黃光堅(jiān)， 高 文， 覃惠洵， 陳 紅， 楊明秀， 張皆德，付 琳， 唐毅斯， 覃 彬， 覃 城

隨著社會(huì)老齡化及人們生活方式的變化，腦梗死發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。靜脈溶栓是目前急性腦梗死患者血管再通的首選方法[1]。通過(guò)CT血管造影[computed tomography(CT)angiography，CTA]評(píng)估、顯示側(cè)支循環(huán)的建立可顯著改善靜脈溶栓患者的預(yù)后[2]，而腦血管數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是評(píng)估腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用DSA評(píng)估腦側(cè)支循環(huán)情況，探討側(cè)支循環(huán)開放對(duì)靜脈溶栓的急性腦梗死患者的預(yù)后影響，為卒中患者個(gè)體化治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月在我院卒中中心接受靜脈溶栓治療并行腦血管DSA檢查的121例急性腦梗死患者的病歷資料。其中男69例，女52例，年齡39～80歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合急性腦梗死的臨床診斷[3]；(2)年齡18～80歲；(3)發(fā)病至溶栓開始時(shí)間≤4.5 h，癥狀和體征持續(xù)30 min以上；(4)腦CT或核磁共振排除腦出血和大面積腦梗死(腦梗死面積>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū))；(5)患者和(或)其法定代理人同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腫瘤、結(jié)核等嚴(yán)重消耗性疾病；(2)合并嚴(yán)重的心、肺或肝腎功能不全；(3)既往遺留嚴(yán)重腦卒中后遺癥，改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，MRS)評(píng)分>2分；(4)各種原因拒絕接受靜脈溶栓治療及DSA檢查和(或)存在溶栓及DSA禁忌證；(5)后循環(huán)卒中。

1.2方法

1.2.1 靜脈溶栓 靜脈給予重組人組織型纖溶酶原激活劑(德國(guó)勃林格翰藥業(yè)有限公司)，0.9 mg/kg，先靜脈推注10%，剩余量1 h時(shí)內(nèi)靜脈注射完，溶栓期間監(jiān)測(cè)生命體征，血壓控制在180/105 mmHg以下。

1.2.2 腦血管側(cè)支循環(huán)評(píng)估及分組 采用改良的Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，以Pigtail導(dǎo)管先行主動(dòng)脈弓造影，然后再分別行顱內(nèi)血管造影，充分顯示動(dòng)、靜脈期及靜脈竇期的血管影像(設(shè)備：東芝INFX-9000V，造影劑：碘海醇注射液)。溶栓時(shí)間窗6 h內(nèi)完成。側(cè)支循環(huán)開放評(píng)估分級(jí)參照美國(guó)神經(jīng)放射介入治療協(xié)會(huì)和介入放射協(xié)會(huì)的技術(shù)評(píng)價(jià)委員會(huì)制定的側(cè)支血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：0級(jí)：無(wú)可見(jiàn)的側(cè)支血流；1級(jí)：緩慢部分的側(cè)支血流到缺血區(qū)域的周邊；2級(jí)：快速部分的側(cè)支血流到缺血區(qū)域的周邊及部分缺血區(qū)；3級(jí)：在靜脈期可見(jiàn)到緩慢但完全的側(cè)支血流分布到缺血區(qū)的血管床；4級(jí)：快速完全的側(cè)支血流灌注到全部缺血區(qū)域的血管床。據(jù)此將研究對(duì)象分為側(cè)支循環(huán)代償良好組(3～4級(jí)，53例)和側(cè)支循環(huán)代償不良組(0～2級(jí)，68例)。

1.2.3 觀察指標(biāo)與數(shù)據(jù)收集 (1)應(yīng)用醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集研究對(duì)象性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、心臟病、血糖、血脂、同型半胱氨酸等臨床資料。其中生化指標(biāo)在溶栓后當(dāng)天或次日空腹完成抽血檢測(cè)。采用cobas c702全自動(dòng)生化免疫分析儀，通過(guò)己糖酶激法檢測(cè)血糖，通過(guò)酶比色法檢測(cè)血脂指標(biāo)，通過(guò)酶循環(huán)法檢測(cè)同型半胱氨酸，所用試劑盒均購(gòu)自德國(guó)羅氏公司。(2)于溶栓前及溶栓后7 d、3個(gè)月、6個(gè)月采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[5]。(3)于溶栓前及溶栓后7 d、3個(gè)月、6個(gè)月通過(guò)日常生活活動(dòng)能力(Activities of Daily Living，ADL)評(píng)分評(píng)估患者的生活活動(dòng)能力，評(píng)分越高提示生活活動(dòng)能力越好[5]。(4)頭顱磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間[1]。據(jù)DWI表現(xiàn)計(jì)算腦梗死體積：梗死體積[6]=梗死最大長(zhǎng)徑×寬徑×梗死層面數(shù)×層厚×π/6，其中π取值3.14。腦梗死體積在溶栓后3 d內(nèi)進(jìn)行測(cè)量。

2 結(jié)果

2.1兩組一般臨床資料比較 兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、并發(fā)癥、血糖指標(biāo)水平、血脂指標(biāo)水平及發(fā)病至溶栓時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2兩組溶栓后出血并發(fā)癥(包括癥狀性和無(wú)癥狀出血)及腦梗死體積比較 側(cè)支代償良好組溶栓后發(fā)生出血并發(fā)癥4例(7.55%)，側(cè)支代償不良組發(fā)生出血并發(fā)癥15例(22.06%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.739，P=0.029)。側(cè)支代償良好組溶栓后腦梗死體積為10.00(8.00，12.80)cm3，側(cè)支代償不良組為37.00(28.25，44.25)cm3，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.326，P=0.000)。

2.3兩組溶栓治療前后NIHSS評(píng)分比較 兩組溶栓后NIHSS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且側(cè)支代償良好組的下降幅度顯著大于側(cè)支代償不良組(P<0.05)。在溶栓后7 d、3個(gè)月、6個(gè)月，側(cè)支代償良好組的NIHSS評(píng)分均顯著低于側(cè)支代償不良組(P<0.05)。但側(cè)支代償良好組的NIHSS評(píng)分在溶栓前亦顯著低于側(cè)支代償不良組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組溶栓治療前后NIHSS評(píng)分比較分]

2.4兩組溶栓治療前后ADL評(píng)分比較 兩組溶栓后ADL評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，且側(cè)支代償良好組的上升幅度顯著大于側(cè)支代償不良組(P<0.05)。在溶栓后7 d、3個(gè)月、6個(gè)月，側(cè)支代償良好組的ADL評(píng)分均顯著高于側(cè)支代償不良組(P<0.05)。但側(cè)支代償良好組的ADL評(píng)分在溶栓前亦顯著高于側(cè)支代償不良組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組溶栓治療前后ADL評(píng)分比較分]

2.5典型病例 患者唐某，男，53歲，因“言語(yǔ)困難、右側(cè)肢體無(wú)力1.5 h”入院，合并高血壓、糖尿病，入院NIHSS評(píng)分10分，溶栓后DSA提示左頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，側(cè)支循環(huán)代償良好(3級(jí))，頭顱磁共振DWI提示左頂葉腦梗死。溶栓后第7天NIHSS評(píng)分2分，溶栓3個(gè)月及6個(gè)月后NIHSS評(píng)分和ADL評(píng)分均分別為1分和100分?；颊邆?cè)支循環(huán)代償良好，溶栓后雖未橋接取栓治療但預(yù)后良好。見(jiàn)圖1。

?DSA提示前交通動(dòng)脈開放代償(箭頭)；?DSA提示左頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，眼動(dòng)脈、軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償(箭頭)；?DSA提示左頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，眼動(dòng)脈開放代償(箭頭)；?頭顱磁共振DWI提示左頂葉腦梗死

3 討論

3.1靜脈溶栓是目前急性腦梗死患者發(fā)病時(shí)間窗在4.5 h內(nèi)的腦動(dòng)脈再通的首選治療方法，其安全性和有效性雖已得到許多研究的證實(shí)[7-9]，但靜脈溶栓患者腦血管再通率、療效預(yù)后仍欠滿意，特別是大動(dòng)脈閉塞性腦梗死在靜脈溶栓后血管再通率低。大腦中動(dòng)脈M1段再通率約為30%，頸內(nèi)動(dòng)脈末端再通率僅為6%[10]。而90 d病死率和致殘率分別為21%和68%[11]。這些研究結(jié)果提示靜脈溶栓的療效及預(yù)后受多種因素的影響，研究分析其影響因素對(duì)急性腦梗死患者的治療決策具有重要意義。本研究顯示側(cè)支循環(huán)代償良好者溶栓后腦梗死體積顯著小于側(cè)支代償不良者，且側(cè)支循環(huán)代償良好者溶栓后出血并發(fā)癥也較少，這與相關(guān)研究結(jié)果[12-13]相似。另外，本研究?jī)山M溶栓后NIHSS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，ADL評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，且側(cè)支代償良好組的變化幅度顯著大于側(cè)支代償不良組，提示溶栓后側(cè)支循環(huán)代償良好有利于改善急性腦梗死患者的靜脈溶栓療效及預(yù)后，這與相關(guān)研究結(jié)果[14-17]相似。

3.2腦側(cè)支循環(huán)開放分為3級(jí)[18]：Ⅰ級(jí)側(cè)支循環(huán)即Willis環(huán)，包括前、后交通動(dòng)脈開放；Ⅱ級(jí)側(cè)支循環(huán)為顱內(nèi)外動(dòng)脈分支的吻合，包括眼動(dòng)脈和軟腦膜吻合支等；Ⅲ級(jí)側(cè)支循環(huán)指新生血管。在生理狀態(tài)下，大腦約有20%的微循環(huán)是開放的，軟腦膜側(cè)支循環(huán)可改善微循環(huán)灌注，保護(hù)微循環(huán)結(jié)構(gòu)和功能。一方面，這直接通過(guò)增加梗死區(qū)微循環(huán)的灌注，提高了微循環(huán)結(jié)構(gòu)的缺血耐受，從而減輕微循環(huán)障礙；另一方面還可使干預(yù)的藥物最大限度地到達(dá)缺血區(qū)域從而提高療效。急性腦梗死后側(cè)支循環(huán)代償對(duì)維持腦的血流灌注，保護(hù)缺血半暗帶，減輕腦功能損害起著至關(guān)重要的作用[19]。側(cè)支循環(huán)代償通過(guò)逆向血流充盈至閉塞的腦動(dòng)脈末端，使溶栓藥物能夠達(dá)到血栓的末端，從而加速血栓的清除。另外，良好的側(cè)支循環(huán)代償既能夠提高血管再通率，還可以通過(guò)逆向充盈的血流增加缺血區(qū)的灌注，從而降低腦梗死核心區(qū)和梗死組織的進(jìn)展，降低梗死后的出血轉(zhuǎn)化，改善腦血管再通后患者的預(yù)后[20-21]。側(cè)支循環(huán)是評(píng)估急性腦梗死患者預(yù)后的一個(gè)強(qiáng)有力的因子，溶栓后良好的側(cè)支循環(huán)代償可使更多的神經(jīng)細(xì)胞存活[22-23]。同時(shí)，“缺血性神經(jīng)元頓抑”也可能在其中發(fā)揮作用，其指的是腦組織在經(jīng)歷缺血-再灌注后，局部存活的神經(jīng)元在早期處于無(wú)功能狀態(tài)，可持續(xù)數(shù)天，甚至數(shù)周才恢復(fù)功能[24]。

3.3側(cè)支循環(huán)對(duì)靜脈溶栓患者的預(yù)后有重要影響，應(yīng)當(dāng)予以充分評(píng)估從而為臨床決策提供依據(jù)。但本研究仍存在一些不足：(1)部分患者在溶栓后才行腦血管造影，未能評(píng)估溶栓前的側(cè)支循環(huán)情況，導(dǎo)致結(jié)論存在一定的偏倚，目前多模式影像的開展已可快速實(shí)現(xiàn)溶栓前的側(cè)支循環(huán)評(píng)估[25]。(2)本研究?jī)山M患者溶栓前的NIHSS、ADL評(píng)分存在顯著差異，這可能也是未能完善溶栓前側(cè)支循環(huán)評(píng)估所造成的偏倚，對(duì)結(jié)論的推斷造成了一定影響。

綜上所述，腦側(cè)支循環(huán)對(duì)急性腦梗死患者的靜脈溶栓療效及預(yù)后有重要影響，良好的腦側(cè)支循環(huán)可顯著改善患者的預(yù)后，臨床醫(yī)師在治療過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者溶栓前后的側(cè)支循環(huán)情況進(jìn)行評(píng)估。