楊 帆， 田文華， 鄧致遠(yuǎn)

腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛多發(fā)生在體質(zhì)較肥胖的中老年人，臨床表現(xiàn)為機(jī)械性腰痛，常伴有臀部及下肢放射痛，一般不超過(guò)膝關(guān)節(jié)[1]。在臨床中往往誤診為腰椎間盤突出癥，通過(guò)病史、體格檢查及各種影像學(xué)資料很難準(zhǔn)確找到腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛的原因。目前認(rèn)為腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛的產(chǎn)生多來(lái)源腰椎小關(guān)節(jié)的增生退變，機(jī)械性牽拉刺激腰椎脊神經(jīng)后支所致[2]。目前主要以針灸、理療及藥物治療為主，但療效差，復(fù)發(fā)率高。我科采用超聲引導(dǎo)下低溫等離子射頻消融術(shù)治療腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2019年8月至2020年8月期間在我科就診患者60例，符合腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中男40例，女20例，年齡47～72(60.23±6.32)歲，病程1～8年，平均病程(29.17±4.31)月。所有患者經(jīng)過(guò)CT及MRI影像學(xué)檢查提示腰椎退行性改變及小關(guān)節(jié)病變。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例，兩組性別、年齡、病程和疼痛部位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)武漢市漢口醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署了手術(shù)知情同意書(shū)。

表1 兩組基本情況比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)疼痛區(qū)域位于下腰骶部、髂后嵴附近、臀部，同側(cè)大腿的后外側(cè)，在膝關(guān)節(jié)以上；(2)疼痛范圍在腰椎脊神經(jīng)后支支配的棘突、小關(guān)節(jié)、橫突之內(nèi)；(3)可有持續(xù)下腰痛，但下肢神經(jīng)反射和肌力正常，無(wú)感覺(jué)減退；(4)術(shù)前對(duì)關(guān)節(jié)源性慢性腰痛患者行腰部脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支神經(jīng)阻滯有效；(5)腰椎X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查無(wú)形態(tài)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有馬尾綜合征及椎管內(nèi)腫瘤等占位性病變患者；(2)有明顯臟器功能障礙及凝血功能障礙患者；(3)經(jīng)過(guò)X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查有明顯的腰椎間盤突出、腰椎管狹窄等腰椎疾病患者。

1.3治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用腰脊神經(jīng)后支阻滯術(shù)治療：根據(jù)患者疼痛區(qū)域，按脊神經(jīng)后支支配進(jìn)行神經(jīng)定位，選擇穿刺的目標(biāo)及脊神經(jīng)后支和數(shù)目，通過(guò)術(shù)前患者腰椎X線平片測(cè)量到橫突根部的距離AB為進(jìn)針點(diǎn)?；颊卟扇「┡P位，下腹部墊一薄枕，在患者腰椎X線平片正側(cè)位片上測(cè)量皮膚到橫突根部的距離作為進(jìn)針點(diǎn)(見(jiàn)圖1)，并作好標(biāo)記，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域后鋪無(wú)菌巾，用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz定位，觀察到腰椎脊突尖部、橫突根部、橫突根部與上下關(guān)節(jié)突外緣之間的凹槽、判斷腰椎脊神經(jīng)后支解剖位置(見(jiàn)圖2)。將長(zhǎng)度10 cm穿刺針經(jīng)標(biāo)注的穿刺點(diǎn)以30°～40°的角度進(jìn)針，從橫突外上緣緩緩進(jìn)針到達(dá)關(guān)節(jié)突外側(cè)緣時(shí)，遇到阻力即為橫突根部。然后調(diào)整針尖向頭側(cè)傾斜，有落空感時(shí)證明針尖到達(dá)橫突上緣的基底部，遇到阻力即為橫突根部(見(jiàn)圖3)。在橫突上緣的基底部注入0.5%利多卡因1.5 ml，觀察5 min后。疼痛減輕60%以上為診斷性脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯術(shù)有效，然后在橫突根部及基底注射消炎鎮(zhèn)痛液(1%利多卡因+曲安奈德20 mg+0.9%氯化鈉生理鹽水釋5 ml)，觀察無(wú)異常反應(yīng)后送回病房。

?A為腰椎脊突，B點(diǎn)為橫突根部，C為從皮膚進(jìn)針?lè)较颍?AB為X線正位片下脊突到橫突根部距離；?X線側(cè)位片下CD為到達(dá)靶點(diǎn)的深度

SP：上位椎體的棘突；TP：下位椎體的橫突；JP：腰椎上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)緊貼橫突和上關(guān)節(jié)突交界處下行(紅色星號(hào)，為阻滯的部位)。綠箭頭：內(nèi)側(cè)支；紅箭頭：外側(cè)支。

SP：上位椎體的棘突；TP：下位椎體的橫突；JP：腰椎上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支緊貼橫突和上關(guān)節(jié)突交界處下行(箭頭所示部位，即手術(shù)靶點(diǎn)的部位)。

1.3.2 觀察組 采用腰脊神經(jīng)后支低溫等離子射頻消融術(shù)治療：患者采取俯臥位，下腹部墊一薄枕，在患者腰椎X線平片正側(cè)位片上測(cè)量皮膚到橫突根部的距離作為進(jìn)針點(diǎn)(見(jiàn)圖1)，并作好標(biāo)記，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域后鋪無(wú)菌巾，采用美國(guó)飛利浦彩色多普勒超聲機(jī)高頻探頭，頻率2.0～5.0 MHz定位，觀察到腰椎脊突尖部、橫突根部、橫突根部與上下關(guān)節(jié)突外緣之間的凹槽、判斷腰椎脊神經(jīng)后支解剖位置(見(jiàn)圖2)，采用22號(hào)，長(zhǎng)度10 cm的等離子射頻針經(jīng)標(biāo)注的穿刺點(diǎn)以30°～40°的角度進(jìn)針，從橫突外上緣緩緩進(jìn)針到達(dá)關(guān)節(jié)突外側(cè)緣時(shí)，遇到阻力即為橫突根部。然后調(diào)整針尖向頭側(cè)傾斜，有落空感時(shí)證明針尖到達(dá)橫突上緣的基底部(見(jiàn)圖3)。將低溫等離子套管針內(nèi)注入0.1 ml 9%氯化鈉生理鹽水，將等離子多功能手術(shù)系統(tǒng)主機(jī)功率設(shè)置為2檔，踩熱凝腳踏開(kāi)關(guān)1～2 s，患者腰部有酸脹感并覆蓋疼痛主訴部位；且酸脹感不過(guò)膝關(guān)節(jié)，證明針尖已靠近腰脊神經(jīng)后支，患者有腰部及臀肌有輕微肌肉顫動(dòng)表現(xiàn)，但無(wú)下肢肌肉顫搐，然后從逐漸調(diào)整輸出功率為3檔，將低溫等離子射頻針在橫突上緣的基底部進(jìn)行持續(xù)5～10 s，溫度達(dá)70 ℃射頻熱凝，術(shù)后囑患者臥床12 h以上。

1.4觀察指標(biāo) (1)所有患者均于治療前，治療后1 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分：0分為無(wú)痛；1～3分為輕微疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為劇烈疼痛。(2)功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)評(píng)分：于治療前，治療后1 d、7 d、1個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行評(píng)定。(3)采用改良Macnab[4]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。優(yōu)：治療后腰部疼痛消失，腰部肌力正?？蛇M(jìn)行正常工作與活動(dòng)；良：疼痛癥狀明顯減輕，能進(jìn)行輕微活動(dòng)；可：仍有輕微疼痛癥狀，腰部肌力無(wú)明顯改善；差：疼痛癥狀無(wú)改善或加重。優(yōu)良率采用(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后VAS評(píng)分比較 兩組術(shù)后VAS評(píng)分均較術(shù)前有明顯下降(P<0.05)。術(shù)后7 d、1個(gè)月和3個(gè)月，觀察組的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較分]

2.2兩組治療前后ODI評(píng)分比較 兩組ODI評(píng)分均較術(shù)前有明顯下降(P<0.05)。術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月，觀察組的ODI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后ODI評(píng)分比較分]

2.3兩組臨床療效比較 在治療6個(gè)月后，觀察組優(yōu)良率為83.33%，對(duì)照組優(yōu)良率為30.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較(n)

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者術(shù)后穿刺部位均無(wú)出血、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配來(lái)源于同側(cè)同節(jié)段及上一節(jié)段脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支的小關(guān)節(jié)支[5](如L4/L5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配是L3、L4脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支)。腰椎小關(guān)節(jié)病增生、退變，引起腰脊神經(jīng)后支卡壓在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛中占主要因素。既往對(duì)于腰脊神經(jīng)后支源性腰痛，常常采取脊神經(jīng)后支神經(jīng)阻滯治療，短期效果良好，但因沒(méi)有解除其機(jī)械刺激的根本原因，遠(yuǎn)期疼痛容易復(fù)發(fā)[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支行去神經(jīng)術(shù)來(lái)阻斷痛覺(jué)的傳導(dǎo)，改善小關(guān)節(jié)炎性疼痛[7-8]。

3.2低溫等離子射頻外周神經(jīng)消融技術(shù)是通過(guò)將某一特定的感覺(jué)神經(jīng)消融以達(dá)到止痛目的的疼痛治療技術(shù)[9]。采用腰脊神經(jīng)射頻靶點(diǎn)消融技術(shù)，通過(guò)等離子射頻消融的熱凝作用造成局限性的神經(jīng)損傷來(lái)阻斷神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)通路控制疼痛[10]。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)支行走于脊椎關(guān)節(jié)突后外側(cè)至相鄰橫突，在超聲引導(dǎo)下可以通過(guò)腰椎關(guān)節(jié)突來(lái)骨性定位確定內(nèi)側(cè)支的位置[11]，保證了穿刺定位的安全性、精確性，有利于脊神經(jīng)后支毀損徹底，保證腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛治療后的有效率及遠(yuǎn)期療效。低溫等離子射頻技術(shù)精確可控，對(duì)周邊組織的熱損傷被降至最小程度，有效減少了因靶點(diǎn)溫度過(guò)高所導(dǎo)致的并發(fā)癥[12]。有文獻(xiàn)證實(shí)，當(dāng)?shù)入x子刀頭尖部溫度達(dá)到70 ℃時(shí)，針尖11 mm外的組織溫度不超過(guò)42 ℃，可避免誤損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，保證了等離子射頻消融的熱凝作用的安全性[13]。

3.3本研究通過(guò)對(duì)照組、觀察組兩組患者在術(shù)后1 d后疼痛VAS評(píng)分較手術(shù)前明顯下降，說(shuō)明兩種治療方法對(duì)腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛均有明顯的治療效果。觀察組術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。6個(gè)月后觀察組優(yōu)良率為83.33%，明顯高于對(duì)照組的30.00%。

綜上所述，腰神經(jīng)后支低溫等離子射頻消融術(shù)可迅速?gòu)氐拙徑庋店P(guān)節(jié)源性腰痛，臨床療效好，維持時(shí)間長(zhǎng)，安全性高，且并發(fā)癥少，是治療腰椎關(guān)節(jié)源性腰痛值得推廣的方法。