王雙全 黃曉曉

（西雙版納州人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，云南 景洪 666100）

終末期腎衰竭（End stage renal disease，ESRD）是一類(lèi)情況嚴(yán)重的臨床綜合征，患者需進(jìn)行血液透析以維持生命體征，提高生存質(zhì)量。不同的血液透析方案治療效果有所差異，常規(guī)的血液透析治療對(duì)終末期腎衰竭患者而言，不能達(dá)到有效清除血液內(nèi)有毒物質(zhì)，如甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）和胱抑素C（Cystatin C，Cys-C）等的目的。且隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，多數(shù)患者可能出現(xiàn)不同程度的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、微炎癥、腎性骨病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥[1]。同時(shí)，研究表明大多數(shù)透析患者都存在血脂代謝異常和不同程度的炎癥反應(yīng)[2]，主要原因可能與過(guò)氧化應(yīng)激和糖基化終末產(chǎn)物的蓄積，以及糖基化終末產(chǎn)物前體羰基化合物等大分子物質(zhì)不能被清除有關(guān)。高通量血液透析指利用高通量血液濾器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析操作的一類(lèi)技術(shù)，所應(yīng)用的聚砜膜膜孔徑大，可對(duì)血液中有毒物質(zhì)進(jìn)行過(guò)濾和清除，因此血液凈化的效率和效果都明顯提高。研究顯示，高通量血液透析能通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附相結(jié)合的方式在不需要額外設(shè)備的情況下清除血液的中、小分子，從而一定程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。本文采用高通量血液透析對(duì)ESRD 患者中小分子毒素的清除效果及血脂、炎性因子水平進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017 年6 月至2019 年12 月我院收治的110 例ESRD 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ESRD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)血液透析治療史；開(kāi)始透析前3 m 未使用過(guò)細(xì)胞毒性藥物或糖皮質(zhì)激素。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染、自身免疫性疾病者；精神疾病者；嚴(yán)重心腦血管疾病者。

將所有患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各55 例。研究組患者中男性29 例、女性26 例，年齡33-73 歲，平均年齡56.2±8.91 歲，病程1～19 y，平均病程14.1±7.4 y，原發(fā)性疾病：慢性腎炎15 例、多囊腎9 例、梗阻性腎病7 例、IgA 腎病19 例、其他5 例。對(duì)照組中男性30 例、女性25 例，年齡35-70 歲，平均年齡54.5±9.52 歲，病程1～21 y，平均病程13.9±8.0 y，原發(fā)性疾病：慢性腎炎17 例、多囊腎12 例、梗阻性腎病7 例、IgA 腎病17 例、其他2 例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均低鹽、低磷飲食，同時(shí)給予鐵劑、鈣劑和重組人促紅細(xì)胞生成素以及抗凝治療。

對(duì)照組患者行常規(guī)血液透析治療，采用德國(guó)130 G 醋酸纖維膜透析器進(jìn)行透析，流速穩(wěn)定在500 mL·min-1。

研究組患者采取高通量血液透析治療：采用德國(guó) Fresenius 4008B 型透析機(jī)以及Poly flux17 R血液濾過(guò)器對(duì)終末期腎衰竭患者進(jìn)行血液透析，每周透析2-3 次，每次透析時(shí)間為4-5 h，操作過(guò)程中控制血流量為200～250 mL·min-1，透析液的流速控制為500 mL·min-1。

兩組患者均連續(xù)血透12 w。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 毒素清除效果

于透析前和透析12 w 后取晨起空腹血4 mL，-20℃下采用4000 rpm·min-1離心10 min 分離血清，以全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）、血磷（P）和血清胱抑素C（Cystatin C，Cys-C）水平。

1.3.2 血脂水平

于透析前和透析12 w 后取晨起空腹血4 mL，-20℃下采用4000 rpm·min-1離心10 min 分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總膽固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三脂（Triglyceride，TG）水平。

1.3.3 炎性因子水平

于透析前和透析12 w 后取晨起空腹血4 mL，-20℃下采用4000 rpm·min-1離心10 min 分離血清，采用免疫比值法測(cè)定超敏C 反應(yīng)蛋白（Highsensitivity C-reactive protein，Hs-CRP）水平；采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組毒素清除率比較

與治療前相比，兩組的PTH、P、Cys-C 水平均明顯降低（P＜0.05），其中研究組更為顯著（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 毒素清除率對(duì)比（，n=55）

表1 毒素清除率對(duì)比（，n=55）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.2 治療前后兩組TC、TG 水平比較

與治療前相比，兩組TC、TG 水平均下降，其中研究組更為明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 血脂水平對(duì)比（，n=55）

表2 血脂水平對(duì)比（，n=55）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.3 治療前后兩組Hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平比較

與治療前相比，兩組Hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均明顯下降，其中研究組更為顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 炎性因子水平比較（，n=55）

表3 炎性因子水平比較（，n=55）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

3 討論

ESRD 是在原有慢性腎臟病基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái)，可對(duì)患者機(jī)體電解質(zhì)、酸堿平衡造成破壞，并導(dǎo)致多臟器損傷。血液透析是目前臨床常用的急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一，用以清除患者體內(nèi)的中、大分子毒素，降低有害物質(zhì)對(duì)患者的損傷。然而研究表明，常規(guī)血液透析器對(duì)一些小分子物質(zhì)的清除效果較好，但由于其孔徑較小，因此對(duì)于一些中分子、大分子的物質(zhì)清除效果不佳，而這些物質(zhì)的長(zhǎng)時(shí)間積累會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)形成沉淀[5]。

難以清除的大分子主要包括PTH、P 和Cys-C 等。PTH 作為一種分子毒素，可能誘發(fā)患者出現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)損傷及相關(guān)心血管疾病，高血磷水平則是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的危險(xiǎn)因素，同時(shí)會(huì)致使機(jī)體血管平滑肌鈣化，Cys-C 作為大分子血清毒素，是評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能的重要指標(biāo)之一。研究顯示，上述大分子物質(zhì)的沉積不僅會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等疾病，還會(huì)引發(fā)一系列心血管并發(fā)癥[6]。高通量血液透析因其應(yīng)用膜孔徑大、聚砜膜透析器通透量高，在排除小分子毒素同時(shí)也可提高其他大分子毒素的清除效率[7]。本研究結(jié)果顯示，高通量血液透析對(duì)PTH、P 和Cys-C 的清除率高于常規(guī)血液透析。

血液透析會(huì)造成患者脂質(zhì)代謝紊亂，表現(xiàn)為血清TG、TC、LDL-C 等水平升高[8]。TC、TG 水平升高會(huì)促進(jìn)非酯化脂肪酸的形成，增加患者體內(nèi)血管內(nèi)膜的通透性，使發(fā)生血栓或動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究結(jié)果顯示，高通量血液透析的患者透析后血清TG、TC 水平低于常規(guī)血液透析的患者。分析認(rèn)為，常規(guī)透析為低通量，對(duì)脂蛋白脂酶（Lipoprteinlipase，LPL）抑制物及載脂蛋白的清除能力差，使LPL 分解脂質(zhì)的能力下降，進(jìn)而引起脂質(zhì)累積；高通量血液透析的對(duì)流功能增強(qiáng)，對(duì)中大分子毒素以及LPL 抑制物的清除效率增加，因此可促進(jìn)TC、TG 等脂類(lèi)的排出。

同時(shí)，高通量血液透析用高通量高生物相容性膜透析器進(jìn)行透析，可顯著減少氧化應(yīng)激及炎癥應(yīng)激。文獻(xiàn)指出，高通量透析可通過(guò)吸附的方式清除如腫瘤壞死因子、白介素等中大分子物質(zhì)，進(jìn)而血液凈化患者的微炎癥狀態(tài)[9]。本研究中，高通量血液透析患者透析后hs-CRP、IL-6 和TNFα 水平均低于常規(guī)透析，提示高通量血液透析對(duì)ESRD 患者的透析效果更佳。

綜上所述，高通量血液透析治療可有效提升ESRD 患者毒素清除率、降低體內(nèi)血清TC、TG 和hs-CRP、IL-6、TNF-α 等水平，進(jìn)而改善患者病情，透析效果更好。