毛林奇 江云

2016年，美國壓瘡咨詢委員會（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）將壓瘡更名為壓力性損傷。指發(fā)生在皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處[1]。手術(shù)體位引起的壓力性損傷一直是手術(shù)室護理中的重點環(huán)節(jié)。術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率是衡量手術(shù)室護理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。研究表明，在70 mmHg的壓力下，局部組織持續(xù)受壓2 h以上即能造成不可逆的損害[2]。對于俯臥位手術(shù)而言，俯臥位時間代表了受壓部位所受壓力持續(xù)時間[3]。頸椎后路手術(shù)通常采用俯臥位，患者胸肋部皮膚組織受手術(shù)的方式，時間，術(shù)者的操作，手術(shù)器械等各種外在因素的影響，長時間固定受壓，容易造成局部血液循環(huán)受阻，組織持續(xù)缺血缺氧，容易引起不同程度的壓力性損傷[4]。由于頸椎后路手術(shù)的患者是壓力性損傷發(fā)生的高危人群[2]，普通傳統(tǒng)的上肢約束方式，約束時不僅容易造成約束帶的松脫，而且會增強局部組織的壓力和摩擦力[5]。傳統(tǒng)的固定法對護理人員的經(jīng)驗要求較高，不合理的安置部位、不恰當(dāng)?shù)乃删o程度不僅影響體位固定的效果，還容易造成患者皮膚的損傷。約束時雙上肢力量無法達(dá)到平衡，容易使已約束好的體位發(fā)生變動，延長約束所需時間；特別是特殊體型的患者，無法調(diào)節(jié)的約束帶缺乏更好地約束和舒適性[6]。為了更好的減輕因上肢約束帶對皮膚造成的損傷，加強患者的舒適性，安置的時效性，適用的靈活性，通過自制上肢約束帶的設(shè)計，探討在頸椎后路手術(shù)中對胸肋部皮膚壓力性損傷的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取了2019年2月—2020年5月行頸椎后路手術(shù)的80例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸肋部皮膚完好；（2）雙側(cè)肢體活動無障礙；（3）患者知情同意并自愿參與研究。對照組和試驗組按隨機1：1配比，每組40例。兩組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

（1）對照組：采用普通傳統(tǒng)的約束方式進(jìn)行雙上肢約束（見圖1），將20 cm×50 cm的包布沿寬邊對折，將肘關(guān)節(jié)置于布巾正中，前后布巾對齊，置于胸肋部與體位墊間。（2）試驗組：采用自制的雙上肢約束帶進(jìn)行約束（見圖2、圖3），俯臥后，患者的雙上肢直接包裹于約束帶兩側(cè)的兩片式袖狀包布中，包布中空，內(nèi)置海綿軟墊，可根據(jù)患者臂圍大小，任意調(diào)整雙側(cè)上臂的維度，約束帶的松緊度進(jìn)行雙上肢的約束。

圖1 普通上肢約束帶約束方式

圖2 自制上肢約束帶設(shè)計圖

圖3 自制上肢約束帶約束方式

1.3 觀察指標(biāo)

胸肋部受壓皮膚損傷的情況，約束帶造成皮膚凹痕的深度情況以及約束帶造成皮膚凹痕消退的時間。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）根據(jù)NPUAP 2007年壓瘡分期[1]，觀察胸肋部受壓皮膚顏色：術(shù)后翻身，即刻由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)護士三方共同評定。分為正常；輕度發(fā)紅；明顯發(fā)紅；青紫或硬結(jié)；水泡或破潰。

（2）約束帶造成的皮膚凹痕深度：術(shù)后翻身，即刻由外科醫(yī)生和手術(shù)護士選擇胸肋部皮膚凹痕最深處分別使用電子袖珍深度尺進(jìn)行測量評定。分為壓痕深度≤1 mm；壓痕深度在1＜X≤2 mm；壓痕深度在2＜X≤3 mm；壓痕深度在3＜X≤4 m m以及壓痕深度＞4 m m的皮膚壓痕。

（3）約束帶造成皮膚凹痕消退的時間：通過觀察翻身后≤15 min、15~30min（不包含15 min）、30~45min（不包含30 min）、45~60min（不包含45 min）和＞60 min，5個時間段受壓部位約束帶引起的凹痕恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗（不校正），等級資料對比采取秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后胸肋部皮損情況比較

試驗組膚色輕度發(fā)紅的患者高于對照組，明顯發(fā)紅的患者低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。試驗組無青紫或硬結(jié)，水泡或破潰表現(xiàn)的壓力性損傷。見表2。試驗組患者術(shù)后胸肋部受壓皮膚膚色正常的患者增長了 23%，輕度發(fā)紅的情況降低了 35%。

表2 兩組患者術(shù)后約束帶引起皮膚凹痕深度比較（例）

2.2 兩組患者約束帶引起皮膚凹痕深度比較

試驗組受壓皮膚≤2 mm深度的凹痕患者高于對照組，＞3 mm深度的凹痕患者低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者約束帶引起皮膚凹痕深度比較（例）

2.3 兩組患者術(shù)后約束帶凹痕消退時間比較

數(shù)據(jù)顯示，試驗組約束帶凹痕在30 min內(nèi)消退的患者高于對照組，凹痕消退時間＞30 min的患者，對照組高于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。30 min 內(nèi)約束帶凹痕消退的患者數(shù)量下降了 45%。

表4 兩組患者約束帶凹痕消退時間比較（例）

3 討論

壓力性損傷是臨床護理的三大并發(fā)癥之一。因手術(shù)體位引起的壓力性損傷占手術(shù)室安全隱患的第4位[7]?！妒中g(shù)室護理實踐指南（2019）版》首次將“住院手術(shù)患者術(shù)中皮膚壓力性損傷發(fā)生率”作為手術(shù)室質(zhì)量控制指標(biāo)之一[8]。

在頸椎后路手術(shù)中，患者通常采用俯臥位，胸肋部長時間受壓，是壓力性損傷的好發(fā)部位[9]，在手術(shù)過程中，隨著手術(shù)體位的改變，受手術(shù)時間和術(shù)者外力（敲打、牽引）操作以及大重量手術(shù)器械所施加的壓力[10]，不同程度上加大了胸肋部皮膚與約束帶以及體位墊之間的摩擦，正常毛細(xì)血管壓力為I6～32 mmHg，當(dāng)受壓部位壓力持續(xù)高于毛細(xì)血管壓力時，容易導(dǎo)致毛細(xì)血管血流阻斷致使組織缺血、缺氧引起壓力性損傷。壓力性損傷發(fā)生和壓力強弱及受壓時間有關(guān)，壓力越強，受壓時間越長，越容易導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生[11]。倘若患者過于消瘦或者肥胖，則更容易引起因手術(shù)體位安置不合理造成的壓力性損傷[12]。因此在頸椎后路手術(shù)中預(yù)防胸肋部皮膚壓力性損傷是十分必要的。

實驗結(jié)果表明，在使用自制的雙上肢約束帶進(jìn)行約束時，患者術(shù)后翻身，胸肋部受壓皮膚輕度發(fā)紅的情況降低了35%，膚色正常的患者增長了23%，無Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的壓力性損傷表現(xiàn)。與此同時，自制的上肢約束帶，通過約束方式的改變，術(shù)后患者胸肋部的皮膚無約束帶受壓痕跡的患者達(dá)到10%，約束帶凹痕深度＜2 mm的患者減少了20%，約束帶凹痕深度＞3 mm的患者減少了35%。在大多數(shù)患者中，使用自制的上肢約束帶約束后，在30 min內(nèi)，約束帶使用痕跡消退的患者數(shù)量降低了45%。普通傳統(tǒng)的上肢約束帶，布質(zhì)厚實且缺乏透氣性，采用防水面料，柔韌度不佳。尤其是約束帶的外周為了確?？梢灾貜?fù)使用，防止破損、撕裂等現(xiàn)象的發(fā)生，特別對外周進(jìn)行鎖邊的加固設(shè)計，導(dǎo)致約束帶局部堅硬、不平整。約束患者后，由于約束帶的堆積是造成胸肋部受壓皮膚壓力性損傷表現(xiàn)最主要的原因之一。自制的上肢約束帶采用純棉的材質(zhì)制作，整體平整柔軟無褶皺，透氣性佳，采用多層次回形縫合設(shè)計。減小了普通傳統(tǒng)約束方式對皮膚組織的壓力、摩擦力；減輕了術(shù)中施加的剪力，降低了胸肋部皮膚的壓力性損傷。普通傳統(tǒng)的約束方式，約束帶包裹肘關(guān)節(jié)后置入胸肋部與體位墊間，約束帶大面積堆積在患者胸肋部，縮小了胸肋部與體位墊之間的受力面積，增加了胸肋部的壓力。自制約束帶約束雙上肢后，解除了約束帶堆積的現(xiàn)象，避免胸肋部受壓，增大了胸肋部與體位墊間的受力面積，分散了胸前的壓力和摩擦力，使壓力和摩擦力合理的分布在體位墊上，緩解了胸肋部壓力性損傷的狀況[13-14]。自制的約束帶根據(jù)患者的手術(shù)方案和個人體型、雙上肢圍度等情況，既可安置于患者的前胸，避免與體位墊直接的接觸，造成皮膚與體位墊之間不必要的粘連，又可安置于患者的背部，改變了單一的約束方式，約束方法簡單便捷，無需隨體位調(diào)整重新進(jìn)行約束，對護理人員體位安置的護理經(jīng)驗要求低，解決了因雙側(cè)力量不平衡重新安置體位后反復(fù)檢查受壓皮膚情況的現(xiàn)象。大大縮短了體位安置的時間，節(jié)約了體位安置的人力資源分配。同時不影響術(shù)者的手術(shù)皮膚消毒范圍。由于約束帶的可調(diào)節(jié)設(shè)計，滿足了不同患者的約束要求，靈活性強，舒適度高。約束帶還增強了胸部與上臂間的壓力，避免了手術(shù)過程中因體位改變或移動而導(dǎo)致的約束帶堆積、松脫和雙上肢下垂、扭曲、受壓，神經(jīng)受損等現(xiàn)象的發(fā)生。

綜上所述，手術(shù)患者在頸椎后路手術(shù)中使用自制的上肢約束帶，可降低胸肋部皮膚的壓力性損傷。