羅婷婷 田秀峰 樊志媛 黃 鈺 鄭曉永

早期胃癌(EGC)的癌組織位于胃黏膜層、黏膜下層，不考慮癌組織范圍大小、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，針對此類患者實(shí)施外科根治術(shù)治療，預(yù)后較好，5年生存率>90%[1-2]。外科手術(shù)腫瘤清除率高且可清掃淋巴結(jié)，是治療EGC的有效術(shù)式，但切除范圍大、并發(fā)癥多，不利于術(shù)后早期恢復(fù)，患者術(shù)后生活質(zhì)量低[3]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)能夠一次性完整切除腫瘤，不會受到病變大小限制，可減少組織殘留，手術(shù)適應(yīng)證更廣，逐漸被應(yīng)用于早期胃癌治療[4]。本研究比較分析ESD、外科根治術(shù)治療EGC患者的臨床效果，為臨床術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院于2015年6月至2020年6月期間收治的110例EGC患者，按治療方式不同分為2組，外科組60例、研究組50例。外科組年齡33～78歲，平均年齡(56.21±4.87)歲；女性24例，男性36例；腫瘤直徑0.7～2.4 cm，平均腫瘤直徑(1.42±0.34)cm；腫瘤部位：胃角19例，胃竇27例，賁門胃底14例。研究組年齡32～79歲，平均年齡(56.35±4.79)歲；女性19例，男性31例；腫瘤直徑0.6～2.5 cm，平均腫瘤直徑(1.45±0.32)cm；腫瘤部位：胃角15例，胃竇23例，賁門胃底12例。2組一般資料相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲、胃鏡檢查確診為EGC；臨床資料完整；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病；存在淋巴管侵犯或血管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；合并呼吸衰竭、腎功能衰竭、心臟疾病、肝功能不全等其他嚴(yán)重疾??；自身免疫系統(tǒng)疾??；精神疾患。

1.3 方法

研究組行ESD治療：靜脈注射丙泊酚麻醉，用美蘭染色顯示病灶邊界，于病灶邊緣5 mm處用氬氣刀行電凝標(biāo)記。在標(biāo)記點(diǎn)周圍用由靛胭脂5 mL、10%甘油100 mL、腎上腺素1 mL、0.9%氯化鈉溶液、5%果糖配置的混合液行黏膜下多點(diǎn)注射，從病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)向中央注射，待病灶充分抬舉即可。將病變周圍黏膜切開，沿標(biāo)記點(diǎn)外緣用IT刀或Hook刀將黏膜環(huán)形切開，完全暴露病灶，從切開邊緣開始用IT刀等適宜的剝離器械鈍性剝離病變組織黏膜下層，完整切除腫瘤。用氬離子凝固、熱活檢鉗等方式對創(chuàng)面血管實(shí)施凝固治療，必要時可使用止血夾夾閉裸露的大血管。外科組取仰臥位行外科根治術(shù)：氣管插管全麻后，取正中切口入路，充分顯露瘤體，阻斷胃周靜、動脈血液循環(huán)，向下牽拉胃至小網(wǎng)膜，靠近胃部左右靜脈根部縫扎，結(jié)扎胃網(wǎng)膜的左右動靜脈，用出線阻斷幽門口和賁門，避免癌細(xì)胞血性擴(kuò)張。切除網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉，對相關(guān)淋巴結(jié)實(shí)施清掃，將胃網(wǎng)膜右靜脈、動脈切斷，清掃第6組淋巴結(jié)，逐漸向上解剖，直至十二指腸下緣。胃網(wǎng)膜右靜脈根部切斷、結(jié)扎，向上分離找出十二指腸動脈，將胃網(wǎng)膜右動脈分離出，實(shí)施切斷、結(jié)扎，清掃淋巴結(jié)，將胃部腫瘤切除，留置引流管，確認(rèn)無出血點(diǎn)后，將切口縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)。比較2組手術(shù)用時、整塊切除率、術(shù)中失血量、治愈性切除率和術(shù)后胃腸通氣時間、住院時間。整塊切除：整個腫瘤組織一次性完全剝離、切除；治愈性切除：基底部、切緣無癌細(xì)胞浸潤。②并發(fā)癥。術(shù)后，比較2組穿孔、消化道狹窄、感染等發(fā)生率。③以簡明生活質(zhì)量問卷(SF-36)評估2組術(shù)前、術(shù)后6個月生活質(zhì)量，總分為100分，包含軀體疼痛、生理機(jī)能和職能、一般健康狀況、精力、情感職能、社會功能、精神健康等，分值高低與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。④術(shù)后隨訪6個月，比較2組復(fù)發(fā)率。切除部位經(jīng)內(nèi)鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)存在可疑病變，用活檢或染色檢查明確為腫瘤組織。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

研究組整塊切除率、治愈性切除率分別為94.00%(47/50)、84.00%(42/50)，外科組整塊切除率、治愈性切除率分別為100.00%(60/60)、93.33%(56/60)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.785、2.444，P=0.054、0.118)。研究組術(shù)中失血量較外科組少，手術(shù)用時、術(shù)后住院時間和胃腸通氣時間短于外科組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)對比

2.2 生活質(zhì)量

2組術(shù)前生活質(zhì)量評分對比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后6個月2組生活質(zhì)量評分明顯高于術(shù)前，且研究組生活質(zhì)量評分高于外科組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 2組生活質(zhì)量評分對比分)

2.3 并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率

研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較外科組低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；2組術(shù)后復(fù)發(fā)率相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率對比(例，%)

3 討論

胃癌多發(fā)于中老年男性，其發(fā)生與幽門螺桿菌感染、遺傳、吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣等因素密切相關(guān)[5-6]。外科手術(shù)能夠在直視下操作，確保病變組織清理的完整性，5年生存率較高，是治療EGC的經(jīng)典術(shù)式。但該術(shù)式會損害胃的正常解剖結(jié)構(gòu)，對機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，存在失血量多、并發(fā)癥高等不足，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[7-9]。

ESD具有創(chuàng)傷小、操作時間短、費(fèi)用低廉、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，切除腫瘤的形狀、大小均可控制，可一次性剝除潰瘍性病變、較大病變，同時能夠完整剝除組織，利于術(shù)后病理診斷[10-11]。本研究中，2組治愈性切除率、整塊切除率、術(shù)后復(fù)發(fā)率相比無明顯差異；研究組術(shù)中失血量較外科組少，手術(shù)用時、術(shù)后住院時間和胃腸通氣時間短于外科組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較外科組低；術(shù)后6個月2組生活質(zhì)量評分明顯高于術(shù)前，且研究組生活質(zhì)量評分高于外科組，提示ESD與外科根治術(shù)治療EGC效果相當(dāng)，但后者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。ESD是經(jīng)黏膜下注射使病灶隆起，用特殊電刀分離固有層與黏膜層間組織，將黏膜下層與病變黏膜完整剝離，將病變組織一次性切除，一般不會發(fā)生病灶殘留[12]。與外科手術(shù)相比具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：①具有較強(qiáng)的針對性，能夠根據(jù)患者病變類型、位置和大小制定針對性的治療方案，確保徹底切除腫瘤組織；②一次手術(shù)能夠?qū)Χ鄠€位置病變處理，可重復(fù)操作；③徹底處理病灶的前提下，對胃腸道所致的干擾減小，促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)，縮短進(jìn)食時間，利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。臨床在使用ESD治療時，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，絕對適應(yīng)證為病變分化良好、直徑≤2 cm、未合并潰瘍的黏膜內(nèi)癌；相對適應(yīng)證為病變非潰瘍分化型黏膜內(nèi)癌且直徑>2 cm；合并潰瘍分化型黏膜內(nèi)癌且病變直徑≤3 cm；無潰瘍分化型淺層黏膜下癌且病變直徑≤3 cm；無潰瘍性病變的未分化型黏膜內(nèi)癌，病變直徑≤2 cm。

綜上所述，ESD治療EGC效果與外科根治術(shù)相當(dāng)，但ESD對機(jī)體造成的創(chuàng)傷小，失血量少，可縮短術(shù)后恢復(fù)時間且并發(fā)癥發(fā)生率低，可提高患者生活質(zhì)量。