梅永光 鄔宏亮

我國(guó)最新癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，結(jié)直腸癌的發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別居第3位、第5位，且隨著經(jīng)濟(jì)水平和人民生活水平的提高，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［1］。我國(guó)結(jié)直腸癌預(yù)防共識(shí)指出，結(jié)直腸息肉是結(jié)直腸癌的主要癌前病變，早期篩查是結(jié)直腸癌的主要預(yù)防手段［2］。因此，提高結(jié)直腸息肉篩查效率的同時(shí)，降低結(jié)直腸息肉的再發(fā)率，也將會(huì)減少結(jié)直腸癌的發(fā)生。本研究旨在探討結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后影響息肉再發(fā)的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年2月于本院行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉的患者352例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院行結(jié)直腸息肉摘除；結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后1年，于本院再次行結(jié)腸鏡復(fù)查；臨床資料完整，結(jié)腸內(nèi)鏡圖片清晰。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：家族遺傳性息肉??；合并嚴(yán)重心、肺等重要臟器疾患；患有精神類、血液系統(tǒng)疾病者；治療欠配合者；息肉病理提示癌變的患者；結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后1年未按時(shí)復(fù)查，失訪的患者。其中，男240例，女112例，年齡22～82歲，平均（55.49±12.95）歲；78例在1年后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)息肉再發(fā)，占比22.16%。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 （1）結(jié)腸鏡檢查及息肉摘除：結(jié)腸鏡型號(hào)OlympusCF-HQ260，<0.5 cm的息肉采用活檢鉗鉗除，0.5～1 cm的息肉行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），>1 cm的息肉先取組織活檢，活檢病理結(jié)果出來(lái)之后行EMR或內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）。（2）回顧性收集所有研究對(duì)象的臨床資料及息肉摘除術(shù)后1年后復(fù)查的相關(guān)資料，包括息肉位置、數(shù)量、形態(tài)、息肉切除方式、是否有腺瘤或腸癌家族史、慢性病史、BMI指數(shù)、膽囊切除史、便秘病史、吸煙及飲酒史等，進(jìn)行單因素及多因素Logistic分析。（3）排除結(jié)腸鏡操作醫(yī)師和患者腸道準(zhǔn)備情況可能對(duì)增加復(fù)檢腸息肉檢出率的影響，對(duì)每例患者的腸道準(zhǔn)備情況進(jìn)行波士頓（Boston）評(píng)分，按照最差至清潔分為4級(jí)，總分為9分，盲腸和升結(jié)腸評(píng)分0～3分，橫結(jié)腸和降結(jié)腸0～3分，直腸和乙狀結(jié)腸0～3分，全結(jié)腸液體量為0；統(tǒng)計(jì)是否使用消泡劑、結(jié)腸鏡操作醫(yī)師的從業(yè)年限及退鏡時(shí)間（以采集回盲瓣及直腸圖片計(jì)算時(shí)間差）等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以n表示，采用χ2檢驗(yàn)；有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首次結(jié)腸鏡檢查與1年后復(fù)查時(shí)患者腸道準(zhǔn)備及腸鏡操作醫(yī)師資料比較 見(jiàn)表1。

表1 首次結(jié)腸鏡檢查與1年后復(fù)查時(shí)患者腸道準(zhǔn)備及腸鏡操作醫(yī)師資料比較

2.2 結(jié)直腸息肉再發(fā)的單因素及多因素Logistic分析 結(jié)果顯示，兩組的年齡、息肉大小、息肉數(shù)量、息肉形態(tài)、息肉切除方式、家族史、糖尿病病史、高脂血癥病史、便秘病史、結(jié)腸黑變病史等因素比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。將上述因素納入Logistic多因素分析，結(jié)果提示息肉>3個(gè)、腺瘤或腸癌家族史、高脂血癥、便秘病史、結(jié)腸黑變病病史是影響息肉再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），而EMR切除為結(jié)直腸息肉再發(fā)的保護(hù)性因素（P<0.05）。見(jiàn)表2-3。

表2 結(jié)直腸息肉再發(fā)的單因素分析（n）

表3 結(jié)直腸息肉再發(fā)的多因素分析

3 討論

結(jié)直腸息肉的發(fā)生與生活習(xí)慣、遺傳等眾多因素相關(guān)，如結(jié)直腸癌家族史、BMI指數(shù)的上升、長(zhǎng)期紅肉及深加工食物的攝入等［3］。另有研究表明，高齡為結(jié)直腸息肉發(fā)病的高危因素，而結(jié)直腸癌的發(fā)病率從40歲開(kāi)始明顯升高，至70歲左右達(dá)到高峰，之后開(kāi)始下降［4］。因?yàn)榻Y(jié)直腸息肉早期無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，僅少許患者表現(xiàn)為腹痛、便血、大便習(xí)慣改變等，臨床診療基本完全依賴結(jié)腸鏡。本研究通過(guò)調(diào)查于本院行結(jié)腸鏡檢查且息肉陽(yáng)性的352例患者，全面分析相關(guān)臨床資料，探討結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后再發(fā)的影響因素，以期為該疾病的預(yù)防提供幫助。

本組結(jié)直腸息肉患者在息肉摘除術(shù)后1年復(fù)查，息肉再發(fā)率為22.16%。陳曉宇等［5］研究認(rèn)為，息肉再發(fā)與生活方式、胃腸道菌群、息肉切除方式等有關(guān)，但關(guān)聯(lián)性尚不確切。本研究發(fā)現(xiàn)，息肉的數(shù)量>3個(gè)、高脂血癥、腺瘤與腸癌家族史、便秘、結(jié)腸黑變病病史為息肉再發(fā)的危險(xiǎn)因素，而結(jié)直腸息肉的EMR切除為再發(fā)的保護(hù)性因素。息肉的多發(fā)提示腸道內(nèi)環(huán)境適合其生長(zhǎng)，而腸道內(nèi)環(huán)境受多種因素的影響，不健康的飲食習(xí)慣如長(zhǎng)期食用紅肉、深加工食物，因其富含雜環(huán)胺類和芳烴類物質(zhì)，可導(dǎo)致息肉的多發(fā)及再發(fā)［6］；過(guò)高的甘油三酯及脂肪酸會(huì)導(dǎo)致腸道炎癥反應(yīng)的發(fā)生，使胰島素樣生長(zhǎng)因子高表達(dá)，導(dǎo)致結(jié)直腸息肉的產(chǎn)生增多［7］；本研究結(jié)果顯示高脂血癥（OR=2.631，P<0.01）為結(jié)直腸息肉再發(fā)的高危因素。另外，便秘及大量刺激性通便藥物的服用會(huì)引發(fā)結(jié)腸黑變病，結(jié)直腸黏膜萎縮，腸道內(nèi)環(huán)境及菌群失調(diào)的改變，亦導(dǎo)致腸道息肉的發(fā)生［8］，而且腸道菌群的改變會(huì)減少IL-17的分泌，導(dǎo)致結(jié)直腸息肉的再發(fā)［9］，便秘也與結(jié)直腸息肉的發(fā)生顯著相關(guān)［10］，故而建議便秘患者需行結(jié)腸鏡檢查。

目前，針對(duì)不同類型的結(jié)直腸息肉主要的手術(shù)方式有鉗除、圈套器冷切除、EMR切除、ESD切除等。其中，EMR是在息肉周圍組織黏膜下注射生理鹽水，將息肉抬高后，使用高頻電切電凝，燒灼息肉邊緣導(dǎo)致組織壞死，切除較為完整，治療更徹底，再發(fā)率較低；活檢鉗鉗除，對(duì)于較大的息肉可能存在鉗除不完整的情況，易導(dǎo)致再發(fā)。本研究顯示，EMR切除為結(jié)直腸息肉的再發(fā)的保護(hù)性因素（OR=0.212，P<0.01），而ESD切除對(duì)結(jié)直腸息肉再發(fā)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是因?yàn)镋SD切除對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，而本組行ESD切除的患者較少。結(jié)直腸癌的發(fā)生還存在遺傳傾向，我國(guó)結(jié)直腸癌的篩查指南建議，結(jié)直腸癌及腺瘤高危人群需要從40歲或比家族中最早確診結(jié)直腸癌的年齡提前10年開(kāi)始，每5年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)對(duì)此高危人群應(yīng)該引起重視［11］。由此可見(jiàn)，腸癌及腺瘤家族史會(huì)導(dǎo)致結(jié)直腸息肉的再發(fā)率升高，所以此類患者應(yīng)縮短復(fù)查時(shí)間。

綜上，高脂血癥、腸癌及腺瘤家族史、便秘及結(jié)腸黑變病病史、息肉的數(shù)量>3個(gè)的結(jié)直腸息肉患者息肉再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大，EMR切除可降低此類患者息肉再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。