組患者治療前后周圍神經(jīng)MCV的比較(x±s，m/s)

2.4 3組患者治療前后SCV的比較 治療前，3組患者SCV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組患者SCV均較治療前增快，且NMT組、NMES組、聯(lián)合組依次增快(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組患者治療前后SCV的比較(x±s，m/s)

2.5 3組患者安全性指標(biāo)的比較 3組患者治療過(guò)程中未見(jiàn)肌肉拉傷、骨折、電灼傷等明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

PNI主要由開(kāi)放傷(如銳器傷、火器傷)、閉合傷(如牽壓傷、擠壓傷)、物理性損傷(如電擊傷、放射性損傷)、缺血性損傷及醫(yī)源性神經(jīng)損傷等所致，其病理機(jī)制尚不完全明確，主要與受損周圍神經(jīng)的遠(yuǎn)端軸突在創(chuàng)傷部位到運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)受體之間的區(qū)域發(fā)生Wallerian變性有關(guān)[15]。周圍神經(jīng)軸突再生為PNI的治療提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。此外，研究表明，除了神經(jīng)結(jié)構(gòu)的可修飾性，及早建立再生神經(jīng)與靶器官的突觸聯(lián)系，改善局部血液循環(huán)，也是促進(jìn)PNI后神經(jīng)功能修復(fù)的重要因素[5]。目前，除了手術(shù)治療外，保守治療是PNI后恢復(fù)神經(jīng)功能的重要方法。

NMT是一種基于神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合生物力學(xué)原理，利用肢體的運(yùn)動(dòng)，使神經(jīng)組織在神經(jīng)外周的軟組織中滑動(dòng)、加壓、延展、張力變化的治療方法，在臨床上常用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療[16]。該治療技術(shù)具有改善神經(jīng)張力、活動(dòng)神經(jīng)和擠壓神經(jīng)、改善血液循環(huán)、抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)及軸漿運(yùn)輸?shù)裙δ躘11,16]。臨床研究表明，NMT治療能緩解糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的疼痛，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提高生活質(zhì)量[17]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)則證實(shí)NMT能促進(jìn)兔損傷坐骨神經(jīng)的軸突再生，提高血清中腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、睫狀神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的含量[18]。

NMES具有無(wú)創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)單、體積較小、安全性良好等優(yōu)勢(shì)，廣泛用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起肌肉快速去神經(jīng)支配導(dǎo)致的肌肉萎縮、肌力下降及感覺(jué)障礙的治療[19]。研究表明，NMES促進(jìn)PNI后神經(jīng)功能恢復(fù)的機(jī)制可能與其加速損傷遠(yuǎn)側(cè)神經(jīng)段的Wallerian變性進(jìn)程、促進(jìn)軸索再生、改變細(xì)胞內(nèi)分子分布、改善神經(jīng)支配器官功能、激活大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)及脊髓前角細(xì)胞、上調(diào)神經(jīng)生長(zhǎng)因子與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)、增加運(yùn)動(dòng)軸突同肌肉重建聯(lián)系的數(shù)量而防止靶肌肉失神經(jīng)萎縮等因素相關(guān)[20]。臨床研究表明，采用NMES治療PNI不僅可以緩解患者的臨床癥狀，還能改善血液循環(huán)、刺激神經(jīng)生長(zhǎng)，恢復(fù)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能[21]。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，3組患者的mBI積分、MCV、SCV均較治療前改善，治療過(guò)程未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，說(shuō)明NMT與NMES均能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善PNI患者的ADL，且具有較高的安全性。NMES組治療后患者的mBI積分、周圍神經(jīng)MCV、SCV改善程度優(yōu)于NMT組(均P<0.05)，說(shuō)明與NMT相比，采用NMES治療PNI更能促進(jìn)PNI患者神經(jīng)功能修復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合組總有效率最高，相關(guān)指標(biāo)改善更明顯，提示NMES聯(lián)合NMT治療促進(jìn)PNI患者神經(jīng)再生與神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)的效果最佳，可提高患者ADL，幫助患者早日回歸家庭與社會(huì)。

綜上所述，NMT與NMES治療均能促進(jìn)PNI后神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者的ADL，且聯(lián)合治療效果更佳。但由于本研究樣本量較小、觀察周期較短，研究結(jié)論還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。