邊剛

直腸癌(rectum cancer,RC)是臨床較為常見的消化道惡性腫瘤疾病,其發(fā)病率較高,早期癥狀并不顯著,發(fā)展至中晚期可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀改變,故其確診時多為中晚期,惡變程度較高,患者病死率極高［1,2］。目前,臨床主要采用手術(shù)治療該病,可有效延長患者生存周期,但術(shù)后并發(fā)癥較多,尤其是女性患者,其發(fā)病率雖低于男性患者,但術(shù)后極易發(fā)生直腸陰道瘺(rectovaginal fistula,RVF)［3］。RVF 是指發(fā)生于直腸與陰道間的病理性通道,其可導(dǎo)致機(jī)體陰道排氣排便,感染率較高,大大加重患者的痛苦［4］。鑒于此,本研究將本院2018年1月～2020年1月收治的50 例RC 患者作為研究對象,觀察其術(shù)后RVF 發(fā)生狀況及影響因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究遵循醫(yī)學(xué)倫理委員會準(zhǔn)則,采用前瞻性隨機(jī)試驗方法,選取本院2018 年1 月～2020 年1 月收治的50 例RC 患者作為研究對象,患者年齡48～69 歲,平均年齡(58.65±3.55)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)18.6～27.3 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(22.98±1.46)kg/m2；腫瘤部位：前壁20 例,側(cè)壁8 例,后壁22 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合RC 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；接受外科手術(shù)治療,并于術(shù)后病理確診為RC；所有患者均為女性；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染性、血液性疾??；發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并自身免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 研究方法 50 例患者均行外科手術(shù)治療,統(tǒng)計患者術(shù)后RVF 發(fā)生情況,RVF 判定標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)陰道壁缺,內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)瘺口,且陰道內(nèi)含有少量分泌物或黃色液體,同時帶有糞臭味。收集50 例RC患者臨床資料,包括年齡、手術(shù)時間、吻合方式(雙、單)、術(shù)前放射治療(是、否)、腫瘤距齒狀線距離(>10 cm為高位RC,≤10 cm 為中、低位RC)、合并盆腔感染(是、否)、絕經(jīng)(是、否)、聯(lián)合臟器切除(是、否)等。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計分析患者的術(shù)后RVF 發(fā)生情況,對RC 患者術(shù)后發(fā)生RVF 的影響因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic 回歸分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析檢驗RC 患者術(shù)后發(fā)生RVF 的影響因素。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后RVF 發(fā)生情況 50 例RC 患者術(shù)后發(fā)生RVF 11 例,占22.00%,將其納入發(fā)生組；未發(fā)生RVF 39 例,占78.00%,將其納入未發(fā)生組。

2.2 RC 患者術(shù)后發(fā)生RVF 的單因素分析 兩組吻合方式、術(shù)前放射治療、腫瘤距齒狀線距離、絕經(jīng)、聯(lián)合臟器切除情況對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組年齡、手術(shù)時間、合并盆腔感染情況對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 RC 患者術(shù)后發(fā)生RVF 的單因素分析 ［,n(%)］

表1 RC 患者術(shù)后發(fā)生RVF 的單因素分析 ［,n(%)］

注：與未發(fā)生組比較,aP<0.05

2.3 RC 患者術(shù)后發(fā)生RVF 的多因素Logistic 回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入自變量,對其進(jìn)行賦值說明(見表2),將RC 患者術(shù)后RVF 發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生)。經(jīng)Logistic 回歸分析,雙吻合術(shù)、術(shù)前放射治療、腫瘤距齒狀線距離≤10 cm、絕經(jīng)、聯(lián)合臟器切除均為RC 患者術(shù)后發(fā)生RVF 的影響因素(OR>1,P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值

表3 RC 患者術(shù)后發(fā)生RVF 影響因素的Logistics 回歸分析

3 討論

RC 是指原發(fā)于直腸黏膜上皮組織的惡性腫瘤疾病,其病因尚不明確,但臨床研究表明,飲食、生活習(xí)慣、遺傳等因素均可誘發(fā)該病,惡性程度較高,病死率極高,故臨床需盡早診治［6］。手術(shù)是目前最有效的治療方法,早期通過手術(shù)治療可有效延長患者的生存周期,但手術(shù)具有一定創(chuàng)傷性,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。RVF 是女性RC 患者術(shù)后較為常見的并發(fā)癥,通常無法自愈,多通過手術(shù)治療,但由于局部解剖部位較復(fù)雜,手術(shù)難度較大,且復(fù)發(fā)率較高,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［7］。本研究中,50 例RC 患者術(shù)后發(fā)生RVF 11 例,占22.00%,可見其發(fā)生率較高,故臨床需對誘發(fā)其發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析,以降低其發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)Logistic 回歸分析,雙吻合術(shù)、術(shù)前放射治療、腫瘤距齒狀線距離≤10 cm、絕經(jīng)、聯(lián)合臟器切除均是RC 患者術(shù)后發(fā)生RVF 的影響因素(P<0.05)。分析其原因在于以下幾點(diǎn)。①術(shù)前放射治療：有研究指出,術(shù)前進(jìn)行輔助放射治療可有效縮小腫瘤大小,提高手術(shù)切除成功率,同時也可降低術(shù)后復(fù)發(fā)幾率,但放射治療會對周圍正常組織造成損傷,導(dǎo)致微循環(huán)障礙,嚴(yán)重者可引起直腸前壁潰瘍,極易形成RVF［8］。②絕經(jīng)：患者絕經(jīng)后,體內(nèi)雌激素水平大幅度降低,導(dǎo)致機(jī)體陰道發(fā)生相應(yīng)的萎縮癥狀,出現(xiàn)陰道壁變薄、干澀,彈性降低,陰道發(fā)生損傷后,愈合時間較長；同時絕經(jīng)女性患者陰道再生能力較差,而手術(shù)位置與陰道距離較近,術(shù)中輕微損傷也會導(dǎo)致其愈合不良,形成RVF［9］。針對部分女性患者,在進(jìn)行手術(shù)前,應(yīng)充分了解患者是否出現(xiàn)陰道浸潤,做好充分準(zhǔn)備,術(shù)者在進(jìn)行操作時需謹(jǐn)慎,避免損傷陰道組織。③雙吻合術(shù)：臨床針對低位RC 患者,多采用雙吻合術(shù)治療,當(dāng)術(shù)中骨盆深處的吻合部位無法清晰顯示時,部分主治醫(yī)師會采用釘線將后陰道壁向上卷起,以便探查情況,但術(shù)中牽拉操作較多,極易損傷陰道后壁,誘發(fā)RVF［10］。針對上述情況,臨床在進(jìn)行雙吻合術(shù)時,應(yīng)將后陰道壁、直腸殘端良好分離,而吻合器角度靠后,使其遠(yuǎn)離后陰道壁,避免牽拉損傷［11］。④中、低位RC：中、低位RC 根治術(shù)操作難度高于高位RC,尤其是低位RC,主要因其腫瘤位置較低,極易侵襲陰道后壁,在進(jìn)行結(jié)直腸吻合、直腸分離、直腸殘端閉合等操作時,難度較大,陰道后壁損傷率極高,嚴(yán)重者縫合線會直接穿過陰道后壁,形成RVF［12］。對于此類情況,臨床應(yīng)給予針對性干預(yù),低位RC 患者手術(shù)時,操作應(yīng)仔細(xì),將解剖層次清楚分離,避免損傷陰道組織。⑤聯(lián)合臟器切除：針對部分進(jìn)展期直腸癌,臨床在治療過程中,常需將子宮或部分陰道后壁切除,在發(fā)生吻合口瘺時,陰道后壁縫合處、陰道斷端等部位極易出現(xiàn)膿腫,導(dǎo)致陰道被穿透,形成RVF［13］。針對已經(jīng)出現(xiàn)RVF 患者,臨床需對其病情程度進(jìn)行分析,癥狀輕微者,可先行非手術(shù)治療,觀察其自愈情況,同時確保瘺管的相對清潔,避免感染；而針對癥狀較重者,短時間內(nèi)周圍組織充血、水腫,甚至發(fā)生炎癥,此時,組織脆弱,立即進(jìn)行手術(shù)不利于傷口愈合,需通過抗感染、陰道沖洗等方式消除局部組織炎癥后,進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)［14,15］。

綜上所述,RC 患者術(shù)后RVF 的發(fā)生率較高,受多種因素影響,包括雙吻合術(shù)、術(shù)前放射治療、腫瘤距齒狀線距離≤10 cm、絕經(jīng)等,臨床需針對其相關(guān)因素給予干預(yù),以降低其發(fā)生率。