郭亞瓊， 于 靜， 高若飛， 李小芹

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一種病因及發(fā)病機(jī)制均不明確的慢性炎癥性疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn′s disease，CD)[1]。近年來(lái)，CD在兒童中的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，可累及全消化道，呈跳躍性和全層透壁性炎癥改變，嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及生活質(zhì)量。CD常合并肛周病變、消化道出血、腸狹窄、腸梗阻、腸穿孔、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、生長(zhǎng)發(fā)育落后等并發(fā)癥，需引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。其中，肛周病變是CD常見的并發(fā)癥，若不采取及時(shí)有效的治療措施會(huì)加快病程的發(fā)展。鑒此，本文旨在對(duì)CD合并肛周病變患兒的臨床特征進(jìn)行總結(jié)分析，為CD患兒的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院消化內(nèi)科2015年1月至2020年1月收治的38例CD患兒的臨床資料，均符合《兒童炎癥性腸病診斷和治療專家共識(shí)》[2]中關(guān)于CD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除合并腸結(jié)核、感染性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、白塞病或免疫缺陷病等患兒。根據(jù)有無(wú)合并肛周病變將其分為肛周病變組(15例)和無(wú)肛周病變組(23例)。根據(jù)2003年美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)(American Gastroenterological Association,AGA)的技術(shù)評(píng)論標(biāo)準(zhǔn)[3]，CD的肛周病變分為肛周皮膚病變(皮贅、痔瘡)、肛管病變(肛裂、肛門潰瘍、肛管直腸狹窄)、肛周膿腫和肛周瘺管、直腸陰道瘺和癌。

1.2CD的診斷[2]結(jié)合臨床、影像、內(nèi)鏡及病理檢查等綜合判斷。(1)臨床表現(xiàn)：慢性起病，反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周腹痛并伴明顯體重下降，發(fā)育遲緩，可有腹瀉、腹塊、腸瘺、肛門病變以及發(fā)熱、貧血等癥狀。(2)影像學(xué)檢查：胃腸道鋇劑造影、鋇灌腸造影、CT或磁共振檢查見多發(fā)性節(jié)段性的腸管僵硬、狹窄，腸梗阻、瘺管。(3)內(nèi)鏡檢查：病變呈節(jié)段性、非對(duì)稱性、跳躍性分布，阿弗他樣潰瘍、裂隙狀潰瘍、鋪路石樣外觀，腸腔狹窄，腸壁僵硬，狹窄處病變呈跳躍式分布。(4)手術(shù)標(biāo)本外觀：腸管局限性病變，跳躍式損害，鋪路石樣外觀，腸腔狹窄，腸壁僵硬。(5)活檢組織標(biāo)本或手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查：裂隙狀潰瘍，非干酪性肉芽腫，固有膜中大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及黏膜下層增寬呈穿壁性炎癥。根據(jù)累及部位可分為回腸型、結(jié)腸型、回結(jié)腸型、上消化道型。

1.3資料收集 通過(guò)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集患兒的臨床資料，包括一般情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、內(nèi)鏡檢查結(jié)果等。應(yīng)用兒童克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(Pediatric Crohn′s Disease Activity Index，PCDAI)評(píng)分評(píng)估兒童CD的疾病活動(dòng)嚴(yán)重程度，評(píng)分越高說(shuō)明越嚴(yán)重[1]。所有患兒均在首次入院時(shí)完善了C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation，ESR)、血清白蛋白(albumin，ALB)的檢測(cè)。其中CRP采用散射比濁法進(jìn)行測(cè)定，試劑盒購(gòu)于深圳普門科技股份有限公司；ESR檢測(cè)試劑盒購(gòu)于希森美康醫(yī)用電子(上海)有限公司；ALB采用瑞士羅氏Cobas 701全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 38例CD患兒中合并肛周病變15例(39.45%)，其中肛瘺6例，肛周膿腫7例，皮贅1例，直腸陰道瘺1例。肛周病變組年齡小于無(wú)肛周病變組，血清ALB水平低于無(wú)肛周病變組，入院時(shí)PCDAI評(píng)分高于無(wú)肛周病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組性別、CRP、ESR和病變分型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 除肛周病變外，肛周病變組發(fā)生并發(fā)癥5例(33.33%)，其中1例患兒出現(xiàn)消化道出血并電解質(zhì)紊亂，2例患兒發(fā)生腸穿孔并電解質(zhì)紊亂，1例腸梗阻，1例腸狹窄。無(wú)肛周病變組發(fā)生并發(fā)癥9例(39.13%)，1例消化道出血，2例腸穿孔，2例腸梗阻并腸狹窄，4例電解質(zhì)紊亂。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.746)。

3 討論

3.1近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外CD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2-5]，且多數(shù)成人CD早在兒童時(shí)期就有癥狀，或是由兒童CD發(fā)展而來(lái)。與成人相比，兒童患者病程發(fā)展更迅速，病情變化更快，腸道受累范圍更廣，故兒童CD越來(lái)越受到臨床醫(yī)務(wù)人員的重視[6]。兒童患者正處于快速生長(zhǎng)時(shí)期，對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求更高，故對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育影響更大，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)更高。CD臨床表現(xiàn)多樣，主要包括腹痛、腹瀉、便血、體重下降和發(fā)熱等典型臨床表現(xiàn)[7]，亦可表現(xiàn)為口腔潰瘍、周圍性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、葡萄膜炎、強(qiáng)直性脊柱炎等腸外表現(xiàn)[8-9]，兒童患者腸外表現(xiàn)的發(fā)生率更高。因其表現(xiàn)缺乏特異性，故臨床診斷難度大，容易造成誤診和漏診[10]。CD患兒易出現(xiàn)肛周病變、消化道出血、腸狹窄、腸梗阻、腸穿孔、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育及生活質(zhì)量，需要引起臨床醫(yī)師的高度重視。

3.2一項(xiàng)納入525 425例成人與兒童IBD患者的薈萃分析指出，與白人相比，亞裔CD患者更易合并肛周疾病[11]。國(guó)內(nèi)有研究表明，兒童CD合并肛周病變的發(fā)生率高達(dá)13.6%～62%，早發(fā)型CD肛周病變發(fā)病率相對(duì)較高，且發(fā)病年齡日趨低齡化[12-13]，在存在基因突變者中發(fā)生率更高，臨床表現(xiàn)也更嚴(yán)重。肛周病變可加速病情進(jìn)展，增加患兒住院率、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)難度、致殘率等，使臨床緩解率更低，臨床上應(yīng)高度警惕[14-16]。CD肛周受累可發(fā)生于疾病過(guò)程中的任何階段，肛周病變可作為CD患兒的首發(fā)癥狀或唯一癥狀出現(xiàn)，亦可以在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)。肛周病變可作為CD的預(yù)警征象給予醫(yī)師一定的診斷線索，當(dāng)有腹瀉、腹痛、便血、發(fā)熱等表現(xiàn)的患兒出現(xiàn)了肛周膿腫，尤其是對(duì)于男性、低年齡段患兒，應(yīng)高度警惕CD的可能，需要更詳細(xì)地進(jìn)行病史采集，進(jìn)一步完善影像學(xué)、胃腸鏡、黏膜組織病理學(xué)等相關(guān)檢查以進(jìn)行診斷和鑒別診斷。另外，肛周病變也是CD病情進(jìn)展的預(yù)測(cè)因素，預(yù)示可能會(huì)出現(xiàn)腸狹窄或者穿透表型的快速進(jìn)展[17-18]。有研究顯示，CD病程短，狹窄型和穿透型可增加CD患者肛周病變的風(fēng)險(xiǎn)，而肛周病變又可加快CD進(jìn)展為復(fù)雜型(狹窄型和穿透型)的腸道表型，這說(shuō)明CD患者的腸道疾病行為與肛周病變嚴(yán)重程度一致并相互影響，肛周病變狀況可反映腸道疾病嚴(yán)重程度和臨床轉(zhuǎn)歸[19-20]。因此，CD患者肛周受累具有重要臨床意義。與成人相比，肛周病變?cè)趦和芯哂懈叩那忠u性[18]。肛周病變分為肛周膿腫、肛瘺、皮贅、肛裂等，臨床上以肛周膿腫和肛裂最為常見[21-22]。本組研究病例中肛瘺6例，肛周膿腫7例，與唐曉艷等[23]研究結(jié)果相似，但與國(guó)外報(bào)道差異較大，考慮可能與種族、環(huán)境等因素有關(guān)[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，肛周病變組的確診年齡顯著小于無(wú)肛周病變組[(9.32±4.44)歲 vs (12.33±1.47)歲]。目前關(guān)于年齡與肛周病變發(fā)生機(jī)制的關(guān)聯(lián)性尚不清楚，考慮與基因和環(huán)境有關(guān)，但有待進(jìn)一步研究。另外，本研究結(jié)果顯示，CD患兒在診斷時(shí)以回結(jié)腸病變?yōu)橹?，這與成人以結(jié)腸、上消化道為主要病變部位有差異，這可能與胃腸道微生物優(yōu)勢(shì)群的差異有關(guān)聯(lián)，但仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3CD患兒恐懼飲食可能會(huì)誘發(fā)或加重腹痛、腹瀉等癥狀，導(dǎo)致患兒常過(guò)度回避飲食，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少。腸道炎癥和(或)腦腸軸異常、腸道微生態(tài)環(huán)境異常導(dǎo)致腸道消化吸收受影響。腸內(nèi)瘺、腸外瘺以及反復(fù)小腸切除會(huì)導(dǎo)致腸管吸收面積減少，腸內(nèi)瘺形成盲袢使細(xì)菌過(guò)度繁殖，不利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。腸道炎癥可導(dǎo)致大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，而一些藥物，如激素、柳氮磺胺吡啶等，也會(huì)影響食欲及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收利用，上述情況均可造成CD患兒合并營(yíng)養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為消瘦和體重下降[25]。本研究顯示，CD合并肛周病變的患兒其血清ALB水平更低，PCDAI評(píng)分更高，提示CD合并肛周病變的患兒腸道炎癥更重，對(duì)營(yíng)養(yǎng)吸收影響更大，且疾病的嚴(yán)重程度加重了機(jī)體的消耗，造成合成代謝減少而分解代謝增加，故肛周受累患兒更需要重視營(yíng)養(yǎng)支持。

綜上所述，肛周病變?cè)诘妄g男性CD患兒中多見，合并肛周病變的CD患兒常有更重的腸道炎癥，對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響更大，應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視。