黃 耀， 隋 昕， 宋 偉

肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis，PC)是由隱球菌感染所引起的肺真菌病，多發(fā)生于免疫受損的人群中。近年來，本病在免疫功能正常的人群中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1-2]。本文通過分析不同免疫狀態(tài)的PC患者臨床及計(jì)算機(jī)斷層成像(computed tomography，CT)表現(xiàn)，探討不同免疫狀態(tài)PC患者的CT表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2014年1月至2019年9月具有完整住院病歷資料的臨床確診PC患者48例，年齡25～83(43.7±13.5)歲。將存在基礎(chǔ)疾病或使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、接受放化療、器官移植等導(dǎo)致免疫低下的25例患者歸為免疫受損組。其中合并嚴(yán)重糖尿病10例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例，庫欣綜合征3例，腎功能不全6例，惡性腫瘤4例，重度活動期潰瘍性結(jié)腸炎1例，壞疽性膿皮病1例。無基礎(chǔ)疾病且免疫細(xì)胞計(jì)數(shù)正常的23例患者歸為免疫正常組。納入標(biāo)準(zhǔn)[3-8]：(1)術(shù)后病理、經(jīng)支氣管鏡活檢、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢等診斷為PC；(2)痰液、支氣管肺泡灌洗液、胸水、腦脊液或血培養(yǎng)出肺隱球菌；(3)隱球菌抗原陽性同時(shí)出現(xiàn)肺部感染癥狀或CT上肺內(nèi)異?？煽紤]PC。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他肺內(nèi)病原體感染(曲霉菌、結(jié)核分枝桿菌等)；(2)肺部腫瘤；(3)艾滋病患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(編號SK-1464)。

1.2CT掃描方法 48例患者均采用西門子雙源CT(SOMATOM Definition Flash，Siemens Healthcare,Germany)，胸部平掃管電壓為120 kV，管電流為71 mA，層厚和層間距均為5.0 mm，重建層厚1.0 mm，螺距為1.2。其中21例患者經(jīng)肘靜脈注入80.0 ml碘海醇后延遲30 s在西門子雙源CT下行胸部增強(qiáng)掃描，注藥速率為3.0 ml/s?；颊邟呙璺秶鶠榉渭庵练蔚?。所有圖像均由兩位具有副高及以上職稱的專家進(jìn)行獨(dú)立評估，意見不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致意見。評估內(nèi)容主要包括以下4個(gè)方面：(1)病變分型根據(jù)《隱球菌感染診治專家共識》[9]，將PC的CT表現(xiàn)分為3種類型：①結(jié)節(jié)腫塊型：肺內(nèi)病變以單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊為主；②實(shí)變型：肺內(nèi)病變以實(shí)變和磨玻璃密度影為主；③彌漫混合型：肺內(nèi)病變呈結(jié)節(jié)、腫塊、實(shí)變、磨玻璃密度影等混合存在。其中以直徑3.0 cm為界將類圓形病變分為結(jié)節(jié)或腫塊(>3.0 cm的是腫塊，≤3.0 cm的是結(jié)節(jié))。(2)病變分布：①病變分布在肺內(nèi)近肺門處定為中心分布，近胸膜處定為外周分布，中心或外周均有分布定為彌漫分布；②單肺或雙肺分布；③以肺門為界，分為上肺、下肺或全肺分布。(3)伴隨征象：分析是否伴有暈征、樹芽征、支氣管充氣征、空洞、鈣化、擴(kuò)張支氣管、胸腔積液及腫大淋巴結(jié)。對于結(jié)節(jié)腫塊型PC患者，需評估結(jié)節(jié)腫塊邊緣為光滑或伴有毛刺、分葉，并在1.0 mm薄層橫軸位測量其病變的最大徑線，最終結(jié)果取兩位專家測量的平均值。同時(shí)分析每例患者肺內(nèi)病變?yōu)閱伟l(fā)或多發(fā)。(4)強(qiáng)化特點(diǎn)：將強(qiáng)化后CT增加值<10 Hu定為無強(qiáng)化，10～20 Hu定為輕度強(qiáng)化，>20～40 Hu定為中度強(qiáng)化，>40 Hu定為明顯強(qiáng)化。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床表現(xiàn)比較 免疫正常組中，發(fā)熱3例，咳嗽8例，咳痰7例，胸痛2例，呼吸困難3例，無明顯肺部體征者8例。免疫受損組中，發(fā)熱15例，咳嗽10例，咳痰9例，咯血1例，胸痛4例，呼吸困難4例，無明顯肺部體征者5例。兩組發(fā)熱發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.355，P=0.002)。

2.2兩組CT病變分布特點(diǎn)比較 免疫正常組CT病變中心和外周分布比例高于免疫受損組，而彌漫分布比例低于免疫受損組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組CT病變分布特點(diǎn)比較[n(%)]

2.3兩組CT病變形態(tài)、伴隨征象及強(qiáng)化特點(diǎn)比較

免疫正常組CT表現(xiàn)結(jié)節(jié)腫塊型比例高于免疫受損組，而實(shí)變型和彌漫混合型比例低于免疫受損組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在伴隨征象方面，免疫受損組支氣管充氣征比例高于免疫正常組(P<0.05)。強(qiáng)化方面，兩組患者均以輕中度強(qiáng)化為主，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，免疫正常組中結(jié)節(jié)腫塊最大徑線為(2.03±0.57)cm，免疫受損組中結(jié)節(jié)腫塊最大徑線為(2.41±0.41)cm，兩組最大徑線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.342，P=0.729)。見表2～4，圖1。

表2 兩組CT病變分型、邊緣及數(shù)目比較[n(%)]

表3 兩組CT病變伴隨征象比較[n(%)]

表4 兩組CT病變強(qiáng)化特點(diǎn)比較[n(%)]

?結(jié)節(jié)腫塊型，CT示右肺上葉尖端單發(fā)結(jié)節(jié)，邊緣見分葉；?實(shí)變型，CT示雙肺下葉多發(fā)斑片狀實(shí)變、索條；?～?彌漫混合型，CT示右肺上葉斑片狀實(shí)變，左肺上葉空洞，左肺下葉胸膜下結(jié)節(jié)，伴暈征，雙肺散在微結(jié)節(jié)多見

3 討論

3.1PC肺部癥狀主要為咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、咯血等。在本研究中，咳嗽、咳痰是主要的肺部癥狀，并且發(fā)熱在兩組中分布存在一定差異，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[9-12]。也有一部分PC患者無明顯肺部體征。PC臨床表現(xiàn)的不典型性使早期診斷存在一定困難，在本研究中，有部分患者早期被擬診為肺癌、肺結(jié)核或其他肺部感染。

3.2文獻(xiàn)報(bào)道PC的肺內(nèi)病變多位于肺外周帶和下肺[4，13]。在本研究中，肺內(nèi)病變整體亦以外周和下肺分布為多，筆者結(jié)合文獻(xiàn)[14-15]認(rèn)為這與PC吸入及增殖方式有關(guān)。PC病原體經(jīng)呼吸道吸入后沿終末支氣管或血行播散并在腺泡下蔓延。由于外帶肺泡密集，PC病原體更易定植，并在近胸膜處沉積、增殖和生長，隨后才逐漸向肺門處蔓延；且由于重力作用，PC病原體多集中于下肺，故中心分布和上肺分布少見。本研究中，兩組間病變的分布存在一定程度的不同，免疫正常組以外周和下肺分布為主，而免疫受損組則多呈現(xiàn)外周和彌漫分布、全肺和下肺分布。這與不同免疫狀態(tài)下PC病理改變有關(guān)，當(dāng)機(jī)體功能正常時(shí)，免疫巨噬細(xì)胞吞噬包含PC病原體的免疫復(fù)合物，使感染范圍局限，故免疫正常組患者PC病變多集中于外周和下肺。免疫受損時(shí)，病理改變以粟粒性肉芽腫型和肺炎型多見，因缺乏免疫監(jiān)視更易在肺內(nèi)播散，故彌漫分布和全肺分布比例增大。此外，PC整體及兩組患者中均以單肺分布多見，與文獻(xiàn)報(bào)道[12]相似。筆者認(rèn)為這可能與PC病原體吸入方式有關(guān)，且單側(cè)肺吸入病原體后，跨肺傳播難度高于單側(cè)肺內(nèi)傳播。

3.3本研究中PC患者整體以及免疫正常組均以結(jié)節(jié)腫塊型為主。免疫正常組患者早期菌落聚集形成膠樣病灶，炎性反應(yīng)明顯，病理上可為單核巨噬細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及PC病原體的混合，病程較長時(shí)可形成肉芽腫結(jié)節(jié)或纖維結(jié)締組織病灶，故CT上表現(xiàn)為局限性的結(jié)節(jié)或腫塊。且免疫正常組結(jié)節(jié)腫塊邊緣多毛糙，可伴有分葉、毛刺或暈征等，其受病灶所處的期相和檢查時(shí)機(jī)影響，如梁春曉等[16]認(rèn)為毛刺更易發(fā)生于晚期病灶中，而暈征則在早期病灶中常見。免疫受損組因缺乏免疫監(jiān)視與識別，炎性反應(yīng)低下，病原體可直接造成肺組織的破壞，病理上多表現(xiàn)為隱球菌體與黏液樣變性的結(jié)締組織混合，周圍多有肺組織的漿液性滲出性改變，故實(shí)變和混合型病變多于免疫正常組。且免疫受損組中因?qū)嵶冃投嘁姸Ｒ娭夤艹錃庹?。本研究中還對兩組患者結(jié)節(jié)腫塊型病變進(jìn)行定量測量，這在近年來的文章中較少提及。結(jié)果表明免疫受損組病變范圍更大，但兩組病變大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者推斷這可能是因?yàn)閮山M患者均有一定量免疫細(xì)胞吞噬PC病原體形成局限性肉芽腫而限制了病灶的進(jìn)一步發(fā)展，也不排除與樣本量小有關(guān)。以往有關(guān)PC強(qiáng)化情況的研究并不多見，有研究表明PC為中度強(qiáng)化及環(huán)形不均勻強(qiáng)化[17-18]。本研究中PC整體及兩組患者均以輕中度強(qiáng)化為主，這在以往的研究中鮮有提及。這可能與PC炎性反應(yīng)低下，無血管擴(kuò)張有關(guān)，筆者認(rèn)為這一特征可在一定程度上區(qū)分富血管擴(kuò)張的細(xì)菌性肺炎以及血供豐富的肺癌。

綜上所述，PC的CT表現(xiàn)存在一定的特征性，免疫正?；颊卟∽円越Y(jié)節(jié)腫塊多見，以肺外周及下肺分布為主；而免疫低下患者可見更多實(shí)變影及混合型病變，除分布于肺外周及下肺外，還可見全肺彌漫型分布。PC病變常伴有暈征及空洞，強(qiáng)化以輕中度強(qiáng)化為主。故患者若出現(xiàn)上述CT表現(xiàn)，再結(jié)合其免疫狀態(tài)，可在一定程度上推斷PC可能，以期為臨床提供參考。