秦培穎 陳 娜

伴同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(ISINM)是乳腺癌患者的預(yù)后不良標(biāo)志之一[1]。2003年美國(guó)癌癥委員會(huì)分期系統(tǒng)(AJCC-TNM)將ISINM的M1改為N3c，臨床分期由Ⅳ期調(diào)整為Ⅲc期，之前不可治愈的晚期乳腺癌調(diào)整為可能治愈的局部晚期乳腺癌，推薦使用綜合方案治療，即化療+手術(shù)+放療等[2]。新輔助化療是治療局部晚期乳腺癌患者的常用手段，針對(duì)腋窩和乳房淋巴結(jié)能獲得病理完全緩解(pCR)患者的預(yù)后有顯著改善[3]。本研究針對(duì)新輔助化療后鎖骨上淋巴結(jié)pCR(spCR)與患者預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析選擇2013年2月至2014年4月河南省職工醫(yī)院與河南省腫瘤醫(yī)院接診的186例伴ISINM乳腺癌患者臨床資料，年齡27～73歲，平均年齡(52.16±2.14)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)穿刺活檢確診為單側(cè)浸潤(rùn)性乳腺癌，存在同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移；臨床資料完整；新輔助化療≥2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝腎等重要臟器功能不全；精神疾患。

1.2 方法

入組患者化療后均行保乳根治術(shù)+同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后行放療，接受含紫杉類(lèi)方案化療24例，含蒽環(huán)類(lèi)方案化療27例，含紫杉類(lèi)+蒽環(huán)類(lèi)方案化療135例。PR或ER陽(yáng)性者行內(nèi)分泌治療。95例HER2陽(yáng)性者中，接受含曲妥珠單抗方案化療29例。

1.3 結(jié)果評(píng)定

①HER2以免疫組織化學(xué)(IHC)結(jié)果3+或2+的患者實(shí)施熒光原位雜交(FISH)檢測(cè)基因擴(kuò)增為陽(yáng)性。②PR、ER以細(xì)胞核陽(yáng)性細(xì)胞為1%及以上為陽(yáng)性。③新輔助化療后乳腺腫瘤原發(fā)灶內(nèi)無(wú)腫瘤殘留為乳腺pCR(bpCR)；鎖骨上和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理檢查無(wú)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移為鎖骨上淋巴結(jié)pCR(spCR)、腋窩淋巴結(jié)pCR(apCR)；乳腺、鎖骨上和腋窩淋巴結(jié)均獲得pCR為tpCR。④每張切片取高倍視野10個(gè)，以陽(yáng)性細(xì)胞占全部腫瘤細(xì)胞平均比>30%為高表達(dá)，≤30%為低表達(dá)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①分析伴ISINM乳腺癌患者無(wú)病生存率的相關(guān)影響因素。②分析spCR對(duì)乳腺癌患者無(wú)復(fù)發(fā)生存(DFS)的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響伴ISINM乳腺癌患者無(wú)病生存率的相關(guān)影響因素

2.1.1 單因素 186例患者中出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)72例(38.71%)?；煼桨?、bpCR、spCR、apCR與伴ISINM乳腺癌患者無(wú)病生存率有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 乳腺癌患者轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)與臨床病理特征的關(guān)系(例，%)

2.1.2 多因素 spCR是影響伴ISINM乳腺癌患者無(wú)病生存率的高危因素(P<0.05且OR>1)。見(jiàn)表2。

表2 影響乳腺癌經(jīng)新輔助化療干預(yù)后患者預(yù)后的影響因素多因素分析

2.2 spCR對(duì)乳腺癌患者DFS的影響

獲得spCR患者的中位DFS為67.4個(gè)月(95%CI：53.09～81.47)，高于為未獲得spCR患者的25.3個(gè)月(95%CI：21.48～29.32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。見(jiàn)圖1。

圖1 乳腺癌患者pCR與DFS關(guān)系的生存曲線(xiàn)圖

3 討論

乳腺癌是乳腺上皮細(xì)胞受致癌因子的影響發(fā)生基因突變，細(xì)胞增生失控，引起腫瘤細(xì)胞無(wú)限制、無(wú)序列惡性增生，乳房正常結(jié)構(gòu)受到破壞、侵?jǐn)_，癌變的乳腺細(xì)胞易脫落，經(jīng)淋巴液或血液擴(kuò)散至全身，引起轉(zhuǎn)移癌，已成為威脅女性生命安全和身體健康的三大殺手之一[4-5]。因乳腺癌患者早期無(wú)典型性臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者就診時(shí)已進(jìn)展為晚期，針對(duì)此類(lèi)患者臨床多使用新輔助化療方案治療，其能使腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和乳腺原發(fā)病灶降期，提高患者腫瘤切除率和保乳率，改善獲得pCR患者的總體生存期和無(wú)疾病生存期，同時(shí)能夠作為體內(nèi)的藥敏試驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并終止無(wú)效治療，指導(dǎo)未獲得pCR患者的后續(xù)強(qiáng)化治療[6-7]。

鎖骨上淋巴結(jié)是一類(lèi)乳腺淋巴引流的回流淋巴結(jié)，其位于頸深淋巴結(jié)的最下群，沿臂叢神經(jīng)和鎖骨動(dòng)脈排列，是胸骨和腋尖旁淋巴結(jié)大部分的淋巴結(jié)回流路徑，能夠匯入右淋巴導(dǎo)管或胸淋巴管，其中可直接注入同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)群的約有3.1%[8-9]。當(dāng)腋窩淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，約有30%患者會(huì)發(fā)生ISINM，因其位于頸深淋巴結(jié)的最下方，常規(guī)乳腺癌根治術(shù)難以達(dá)到此范圍，預(yù)后較差[10]。本研究中，spCR是影響伴ISINM乳腺癌患者無(wú)病生存率的的高危因素；獲得spCR患者的中位DFS為67.4個(gè)月，高于未獲得spCR患者的25.3個(gè)月，提示獲得spCR患者的預(yù)后優(yōu)于未獲得spCR患者，其可影響患者的無(wú)病生存率，預(yù)測(cè)DFS。ISINM是局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，實(shí)施經(jīng)新輔助化療干預(yù)可清除鎖骨上淋巴結(jié)的癌轉(zhuǎn)有助于提高患者的生存率，改患者預(yù)后。針對(duì)存在ISINM的患者結(jié)合靶向治療、分泌物治療和局部放射治療等綜合治療至關(guān)重要，以降低腫瘤分期，為手術(shù)清除的實(shí)施提供條件。本研究結(jié)果仍存在一定不足之處，如未分析spCR與乳腺癌患者臨床病理特征的關(guān)系、未與他人研究結(jié)果相對(duì)比等，后期仍需深入研究。

綜上所述，經(jīng)新輔助化療干預(yù)后獲得spCR有利于改善伴ISINM乳腺癌患者的預(yù)后，延長(zhǎng)患者生存期，可將其作為預(yù)測(cè)ISINM乳腺癌的重要指標(biāo)。