程華剛 周文貴 陳玉才 陳業(yè)輪 汪俊 李坤

腎和輸尿管上段結(jié)石在臨床十分常見,且發(fā)病率很高。研究表明,患有腎或輸尿管上段結(jié)石的患者通常會有血尿、腰痛等癥狀,如果不及時(shí)進(jìn)行治療,病情可能會進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)感染、梗阻等癥狀,嚴(yán)重者甚至還會出現(xiàn)同側(cè)腎功能損壞等［1］。針對較大腎和輸尿管結(jié)石(直徑>2.0 cm)的治療,通常采用的方式是手術(shù)治療,而既往采用的手術(shù)方式大多為經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù),該手術(shù)的治療效果很好,因此在臨床被廣泛應(yīng)用。相關(guān)調(diào)查研究顯示,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的結(jié)石清除率>94%［2］。但是,該術(shù)式有穿刺失敗、出血等并發(fā)癥,甚至可能發(fā)生大量失血需行腎動栓塞止血,嚴(yán)重者需行腎切除來挽救生命等。對于直徑在1～2 cm 的結(jié)石往往采取體外沖擊波治療,與此同時(shí),專家也在探究新的方案。近年來隨著基層醫(yī)院微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及設(shè)備的更新,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)已成為該疾病主要治療方式?；诖?本文于2018 年10 月～2020 年10 月就本院的107 例直徑>1 cm 腎和輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行了回顧性研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018 年10 月～2020 年10 月入住的直徑>1 cm 的腎和輸尿管上段結(jié)石患者107 例作為研究對象,其中,男59 例,女48 例；年齡21～79 歲,平均年齡(54.76±15.14)歲；其中1 cm<結(jié)石直徑<2 cm 30 例,2 cm≤結(jié)石直徑<3 cm 70 例,結(jié)石直徑≥3 cm 7 例；其中9 例鹿角形結(jié)石,43 例多發(fā)性結(jié)石,55 例單發(fā)結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)檢查確診為直徑>1 cm 的腎和輸尿管上段結(jié)石,無其他不良癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并出血性疾病、患有重癥器質(zhì)性疾病、尿路有梗阻畸形病變的患者。

1.2 方法 患者在接受手術(shù)前1 周需要全部留置雙J管進(jìn)行輸尿管預(yù)擴(kuò)張,在術(shù)前全部進(jìn)行尿常規(guī)以及尿細(xì)菌的培養(yǎng),其結(jié)果均為陰性,1 周后采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)治療。手術(shù)前30 min,預(yù)防性應(yīng)用抗生素。全身麻醉后,取截石位,常規(guī)消毒鋪單,取F8.0/9.6 輸尿管硬鏡,直視下插入膀胱,拔除預(yù)先留置DJ 管。再次由尿道插入輸尿管硬鏡進(jìn)入膀胱,逆行插入輸尿管,仔細(xì)檢查評估輸尿管條件,了解有無輸尿管畸形。留置斑馬導(dǎo)絲,沿著導(dǎo)絲將內(nèi)徑為F14/12 輸尿管軟鏡輸送鞘推送至腎盂輸尿管連接部或輸尿管上段,然后直視下置入STORZ F8 輸尿管軟鏡,緩緩進(jìn)入腎盂［3］。首先對患者的腎臟集合系統(tǒng)的形態(tài)進(jìn)行詳細(xì)的觀察,結(jié)石所處目標(biāo)盞進(jìn)行找尋。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后,采用270 μm 鈥激光進(jìn)行碎石,至結(jié)石粉末化。殘留較大的結(jié)石,采用套石網(wǎng)籃進(jìn)行清理并取出。留置斑馬導(dǎo)絲,并沿導(dǎo)絲放置F5 DJ 管,留置尿管并固定［4］。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)束2 周后對患者進(jìn)行隨訪,記錄患者的結(jié)石一次性清除率、手術(shù)次數(shù)、最終結(jié)石清除率以及術(shù)后不良事件發(fā)生情況。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：無碎塊殘留或者殘留碎塊直徑<4 mm,且同時(shí)無其他臨床癥狀,可以拔除雙J 管。如果結(jié)石殘塊≥4 mm,則表示有結(jié)石殘留,可以采用二次軟鏡手術(shù)或者體外沖擊波碎石等其他方式進(jìn)行清除。

2 結(jié)果

2周的隨訪結(jié)果中患者結(jié)石一次性清除率為80.37%(86/107)；另外,除86 例患者一次手術(shù)成功外,12 例患者共進(jìn)行了2 次手術(shù),6 例患者共進(jìn)行了3 次手術(shù),3 例患者共進(jìn)行4 次手術(shù),平均手術(shù)次數(shù)為1.31 次,其最終結(jié)石清除率達(dá)到了89.72%(96/107)；9 例鹿角形結(jié)石患者的最終結(jié)石清除率為88.89%(8/9)。見表1?；颊咝g(shù)后6 例出現(xiàn)發(fā)熱,2 例出現(xiàn)輸尿管末端結(jié)石形成,3 例出現(xiàn)石街形成,不良事件發(fā)生率為10.28%(11/107),所有發(fā)生不良事件患者均在接受治療后均痊愈出院。

表1 107 例患者的手術(shù)次數(shù)分析(n,%)

3 討論

在臨床醫(yī)學(xué)中,腎和輸尿管結(jié)石的發(fā)病率居高不下,通常采用的治療方式為保守治療,如果進(jìn)行了一段時(shí)間的保守治療后發(fā)現(xiàn)效果不明顯,則需要采用手術(shù)治療。當(dāng)前,針對腎和輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)首選治療方式主要有體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管軟鏡下鈥激光碎石以及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)3 種,在治療中需要結(jié)合患者的實(shí)際情況,比如結(jié)石位置、大小、數(shù)量,是否有合并感染,是否有腎功能不全等來進(jìn)行詳細(xì)的方案選擇［5］。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)雖然對腎和輸尿管上段結(jié)石的治療能取得良好效果,但其手術(shù)操作復(fù)雜,且增加了腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,嚴(yán)重者需要行腎動脈栓塞、腎切除手術(shù),甚至死亡。體外沖擊波碎石術(shù)能夠治療大多數(shù)的腎和輸尿管上段結(jié)石,但受到患者的解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石大小以及是否合并感染等情況的影響,其整體治療效果并不良好［6］。隨著當(dāng)前輸尿管軟鏡下鈥激光碎石手術(shù)設(shè)備的不斷改進(jìn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)的增加,當(dāng)前輸尿管軟鏡碎石術(shù)的治療效果明顯高于體外沖擊波碎石,甚至能夠和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相當(dāng),同時(shí)該手術(shù)治療安全性高,明顯優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)［7］。與體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的方式進(jìn)行對比,發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡有著微創(chuàng)、結(jié)石清除率高以及不良反應(yīng)輕等優(yōu)勢,因此當(dāng)前已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用于臨床,也成為當(dāng)前泌尿科的首選治療。當(dāng)前被認(rèn)為直徑<2 cm 腎和輸尿管上段結(jié)石是輸尿管軟鏡下鈥激光碎石的首選,對于>2 cm 結(jié)石治療上存在著一定的爭議,大部分的學(xué)者對其爭議點(diǎn)在于接受長時(shí)間的碎石是否明顯增加并發(fā)癥,其軟鏡設(shè)備是否很容易損害等［8］。

不過,近幾年來報(bào)道顯示采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)能夠治療大體積腎和輸尿管上段結(jié)石,且效果良好。因此,本文研究根據(jù)患者個(gè)人選擇以及實(shí)際情況對治療方案進(jìn)行了充分的考慮,并將采用該手術(shù)治療方式可能會存在結(jié)石不能一次性清除等的情況告知患者。在本文研究中,患者平均手術(shù)次數(shù)為1.31 次,這一數(shù)據(jù)與國內(nèi)外相關(guān)研究給出的1.2～1.6 次的結(jié)果相符合,而且最終結(jié)石清除率達(dá)到了89.72%,這一數(shù)據(jù)也符合當(dāng)前相關(guān)研究數(shù)據(jù)。這充分證明輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)能夠?qū)τ?1 cm 較大結(jié)石進(jìn)行一次性或者多次性手術(shù)后可以取得良好的結(jié)石清除率,這一結(jié)果已經(jīng)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的治療效果相接近。事實(shí)上,鹿角形結(jié)石的患者類型特殊,在相關(guān)研究中也表明了需要經(jīng)過多次手術(shù)才能達(dá)到明顯的碎石效果。

有研究表明,采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石手術(shù)治療鹿角形結(jié)石,平均手術(shù)次數(shù)在1.6 次左右,但最終結(jié)石清除仍然為87%及以上,而且未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥［9］。在本文中同樣有鹿角形結(jié)石,共9 例,最終結(jié)石清除率為88.89%。通過這一數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn),結(jié)石的大小、形態(tài)以及成分雖然能夠影響最終結(jié)石清除率,但是總體來說這些因素并不會限制輸尿管軟鏡下鈥激光碎石在大型結(jié)石上的處理效果。而且,對于一些患有合并出血性疾病、妊娠期結(jié)石的處理以及一些特殊腎結(jié)石,如馬蹄腎、盆腔異位腎以及腎盞憩室結(jié)石等的效果上,體外沖擊波碎石術(shù)以及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的效果較差或者無法使用,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)能夠憑其靈活性高、創(chuàng)傷低等優(yōu)點(diǎn)有著良好的治療效果［10］。本文研究結(jié)果表明,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)效果良好,安全性高。

綜上所述,對>1 cm 腎和輸尿管上段結(jié)石采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)治療效果良好,安全性高,值得臨床推廣。