李樹(shù)松 譚偉 馮源 李林強(qiáng)

電視胸腔鏡手術(shù)自運(yùn)用于心臟外科臨床以來(lái),越來(lái)越受醫(yī)生與患者的認(rèn)可與接受。本次研究為了探究“二孔法”胸腔鏡技術(shù)在先天性心臟病患者手術(shù)中的效果,特選取2017 年1 月～2019 年2 月本院收治的60 例患者進(jìn)行分組研究對(duì)比,現(xiàn)做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年2 月本院收治的60 例先天性心臟病患者作為研究對(duì)象,所有患者體重>30 kg,無(wú)基礎(chǔ)病,均為房間隔缺損,無(wú)肺動(dòng)脈高壓；胸骨左緣2、3 肋間可聞Ⅱ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。心電圖提示：左心室肥大40 例,不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯20 例。心胸比率：0.52～0.65。心臟彩超提示房間隔缺損直徑約2～3 cm。所有患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組30 例。實(shí)驗(yàn)組男18 例,女12 例；年齡14～66 歲,平均年齡(45.00±11.74)歲；體重30.0～67.0 kg,平均體重(56.67±8.90)kg。對(duì)照組男16 例,女14 例；年齡15～65 歲,平均年齡(47.07±10.70)歲；體重30.5～78.0 kg,平均體重(56.60±9.88)kg。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組均行靜吸復(fù)合麻醉。對(duì)照組采取傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療,即患者取仰臥位,墊高胸部。正中開(kāi)胸后建立體外循環(huán)(CPB)。經(jīng)主動(dòng)脈阻斷,之后經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注高鉀自體氧合血(4∶1,約4℃),并對(duì)心表外敷冰屑,待心臟停搏,之后開(kāi)始手術(shù),右房切開(kāi),暴露房缺,術(shù)中用心臟補(bǔ)片實(shí)施連續(xù)縫合法對(duì)房缺進(jìn)行縫合修補(bǔ)。實(shí)驗(yàn)組采取“二孔法”胸腔鏡技術(shù)治療,取仰臥位,墊高右肩胸(約30°左右),抬高右上肢之后稍向外展,并做好頭側(cè)固定。行雙腔氣管插管,術(shù)中對(duì)單肺通氣做好管理,在不影響手術(shù)下,雙側(cè)可少量通氣。做3.0 cm 縱切口在腹股溝處,對(duì)股動(dòng)、靜脈進(jìn)行解剖,動(dòng)脈供血管經(jīng)股動(dòng)脈插入,下腔引流管在股靜脈插入,上腔引流管經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入,之后建立體外循環(huán)。在右腋前線(xiàn)第4肋間行3 cm切口,將其作為操作孔,同時(shí)放置灌注針、下腔靜脈阻斷帶。于右腋中線(xiàn)第4 肋間行2 cm 切口,其為攝像孔,并放置上腔靜脈阻斷帶、升主動(dòng)脈阻閉鉗。上下腔靜脈做分別阻斷,用長(zhǎng)阻閉鉗從心包橫竇對(duì)升主動(dòng)脈進(jìn)行阻閉,經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注高鉀自體氧合血(4∶1,約4℃)。切開(kāi)右房,暴露房缺。術(shù)中均用心臟補(bǔ)片,實(shí)施連續(xù)縫合,并對(duì)房缺進(jìn)行修補(bǔ)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo),包括體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、24 h 引流量、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU 監(jiān)護(hù)治療時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后3 d 疼痛評(píng)分。疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估,由輕到重采用0～10 分表示［1］。②觀(guān)察并發(fā)癥及隨訪(fǎng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者的體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者的24 h 引流量少于對(duì)照組,呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU 監(jiān)護(hù)治療時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)后3 d 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 并發(fā)癥及隨訪(fǎng)情況 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)1 例動(dòng)脈灌注處滲血,需反復(fù)縫合止血,2 例患者出現(xiàn)皮下氣腫。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)2 例傷口脂肪液化,3 例出血較多,后行二次開(kāi)胸止血后發(fā)現(xiàn)胸骨骨膜出血。全部患者無(wú)殘余漏、腦梗死、低心排出量綜合征、心律失常,無(wú)死亡患者。所有患者出院后均隨訪(fǎng)1年,均無(wú)明顯并發(fā)癥。

3 討論

胸腔鏡下微創(chuàng)心臟手術(shù)方式較多,如全胸腔鏡手術(shù)、胸腔鏡輔助手術(shù)、右腋下小切口手術(shù)、胸骨中段L 型小切口手術(shù)等［2］。初期大部分國(guó)內(nèi)心臟中心采用胸腔鏡輔助下小切口手術(shù),都取得較好效果。后來(lái)隨心臟外科胸腔鏡技術(shù)不斷的發(fā)展,在胸腔鏡心臟體外循環(huán)手術(shù)技術(shù)上已經(jīng)積累了相對(duì)完善的經(jīng)驗(yàn)［3,4］,改進(jìn)了相關(guān)設(shè)備［5-7］,并制定了相關(guān)規(guī)范。經(jīng)過(guò)多個(gè)心臟中心大量臨床經(jīng)驗(yàn),目前認(rèn)為全胸腔鏡心臟手術(shù)與常規(guī)體外循環(huán)胸骨正中切口手術(shù)一樣安全、有效［8］。本研究選取病例參考了2012 年我國(guó)胸腔鏡學(xué)術(shù)委員會(huì)發(fā)表的“胸腔鏡心臟外科手術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)”中明確了全胸腔鏡手術(shù)的禁忌證與適應(yīng)證［9］。目前,胸腔嚴(yán)重粘連或二次手術(shù)為全胸腔鏡術(shù)絕對(duì)禁忌者,且對(duì)于體質(zhì)量較小的患者,或是周?chē)艹霈F(xiàn)病變的患者,不適合做體外循環(huán)者。本研究主要對(duì)傳統(tǒng)胸腔鏡切口進(jìn)行改良,減少手術(shù)切口,減少創(chuàng)傷。而且操作孔與心臟距離最近,術(shù)野暴露清晰,操作方便。術(shù)中若出現(xiàn)意外,可根據(jù)具體情況,必要時(shí)可擴(kuò)大切口,直視下進(jìn)行手術(shù)操作,保證手術(shù)安全,適合廣大心臟腔鏡技術(shù)初學(xué)者,從而縮短腔鏡學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。

本研究手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間對(duì)比,實(shí)驗(yàn)組長(zhǎng)于對(duì)照組,這個(gè)結(jié)果符合國(guó)外文獻(xiàn)(胸腔鏡下體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間長(zhǎng)于正中傳統(tǒng)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間25% 左右)和國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果［10,11］。但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。目前胸腔鏡下的心內(nèi)操作只是傳統(tǒng)開(kāi)胸直視操作的改進(jìn),并未根本改變修補(bǔ)方法,其手術(shù)視野小、操作復(fù)雜,且要求在電視圖像下有較好的手眼協(xié)調(diào)性,這將會(huì)增加術(shù)中體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間［12］。主要與初期插股動(dòng)靜脈插管技術(shù)不夠熟練、鏡下操作需要一定時(shí)間適應(yīng)、分離上下腔過(guò)帶及安置主動(dòng)脈灌注管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、助手配合不默契等原因造成。有1 例患者因主動(dòng)脈灌注處滲血需反復(fù)縫合止血。后期經(jīng)過(guò)經(jīng)驗(yàn)的積累,已逐漸減少體外循環(huán)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。而且在開(kāi)胸及關(guān)胸能明顯節(jié)約時(shí)間,故手術(shù)時(shí)間與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組所有病例均未出現(xiàn)肺損傷、全身炎性反應(yīng)綜合征等與體外循環(huán)相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)在不影響手術(shù)情況下,仍予雙肺少量潮氣量,盡量減少右肺缺血缺氧時(shí)間,從而減少肺損傷。胸腔鏡因切口小,創(chuàng)傷少,無(wú)需鋸開(kāi)胸骨,能保持胸廓完整性。術(shù)后出血及疼痛明顯較對(duì)照組減少。術(shù)后輸血量亦明顯減少,減少患者輸血相關(guān)性疾病及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。心肌保護(hù)方法采用特制灌注針頭于主動(dòng)脈根部順行灌注含血心臟停跳液,較好解決了心肌保護(hù)而又不影響手術(shù)視野［13］。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后疼痛不明顯,呼吸功能恢復(fù)較快,能早期下床活動(dòng)?；颊咝睦韯?chuàng)傷小,利于病情恢復(fù)。張志新等［14］的研究中發(fā)現(xiàn),全胸腔鏡患者在手術(shù)后看到微小切口時(shí),患者的焦慮和抑郁心理會(huì)得到極大的減輕,且術(shù)后引流管拔除較早,導(dǎo)尿管用時(shí)較短,ICU 停留時(shí)間較短,對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢具有積極作用。

綜上所述,“二孔法”胸腔鏡技術(shù)用于先天性心臟病手術(shù)中,手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,并發(fā)癥少,安全可行。隨著影像學(xué)技術(shù)、微創(chuàng)器械的改進(jìn)以及手術(shù)技術(shù)不斷提高,胸腔鏡下心臟手術(shù)前景應(yīng)更加廣闊。