陳松， 楊俊*， 宣瑩瑩， 曹媛婷

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 貴州兒童醫(yī)學(xué)中心 兒童呼吸科， 貴州 貴陽(yáng) 550004)

肺功能檢查已經(jīng)廣泛應(yīng)用于兒童慢性咳嗽、支氣管哮喘的診斷及鑒別診斷中，并對(duì)支氣管哮喘用藥及其治療效果的評(píng)定起著重要作用。目前我國(guó)各大醫(yī)院多采用國(guó)外生產(chǎn)的肺功能測(cè)量?jī)x，其肺功能的正常值以歐美標(biāo)準(zhǔn)作為參考范圍，且我國(guó)兒童肺功能判斷標(biāo)準(zhǔn)主要來(lái)源于ATS/ERS指南[1-2]，該指南也是主要針對(duì)歐美兒童制定。人體肺功能正常值受到地區(qū)、人種、地勢(shì)、環(huán)境和氣候等多種因素影響[3]，因此使用國(guó)外的參考值作為標(biāo)準(zhǔn)可能對(duì)臨床上判斷肺功能會(huì)造成一定程度的偏差。我國(guó)一項(xiàng)關(guān)于肺功能檢測(cè)的應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查顯示，在開(kāi)展兒童肺功能檢查的醫(yī)院中，只有16.9%的醫(yī)院選擇了適用于兒童的正常值[4]。對(duì)于肺功能檢查結(jié)果的判讀，應(yīng)根據(jù)各指標(biāo)實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比值進(jìn)行判斷[5-6]，但目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究主要針對(duì)預(yù)計(jì)值，對(duì)于肺功能指標(biāo)實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比的相關(guān)研究報(bào)道很少，貴陽(yáng)地區(qū)尚無(wú)對(duì)肺通氣功能實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比的相關(guān)報(bào)道，主要采用其他地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)或?qū)＜夜沧R(shí)對(duì)本地兒童肺通氣功能進(jìn)行判讀，而貴陽(yáng)地處亞高原地區(qū)，氣候、環(huán)境與國(guó)內(nèi)其他區(qū)域存在明顯的差異，這可能會(huì)對(duì)結(jié)果判讀造成一定的誤差。本研究對(duì)貴陽(yáng)市5～13歲健康兒童進(jìn)行肺通氣功能測(cè)定，分析本地區(qū)肺通氣功能實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比情況，為貴陽(yáng)地區(qū)肺通氣功能的臨床判讀提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)向在貴陽(yáng)居住半年以上的5～13歲健康兒童的監(jiān)護(hù)人發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，并獲得肺功能檢測(cè)的書(shū)面知情同意書(shū)，共有596例5～13歲健康兒童符合納入標(biāo)準(zhǔn)并完成肺功能檢查；其中男性兒童302例、女性兒童294例，按每1歲為1個(gè)年齡分組、共計(jì)9組，各年齡組男性兒童與女性兒童人數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)心肺系統(tǒng)疾患史(支氣管哮喘、慢性咳嗽、喘息性疾病、過(guò)敏性疾病、先天性心臟病等)，無(wú)胸廓畸形，近4周無(wú)呼吸道感染史，近期未使用影響肺功能的藥物。

1.2 方法

使用德國(guó)耶格肺功能儀(Master Screen Paed+IOS+APS)，定標(biāo)后測(cè)定受試者的流量-容積曲線。記錄受試者性別、出生年月。取站立位，衣帶寬松，用唇緊密包繞咬口器，舌頭不能堵塞咬口器，保證口鼻不漏氣。先讓受試者平靜呼吸數(shù)次后做最大吸氣，吸足后短暫屏氣，然后令受檢者做最大力量、最快速度呼氣，直至呼盡，呼氣過(guò)程中無(wú)中斷，無(wú)咳嗽；測(cè)試前先練習(xí)1～2次，受試者至少測(cè)定3次，最佳兩次間誤差少于5%，且流速容量曲線無(wú)異常，時(shí)間容量曲線示呼氣相出現(xiàn)平臺(tái)，質(zhì)量控制達(dá)到操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，取最佳值作為數(shù)值記錄[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1大氣道通氣功能指標(biāo) 呼氣峰流量(PEF)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)及1秒率(FEV1/FVC)。

1.3.2小氣道功能指標(biāo) 用力呼出50%肺活量時(shí)的流量(FEF50)、用力呼出75%肺活量時(shí)的流量(FEF75)、最大呼氣中期流量(MMEF)。

1.3.3各指標(biāo)實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分比 使用Zapletal預(yù)計(jì)值公式(4～13歲)作為預(yù)計(jì)值，計(jì)算各指標(biāo)實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 大氣道通氣功能指標(biāo)實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比

各年齡組兒童PEF、FEV1、FEV1/FVC實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比在不同性別間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；FVC實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比在12～13歲年齡組女性兒童高于男性兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比分別波動(dòng)于95.00%～106.72%、92.09%～101.20%、101.19%～109.11%、106.63%～112.21%。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡與性別健康兒童大氣道通氣功能指標(biāo)實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比值

2.2 小氣道功能指標(biāo)實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比

小氣道功能指標(biāo)實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比結(jié)果顯示，各年齡組兒童小氣道功能指標(biāo)FEF50、FEF75、MMEF，實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比在不同性別間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；FEF50、FEF75、MMEF實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比分別波動(dòng)于70.65%～127.69%、62.22%～131.77%、70.01%～129.89%。見(jiàn)表2。

表2 不同年齡與性別健康兒童小氣道功能指標(biāo)實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比

2.3 各肺功能指標(biāo)實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比下限值

大氣道肺功能指標(biāo)PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比的下限值分別為73.47%、81.30%、87.11%、98.14%；小氣道肺功能指標(biāo)FEF50、FEF75、MMEF實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比的下限值分別為66.86%、62.73%、68.03%；結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 不同性別兒童肺通氣功能指標(biāo)實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比的下限值

3 討論

肺功能檢查是呼吸系統(tǒng)疾病的必要檢查之一，對(duì)于早期檢出肺、氣道病變，評(píng)估疾病的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，評(píng)定藥物療效等方面有重要的指導(dǎo)意義。近年來(lái)，兒童喘息性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率逐漸增高，第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示兒童哮喘的累積患病率已達(dá)3.02%，較1990年的1.09%以及2000年的1.97%有明顯的上升趨勢(shì)[8-10]。肺功能檢測(cè)作為哮喘診治中的一項(xiàng)重要檢查，能將呼吸系統(tǒng)功能的缺陷和異常進(jìn)行量化，并監(jiān)測(cè)病程中肺功能損害程度，對(duì)于哮喘的診斷、鑒別診斷、病情評(píng)估、治療評(píng)估均起著重要作用。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于學(xué)齡期健康兒童肺功能實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比的報(bào)道較少，僅有宋欣等[11]有相關(guān)報(bào)道。我國(guó)不同地區(qū)的人種、氣候條件、生活習(xí)慣差異很大，肺功能各項(xiàng)指標(biāo)也會(huì)不同。

本研究結(jié)果顯示，各年齡組兒童肺功能指標(biāo)中PEF、FEV1、FEV1/FVC/FEF50、FEF75、MMEF實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比在不同性別間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但FVC實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比在12～13歲年齡組女性兒童高于男性兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果符合女性兒童氣道發(fā)育早于男性兒童這一觀點(diǎn)[12]。肺功能的正常值受地域、年齡及性別的影響，本研究表1及表2結(jié)果可為貴陽(yáng)地區(qū)不同年齡及性別的兒童肺功能指標(biāo)實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比值提供參考。

按照ATS/ERS指南[1-2]及我國(guó)兒童肺功能指南[6]對(duì)于肺功能檢查結(jié)果的判讀，主要是通過(guò)各指標(biāo)實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比值進(jìn)行判斷，在判讀中未將男孩、女孩的肺功能參考值分別列出，本研究表3中數(shù)據(jù)也未單獨(dú)對(duì)男孩或女孩的肺功能指標(biāo)實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比下限進(jìn)行比較分析。在各項(xiàng)肺功能指標(biāo)中，F(xiàn)EV1在臨床應(yīng)用最為廣泛，是判斷肺功能障礙類型的常用指標(biāo)、亦是全球各類哮喘疾病指南中的常用指標(biāo)[13]，貴陽(yáng)地區(qū)FEV1實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比的下限值為87.11%，高于ATS/ERS指南[1-2]及我國(guó)兒童肺功能指南[6]正常值水平(FEV1≥80%)、但稍低于北京地區(qū)的結(jié)果(FEV1 92.4%)[11]。FEV1作為哮喘診治中極為重要的一個(gè)指標(biāo)，本研究所得出結(jié)果與指南及專家共識(shí)存在一定的差異，如果按照指南或共識(shí)進(jìn)行判讀本地區(qū)的病例時(shí)、可能會(huì)導(dǎo)致漏診或延誤治療等情況的發(fā)生，因此建議對(duì)于FEV1的判讀可以參照本研究結(jié)果、或比較該兒童既往FEV1的結(jié)果，以便更早發(fā)現(xiàn)肺功能受損、以及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。FEV1/FVC是判斷氣道阻塞的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果FEV1/FVC實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比的下限值為98.14%，ATS/ERS指南[1-2]以80%作為界值，但有學(xué)者的研究表明14歲以下健康兒童的一秒率均在90%左右[14-16]，且年齡越小、一秒率越高，因此我國(guó)兒童肺功能系列指南[6]中推薦以FEV1/FVC占預(yù)計(jì)值92%作為判斷阻塞性通氣功能障礙的界值[17]，但本研究結(jié)果高于上述值，與北京地區(qū)所報(bào)道的結(jié)果(FEV1/FVC 98.4%)接近[11]。FVC是肺容量測(cè)定的重要指標(biāo)之一，受性別、年齡、身高、體重、胸廓和肺的彈性、呼吸肌肌力、氣道阻力的影響，個(gè)體差異較大，本研究顯示貴陽(yáng)地區(qū)健康兒童FVC實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比的下限值為81.3%，高于ATS/ERS指南[1-2]和我國(guó)制定的兒童肺功能指南[6]的正常值(FVC≥80%)、但低于北京地區(qū)所報(bào)道的結(jié)果(FVC 84.7%)[11]，這可能由于貴陽(yáng)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后，兒童身高、體重等指標(biāo)低于北京地區(qū)兒童所致。PEF是用力呼氣時(shí)的最高流速，是反映大氣道功能的一項(xiàng)指標(biāo)，貴陽(yáng)地區(qū)PEF實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比的下限值為73.47%，低于ATS/ERS指南[1-2]、兒童肺功能指南[6]建議的正常值水平(PEF≥80%)，亦低于北京的結(jié)果(PEF 85%)[11]。PEF在一定程度上反映受試者的氣道通暢程度，受檢查儀器、受試者的年齡、身高、體質(zhì)量、性別和種族等因素的影響，貴陽(yáng)地區(qū)PEF實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比的下限值較低，可能也與貴陽(yáng)地區(qū)兒童的身高、體質(zhì)量低于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)同齡兒童有關(guān)。FEF50是反映呼氣中期的流量指標(biāo)，其與MMEF、FEF75共同參與對(duì)小氣道功能障礙的判斷[17]，而FEF50、FEF75反映小氣道功能更為敏感[18-20]；貴陽(yáng)地區(qū)學(xué)齡期健康兒童FEF50、MMEF實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比的下限值分別為66.86%、68.03%，與ATS/ERS指南[1-2]和我國(guó)兒童肺功能指南正常值[6]接近(FEF50、MMEF≥65%)，稍低于北京地區(qū)的報(bào)道(FEF50 67.7%、MMEF 71.0%)[11]。本研究結(jié)果FEF75實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比的下限值為62.73%，低于ATS/ERS指南[1-2]和我國(guó)兒童肺功能指南正常值[6](FEF75≥65%)，但稍高于北京地區(qū)的報(bào)道(FEF75 60.1%)[11]；有研究表明因環(huán)境因素、個(gè)體差異及空氣質(zhì)量對(duì)呼吸系統(tǒng)影響，有少部分健康兒童肺功能指標(biāo)低于正常[11，21]。

綜上所述，貴陽(yáng)地區(qū)5～13歲健康兒童部分肺通氣功能指標(biāo)實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比的下限值高于ATS/ERS指南[1-2]和我國(guó)兒童肺功能指南正常值[6]、國(guó)內(nèi)其他地區(qū)參考值，因此在缺乏大樣本、多中心的研究結(jié)果前，可參考本研究結(jié)果對(duì)貴陽(yáng)城區(qū)兒童的肺通氣功能結(jié)果進(jìn)行判讀。貴陽(yáng)地區(qū)為多民族聚集地，且城區(qū)及農(nóng)村的健康孩子也存在一定的差異，在今后的研究中有待擴(kuò)大數(shù)據(jù)收集范圍以及樣本量，以得到更具有代表性的結(jié)果。