薛娜，劉昕，穆維娜，呂冰

保定市第一中心醫(yī)院 超聲一科，河北 保定 071000

引言

二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)（Two-dimension Ultrasonic Speckle Tracking Imaging，2D-STI）是評(píng)價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)的新方法[1]?？啥繖z測(cè)心肌運(yùn)動(dòng)速度、應(yīng)變等，已成熟應(yīng)用于左心室心肌功能評(píng)價(jià)研究。傳統(tǒng)的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖不能清晰地顯示左心耳（Left Atrial Appendage，LAA）的形態(tài)，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖只能對(duì)LAA形態(tài)、結(jié)構(gòu)及血流速度等進(jìn)行觀察，但不能直接反應(yīng)左心耳壁運(yùn)動(dòng)情況[2]，本研究應(yīng)用2D-STI技術(shù)評(píng)價(jià)非瓣膜性心房顫動(dòng)（Non-Valvular Atrial Fibrillation，NVAF）患者的LAA功能，探討NVAF患者左心耳長(zhǎng)軸整體應(yīng)變與LAA功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年12月至2019年5月于我院行房顫射頻消融術(shù)患者72例，所有患者術(shù)前48 h內(nèi)均行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（Transthoracic Echocardiography，TTE）及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（Transesophageal Echocardiography，TEE），排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性心肌梗死、心臟瓣膜病、心肌病、先天性心臟病、其他嚴(yán)重心律失常及TEE的LAA顯示不清的患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，最終入選60例患者，年齡35～75歲，根據(jù)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖結(jié)果分為：無(wú)血栓組31例（男17例、女14例）；有血栓組29例（男16例、女13例）。另選30例體檢心電圖無(wú)房顫及其他嚴(yán)重心律失常者為正常對(duì)照組（男15例、女15例），年齡33～69歲。各組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查儀器

本研究采用PHILIPS EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)胸S5-1探頭，頻率2.5～3.5 MHz，經(jīng)食道S7-3t矩陣多平面探頭，頻率3.0～7.0 MHz。

1.2.2 方法

TTE檢查前囑患者禁食水6～8 h，檢查時(shí)患者左側(cè)臥位，連接胸前三導(dǎo)聯(lián)心電圖，口咽部用丁卡因膠漿局部麻醉，通過撐口器將S7-3t探頭置入食管內(nèi)，探頭插入深度距門齒約30～40 cm，調(diào)節(jié)探頭角度70～90°清晰顯示LAA結(jié)構(gòu)，并存取6個(gè)心動(dòng)周期的LAA圖像，利用左上肺靜脈入口與二尖瓣環(huán)的連線作為L(zhǎng)AA與左心房之間的分界線，同時(shí)測(cè)量左心耳開口徑（Left Atrial Appendage Diameter，LAA-D），再測(cè)出左心耳開口中點(diǎn)至左心耳頂部的距離（圖1a），利用脈沖多普勒將取樣容積置于LAA入口處測(cè)量左心耳峰值血流排空速度（Left Atrial Appendage Peak blood flow Emptying Velocity，LAA-PEV）（ 圖 1b）。 利用PHILIPS QLAB軟件測(cè)量左心耳排空分?jǐn)?shù)（Left Atrium Appendage Emptying Fraction，LAA-EF）（圖 1c）、左心耳整體長(zhǎng)軸應(yīng)變（Left Atrial Appendage Global Longitudinal Strain，LAA-GLS）（圖2）。觀察TTE左室長(zhǎng)軸切面觀，測(cè)量左房前后徑（Left Atrial Diameter，LAD）。

圖1 各二維參數(shù)測(cè)量方法

圖2 LAA應(yīng)變圖

房顫血栓危險(xiǎn)度用CHA2DS2-VASc評(píng)分表示，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭/LVEF＜40%為1分；合并高血壓為1分；年齡＞75歲為2分；合并糖尿病為1分；合并卒中/血栓形成為2分；合并血管性疾病為1分；年齡65～74歲為1分；女性為1分。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。對(duì)照組、無(wú)血栓組及有血栓組各參數(shù)比較用單因素方差分析，繪制PEV、GLS及EF的ROC曲線，分析其檢驗(yàn)效能，CHA2DS2-VASc評(píng)分與PEV、GLS及EF的相關(guān)性檢驗(yàn)用Pearson相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組測(cè)量參數(shù)比較

對(duì)照組、無(wú)血栓組和有血栓組三組間比較，LAA-D及左心耳長(zhǎng)度（Left Atrial Appendage Length，LAA-L）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨LAA功能的減低，LAAPEV、LAA-GLS、LAA-EF呈減低趨勢(shì)，LAD呈升高趨勢(shì)，與對(duì)照組相比，無(wú)血栓組LAA-PEV、LAA-GLS、LAA-EF較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有血栓組LAA-PEV、LAA-GLS、LAA-EF較對(duì)照組降低，LAD較對(duì)照組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與無(wú)血栓組比較，有血栓組LAA-PEV、LAA-GLS較無(wú)血栓組降低，LAD較無(wú)血栓組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 各組測(cè)量參數(shù)比較

2.2 LAA-PEV、LAA-GLS、LAA-EF與CHA2DS2-VASc評(píng)分的相關(guān)性

對(duì)照組、無(wú)血栓組及有血栓組CHA2DS2-VASc評(píng)分分別為（1.90±1.90）、（4.68±1.54）、（7.03±1.32）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有入選患者的LAA-PEV、LAA-GLS、LAA-EF與CHA2DS2-VASc評(píng)分的相關(guān)系數(shù)分別為-0.664、-0.826、-0.723，其中LAA-GLS與CHA2DS2-VASc評(píng)分的相關(guān)性最好，見圖3～5。

圖3 LAA-PEV與CHA2DS2-VASc評(píng)分的散點(diǎn)圖

圖4 LAA-GLS與CHA2DS2-VASc評(píng)分的散點(diǎn)圖

圖5 LAA-EF與CHA2DS2-VASc評(píng)分的散點(diǎn)圖

2.3 LAA-PEV、LAA-GLS、LAA-EF對(duì)LAA功能減低的診斷價(jià)值

ROC曲線顯示LAA-PEV、LAA-GLS、LAA-EF曲線下面積分別為0.773、0.875、0.813。當(dāng)LAA-GLS以14.77為診斷LAA功能減低的截?cái)帱c(diǎn)時(shí)，其靈敏度和特異度均最高，分別為0.833、0.850，Youden指數(shù)最高，為0.683（表2，圖6）。

表2 LAA-PEV、LAA-GLS、LAA-EF對(duì)LAA功能減低的診斷價(jià)值

圖6 LAA-PEV、LAA-GLS、LAA-EF的ROC曲線

2.4 LAA-GLS對(duì)房顫患者LAA血栓的診斷價(jià)值

ROC曲線顯示LAA-GLS曲線下面積為0.721，當(dāng)LAA-GLS以10.68為診斷LAA血栓的截?cái)帱c(diǎn)時(shí)，其靈敏度和特異度最高，分別為0.806、0.690，Youden 指數(shù)最高，為0.496。

3 討論

房顫是臨床上最常見的心律失常之一，其中大多數(shù)為非瓣膜性心房顫動(dòng)[3-4]。在我國(guó)房顫總患病率為0.77%，約占所有住院心律失?；颊叩?/3，腦栓塞（缺血性腦卒中）是房顫引起的主要栓塞性事件，非瓣膜性房顫發(fā)生栓塞性事件占所有腦栓塞事件的15%～20%[5]，而其中的血栓90%來(lái)源于LAA[6]，許多研究證明，LAA功能減弱是左房血栓形成的主要因素[7]。LAA具有收縮和舒張功能，運(yùn)動(dòng)復(fù)雜，還會(huì)受到心臟整體收縮、舒張、扭轉(zhuǎn)等多種因素的影響[8]，而斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)可以快速、定量地評(píng)價(jià)心肌形變的程度及速率，不受心臟擺動(dòng)和牽拉影響[9]，并且斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)LAA的相關(guān)研究較少，本研究通過2D-STI獲得LAA整體長(zhǎng)軸應(yīng)變，結(jié)合LAA常規(guī)二維數(shù)據(jù)，對(duì)LAA功能進(jìn)行直接和間接的評(píng)價(jià)。

本研究中三組間LAA-D和LAA-L無(wú)明顯差異（P＞0.05），與前人研究一致[10-11]。有血栓組LAD較對(duì)照組及無(wú)血栓組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明左心房擴(kuò)大，LAA功能減低時(shí)，其內(nèi)更易形成血栓，與朱芳等[12]研究一致。無(wú)血栓組與對(duì)照組相比，LAD總體呈增高趨勢(shì)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明TTE測(cè)量值LAD的大小對(duì)LAA功能的評(píng)價(jià)具有局限性。左心房壓力增大時(shí)，LAA血流排空受阻，其內(nèi)血流形成渦流，加之LAA的特殊解剖結(jié)構(gòu)，使之容易形成血栓。而王寶震等[13]通過經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲對(duì)心房顫動(dòng)患者LAA功能與血栓形成的研究發(fā)現(xiàn)，房顫有血栓組和無(wú)血栓組LAA-D、LAD均較對(duì)照組增加，與本研究結(jié)果不一致，可能與入選患者房顫時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)及有無(wú)高血壓等基礎(chǔ)病有關(guān)。Ono 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，LAA-EF是NVAF患者LAA血栓形成的危險(xiǎn)因素。于慧娟等[15]等通過對(duì)健康人和房顫患者的LAA功能研究，證實(shí)LAA-EF減低時(shí)，LAA更易產(chǎn)生自發(fā)顯影。本研究中與對(duì)照組相比，無(wú)血栓組和有血栓組的LAA-EF均減低（P＜0.05），而無(wú)血栓組和有血栓組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明LAA-EF可以評(píng)價(jià)LAA功能減低，但對(duì)有無(wú)血栓無(wú)法定量評(píng)估。馬媛媛等[16]通過對(duì)138例房顫患者及30例對(duì)照組患者的研究發(fā)現(xiàn)，房顫組LAA-PEV明顯低于對(duì)照組，LAA形成血栓時(shí)，LAAPEV更低。而目前，斑點(diǎn)追蹤技術(shù)應(yīng)用于研究LAA功能的較少。本研究中LAA-PEV和LAA-GLS隨LAA功能減低呈逐步減低趨勢(shì)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明LAA-PEV和LAA-GLS均可以定量LAA功能。

2010年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)房顫治療指南推出CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)，該系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于非瓣膜性房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[17]。本研究中，LAA-PEV、LAA-GLS、LAA-EF與CHA2DS2-VASc評(píng)分的相關(guān)性分析顯示，LAA-GLS與CHA2DS2-VASc評(píng)分的相關(guān)性最強(qiáng)，r=-0.826。本研究應(yīng)用ROC曲線對(duì)LAA-PEV、LAA-GLS、LAA-EF進(jìn)行篩選，最終確定評(píng)價(jià)LAA功能減低的敏感指標(biāo)。LAA-PEV、LAA-GLS、LAA-EF曲線下面積分別為0.773、0.875、0.813。LAA-PEV的曲線下面積明顯低于LAA-GLS，當(dāng)LAA-GLS以14.77為診斷LAA功能減低的截?cái)帱c(diǎn)時(shí)，其靈敏度和特異度均最高，分別為0.833、0.850。因此，LAA-GLS是早期定量評(píng)價(jià)房顫患者LAA功能減低的敏感指標(biāo)，2D-STI技術(shù)評(píng)價(jià)LAA功能較傳統(tǒng)超聲指標(biāo)評(píng)價(jià)LAA功能更具敏感性。本研究得出當(dāng)房顫患者LAA-GLS以10.68為截?cái)帱c(diǎn)時(shí)診斷LAA血栓的靈敏度和特異度最高，可以在一定程度上預(yù)測(cè)LAA血栓的形成，也可以為臨床用藥及治療提供更詳細(xì)的影像學(xué)依據(jù)。

本研究也有一定的局限性，首先樣本量偏少，未對(duì)房顫患者的房顫發(fā)作時(shí)間及發(fā)作方式進(jìn)行細(xì)致分析，并且只評(píng)價(jià)了LAA整體長(zhǎng)軸應(yīng)變，未對(duì)各壁的單獨(dú)應(yīng)變進(jìn)行評(píng)價(jià)。三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)正在飛速發(fā)展，有望應(yīng)用到LAA功能的研究中，同時(shí)增加樣本量，提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

總之，TEE的2D-STI較傳統(tǒng)超聲測(cè)量指標(biāo)能更早的檢測(cè)出LAA功能的異常，對(duì)于評(píng)估LAA血栓形成、預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素、評(píng)價(jià)預(yù)后及指導(dǎo)治療等方面均有重要的臨床價(jià)值。