劉彥儒, 劉小林，龔婧如，陸惠平，朱琦敏，趙 輝，周衛(wèi)英，汪勇東

0 引 言

糖尿病患病率逐年上升，目前我國2型糖尿病患病率高達10.4%[1-2]，糖尿病患者常合并多種并發(fā)癥[3-4]，有研究顯示，30.0%的中國糖尿病患者伴發(fā)高血壓，12.2%伴發(fā)血脂異常，29.8%為高血糖伴發(fā)高血壓及血脂異?；颊遊5]。因此，糖尿病患者多重用藥情況普遍存在。在服藥的患者中，有50%以上存在藥物相關(guān)問題(drug related problems，DRPs)[6]。那么就需要對患者進行一種有效的藥學(xué)服務(wù)來提高療效，減少藥物相關(guān)問題。作為區(qū)域性綜合醫(yī)院，我院牽頭組建了包含21家二級?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥學(xué)協(xié)作網(wǎng)，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)社區(qū)醫(yī)院藥師，在分級診療的基礎(chǔ)上，結(jié)合藥物治療管理(medication therapy management，MTM)的藥學(xué)監(jiān)護模式[7]，為糖尿病患者提供區(qū)域藥學(xué)協(xié)作的藥物服務(wù)，干預(yù)糖尿病患者的用藥，現(xiàn)將實踐結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取上海市浦東醫(yī)院及聯(lián)合社區(qū)內(nèi)分泌門診2020年4月至7月期間糖尿病患者，共篩選符合納入排除標(biāo)準的糖尿病患者128例。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各64例。納入標(biāo)準：①診斷符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準，診斷為2型糖尿病；②患者神志清醒、智力正常，與藥師溝通無障礙；③患者知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準：①肝腎功能嚴重異常者；②不愿意配合干預(yù)治療者。本研究經(jīng)上海市浦東醫(yī)院倫理委員會審批[(2017)倫理審字(QWJWXKJS-01)號]，患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法所有研究對象在入組時均進行了系統(tǒng)的調(diào)查，包括患者基本信息、體格檢查及實驗室檢查。實驗室檢查包括近10 d內(nèi)實驗室血生化指標(biāo)，主要包括空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)等。同時評估患者疾病認知、疾病自我管理、用藥依從性及疾病控制情況、用藥情況等。對照組給予常規(guī)糖尿病管理模式，包括門診就診、復(fù)診指導(dǎo)，管理期間進行常規(guī)健康宣教，并及時解答患者疑惑，提供康復(fù)指導(dǎo)建議等。觀察組給予區(qū)域協(xié)作的糖尿病藥物治療管理服務(wù)模式：①區(qū)域藥師協(xié)作藥物治療管理服務(wù)體系構(gòu)建：由我院作為牽頭單位，與區(qū)域內(nèi)4家社區(qū)服務(wù)中心建立服務(wù)團隊，由上海市浦東醫(yī)院提供技術(shù)和知識支持，建立慢病管理平臺收集患者信息，并通過微信平臺或面對面提供藥學(xué)服務(wù)指導(dǎo)。②協(xié)作藥學(xué)服務(wù)的開展：在建立患者電子檔案后，根據(jù)Morisky評分或血糖控制情況將患者分為一般患者(Morisky≥6且無藥物治療問題)和重點患者(Morisky<6或有藥物治療問題)，一般患者建議社區(qū)就診，并分別在3個月和6個月進行電話隨訪。重點患者由醫(yī)院藥師和社區(qū)藥師共同管理，進行居家隨訪，并通過MTM開展用藥教育、藥物重整以及不良反應(yīng)上報等藥學(xué)服務(wù)、上下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診模式，根據(jù)患者的臨床情況、個人要求、心理及家庭等因素，制訂個體化治療方案，防止和減低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。分別在1個月、3個月和6個月后電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括個人生活行為、體格檢查及實驗室檢查結(jié)果等，并根據(jù)個人情況及血糖控制情況給予針對性的健康指導(dǎo)，主要包括指導(dǎo)藥物的使用、指導(dǎo)煙酒的控制、提供體育鍛煉以及能量攝入的建議。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準對比2組患者干預(yù)前后血糖控制水平、血糖達標(biāo)率、糖尿病自我管理能力、用藥依從性評分。

1.3.1 血糖控制水平根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2017版)》的建議，將FPG<7.00 mmol/l者定義為控制滿意，F(xiàn)PG≥7.00 mmol/l者定義為控制不滿意，其中FPG控制率(%)=控制滿意患者人數(shù)/所有患者人數(shù)×100%；將HbAlc<7%者定義為HbAlc控制滿意，F(xiàn)PG≥7%者定義為控制不滿意，其中HbAlc控制率(%)=控制滿意患者人數(shù)/所有患者人數(shù)×100%。

1.3.2 用藥依從性評分采用Morisky用藥依從性問卷[5]對糖尿病用藥情況進行調(diào)查，該問卷滿分為8分，8分為依從性良好，6～7分為中等，<6分為差。

1.3.3 糖尿病自我管理能力采用糖尿病自我管理行為量表(Summary of Diabetes Self Care Activities，SDSCA)[8]，該量表分別反映普通飲食、特殊飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理、藥物等6個內(nèi)容，得分越高提示自我管理行為越好，80分以上為自我管理行為良好，60～80分為中等，60分以下為較差。可針對調(diào)查結(jié)果給予針對性的健康指導(dǎo)，幫助患者提高自我管理能力，該量表是目前應(yīng)用最廣泛的糖尿病患者自我管理自評工具[9]。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料研究過程中因患者中途退出或其他原因失訪者5例，最終符合納入排除標(biāo)準的糖尿病患者128例，對照組和觀察組各64例。對照組和觀察組平均年齡分別為(62.2±9.8)歲和(60.5±10.5)歲，男性占比分別為50%和54.69%，BMI平均值分別為(25.8±3.6)kg/m2和(26.0±5.7)kg/m2，納入研究時的Morisky評分平均值分別為(6.56±1.55)分和(6.67±1.22)分，上述指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；此外，2組患者的文化程度分布、家庭人均收入分布、醫(yī)療費用支出方式以及使用降糖藥物類別之間的差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明2組患者基線資料基本一致，具有可比性。

2.2 干預(yù)前后血糖控制情況干預(yù)前2組FBG和HbAlc差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組FBG和HbAlc均顯著低于干預(yù)前，且觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 糖尿病患者干預(yù)前后血糖控制情況比較

2.3 干預(yù)前后Morisky評分及SDSCA評分比較干預(yù)前2組Morisky評分及SDSCA評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組Morisky評分及SDSCA評分顯著高于干預(yù)前(P<0.05)，且均顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 糖尿病患者干預(yù)前后用藥依從性評分及血糖自我管理能力比較分)

2.4 干預(yù)前后血糖控制率比較觀察組FBG控制率及HbAlc控制率均顯著高于對照組(P<0.01)。見表3。

3 討 論

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活水平的提高，人口老齡化進程的加快分級，我國人民的疾病譜正發(fā)生著顯著的變化，糖尿病、心腦血管疾病等慢性非傳染性疾病成為目前重要的公共衛(wèi)生問題[10-11]。藥學(xué)服務(wù)是提高這些重大疾病治療效果，維護人民群眾生命健康的重要環(huán)節(jié)[12]。近年來，隨著國家分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的推進，國內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)水平有了長足進步，然而上下級醫(yī)療機構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)尚未打破壁壘，存在不連貫性，嚴重阻礙了藥學(xué)服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。

國家衛(wèi)生健康部門在推進醫(yī)療改革的政策中，對如何推進分級診療和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展提出了具體的指導(dǎo)意見。國家衛(wèi)生健康委員會在《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018-2020)》的通知中提出[13]，加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)用藥銜接，鼓勵臨床藥師通過現(xiàn)場或遠程方式指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和簽約慢性病患者合理用藥，實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)下沉。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會在《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》的通知中提出[14]，推進分級診療建設(shè)，構(gòu)建上下貫通的藥學(xué)服務(wù)體系，加強醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)，確定不同醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)定位，加強培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高醫(yī)療聯(lián)合體藥學(xué)服務(wù)整體能力和水平。這些政策對于促進藥學(xué)服務(wù)向基層下沉，實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)連續(xù)化、同質(zhì)化具有重要指導(dǎo)意義。

本研究所開展的基于區(qū)域藥學(xué)協(xié)作的糖尿病藥物治療管理模式，正是按照國家衛(wèi)生管理部門的指導(dǎo)意見進行的積極探索。通過這種模式，患者在糖尿病藥物治療中的依從性(Morisky評分)及糖尿病自我管理能力(SDSCA評分)均顯著提高，血糖控制情況也明顯好于對照組。研究結(jié)果充分證實了區(qū)域藥學(xué)協(xié)作的糖尿病藥物治療管理可有效提高糖尿病患者的治療效果，是一種非常適合于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢病管理的藥學(xué)服務(wù)模式。區(qū)域藥學(xué)協(xié)作的服務(wù)模式能夠發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級的優(yōu)勢，通過協(xié)同作用，實現(xiàn)藥物治療管理服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診，可以為患者提供連續(xù)的藥物治療管理，確保患者治療全過程的安全性和有效性。研究表明，患者自身掌握疾病知識和用藥依從性成正相關(guān)[15]，本研究所開展的全方位藥學(xué)管理服務(wù)，鼓勵患者全程參與管理糖尿病及藥物治療，有效地提高了患者的依從性。同質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù)依賴于統(tǒng)一規(guī)范的藥學(xué)監(jiān)護管理模式[16]，我們在區(qū)域協(xié)作藥學(xué)服務(wù)的過程中建立了統(tǒng)一的社區(qū)和二級醫(yī)院的糖尿病藥物治療管理標(biāo)準，加強了基層糖尿病的管理，使患者得到了同質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為重要的基層醫(yī)療機構(gòu)，在慢性病的分級診療工作中扮演著重要角色[17]，社區(qū)藥師也是做好慢病藥物治療管理的關(guān)鍵，其綜合素質(zhì)及專業(yè)水平關(guān)系到為患者提供藥物治療管理服務(wù)的效果。在接下來的協(xié)作中要進一步加強對社區(qū)藥師的系統(tǒng)化培訓(xùn)，促進基層藥學(xué)資源的整合，使基層醫(yī)療藥學(xué)服務(wù)能力在協(xié)作中不斷提升。此外，根據(jù)上下協(xié)作的需要，非常有必要建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者處方信息共享的平臺，通過豐富后臺服務(wù)和大數(shù)據(jù)技術(shù)，為藥學(xué)協(xié)作提供強力的輔助，提高慢性病管理的效果和效率。