黃玲 胡慧忠 楊濤

（1.崇義縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 贛州 341300；2.崇義縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341300）

分娩疼痛是孕婦分娩過程中正常生理現(xiàn)象，子宮收縮將會陰部位拉長、撕裂，子宮肌纖維產(chǎn)生疼痛，屬于圍產(chǎn)期主要應(yīng)激事件，對母嬰結(jié)局均可造成負(fù)面影響。分娩鎮(zhèn)痛近年來已普及應(yīng)用，可減輕產(chǎn)婦疼痛，保證其順利分娩[1]。

病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（Patient controlled epidural analgesia，PCEA）作為新型給藥方式，通過連接硬膜外導(dǎo)管與鎮(zhèn)痛泵，讓產(chǎn)婦自行控制給藥，達(dá)到自控鎮(zhèn)痛效果[2]，現(xiàn)已應(yīng)用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛。而規(guī)律間斷注射模式，能有效避免產(chǎn)婦出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛，減輕產(chǎn)婦痛苦。其中羅哌卡因作為鎮(zhèn)痛常用藥，較低的濃度即可阻滯感覺神經(jīng)，持續(xù)時間也短，然而其使用劑量尚未獲得共識[3]。因此，本研究擬觀察不同劑量羅哌卡因與PCEA 對分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦以及新生兒阿氏評分（Apgar）的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

遴選2018 年6 月至2020 年6 月在我院行陰道分娩的76 例產(chǎn)婦為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均為初產(chǎn)婦；足月單胎無難產(chǎn)；產(chǎn)婦及家屬知曉并同意此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉藥物敏感性患者；產(chǎn)前使用催產(chǎn)素者；伴肝、腎相關(guān)疾病者；合并有妊娠并發(fā)癥。

以完全隨機(jī)化分組法將所有產(chǎn)婦分為觀察組和對照組，各38 例。觀察組：年齡22～29 歲，平均年齡25.2±0.6 歲；孕周37～40 w，平均孕周38.4±0.5 w；穿刺鎮(zhèn)痛時宮口擴(kuò)張3.0～4.0 cm，平均（2.1±0.4）cm。對照組：年齡23～30 歲，平均年齡25.4±0.9 歲；孕周38～40 w，平均孕周38.5±0.6 w；穿刺鎮(zhèn)痛時宮口擴(kuò)張3.0～4.0 cm，平均（2.2±0.3）cm。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周及宮口擴(kuò)張等資料相比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

產(chǎn)婦于宮口擴(kuò)張3 cm 以上開始鎮(zhèn)痛，兩組產(chǎn)婦均采用PCEA 規(guī)律間斷注射模式。對照組聯(lián)合0.2%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20103636）3 mg；觀察組聯(lián)合0.2%羅哌卡因4 mg。具體如下：產(chǎn)婦取舒適臥位，在L2處實(shí)施硬膜外穿刺，腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔部位，注入藥物，退針，置入導(dǎo)管3 cm 并固定，連接鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行PCEA，PCEA 使用標(biāo)準(zhǔn)混合液（配方為0.5 μg·mL-1舒芬太尼+0.075%的羅哌卡因），兩組采用規(guī)律間斷注射模式，鎮(zhèn)痛泵追加量為8 mL·次-1，首次注射羅哌卡因后采用規(guī)律間斷注射，助產(chǎn)士給藥1 次·h-1，8 mL·次-1，6 mL·min-1。產(chǎn)婦宮口全開時停藥，分娩結(jié)束后用藥，縫合會陰裂傷或側(cè)切傷口，產(chǎn)婦離開產(chǎn)房，則鎮(zhèn)痛結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)痛時間及PCEA 藥物使用總量比較

比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間及PCEA 藥物使用總量，鎮(zhèn)痛起效時間為注射藥物到視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）下降幅度超過2 分之間的時間段，鎮(zhèn)痛維持時間為注射羅哌卡因到產(chǎn)婦自控給藥這一時間段，PCEA 藥物使用總量為標(biāo)準(zhǔn)混合液的使用總量。

1.3.2 產(chǎn)程比較

比較兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程時間。第一產(chǎn)程為從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直至宮口開全（10 cm）時所消耗的時間；第二產(chǎn)程為從宮口開全到胎兒娩出時所消耗的時間；第三產(chǎn)程為胎兒娩出直至胎盤娩出時所消耗的時間。

1.3.3 疼痛情況比較

觀察鎮(zhèn)痛開始時、宮口全開時（10 cm）、分娩時兩組產(chǎn)婦疼痛情況：采用VAS 評分法進(jìn)行判定評分，0 分表示無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛[4]。

1.3.4 新生兒Apgar 比較

對比兩組新生兒Apgar，分別在出生后1、5、10 min 對新生兒皮膚、心率、呼吸、運(yùn)動、反射五項(xiàng)體征評分，每項(xiàng)體征2 分。滿分為正常，7 分以下有輕度窒息，4 分以下有重度窒息[5]。

1.4 數(shù)據(jù)分析

本次研究的各項(xiàng)均采用SPSS21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)資料分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛時間及PCEA 藥物使用總量比較

觀察組鎮(zhèn)痛起效時間以及PCEA 藥物使用總量均顯著低于對照組（P＜0.05），鎮(zhèn)痛維持時間顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 鎮(zhèn)痛時間及PCEA 藥物使用總量比較（，n=38）

表1 鎮(zhèn)痛時間及PCEA 藥物使用總量比較（，n=38）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

2.2 產(chǎn)程比較

兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 產(chǎn)程比較（，n=38）

表2 產(chǎn)程比較（，n=38）

2.3 疼痛情況比較

鎮(zhèn)痛開始時兩組產(chǎn)婦VAS 評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），宮口全開時以及分娩時，觀察組VAS評分均顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 不同時間VAS 比較（，n=38）

表3 不同時間VAS 比較（，n=38）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

2.4 新生兒Apgar 比較

新生兒出生后1、5、10 min 兩組新生兒Apgar 評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 新生兒Apgar 評分比較（，n=38）

表4 新生兒Apgar 評分比較（，n=38）

3 討論

PCEA 因不影響產(chǎn)婦宮縮，也不易引起產(chǎn)后并發(fā)癥，安全性良好且逐漸為產(chǎn)科臨床所普及。目前在分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施PCEA 過程中常與持續(xù)輸注或規(guī)律間斷注射羅哌卡因聯(lián)用，而聯(lián)合規(guī)律間斷注射能更有效減輕產(chǎn)婦疼痛、維持產(chǎn)力、減少藥用量及爆發(fā)痛發(fā)生。然而此方法所用羅哌卡因現(xiàn)無準(zhǔn)確劑量，有必要對此進(jìn)行深入研究。

羅哌卡因?yàn)轷０奉惥致樗?，能阻斷神?jīng)細(xì)胞膜上Na+通道，使神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，其濃度不同對運(yùn)動及感覺神經(jīng)阻滯作用也不相同[6]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組鎮(zhèn)痛起效時間以及PCEA 藥物使用總量均顯著低于對照組，鎮(zhèn)痛維持時間顯著高于對照組，這說明羅哌卡因4 mg 相比3 mg 的鎮(zhèn)痛效率更高，這與楊偉娜等[7]研究結(jié)論相類似，這是由于隨著藥物劑量加大，對其神經(jīng)細(xì)胞膜上鈉離子通道阻斷量也隨之增加[8]，神經(jīng)興奮傳導(dǎo)效率逐漸降低，使其痛覺快速減弱，從而延長鎮(zhèn)痛效果，PCEA 藥物使用總量也隨之減少所致。同時，研究發(fā)現(xiàn)兩組產(chǎn)程差異不明顯，這說明兩組藥物使用未影響產(chǎn)婦產(chǎn)力，究其原因是0.2%濃度的羅哌卡因濃度較低，增加劑量只能夠影響感覺神經(jīng)，進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛時可避免對宮縮相關(guān)運(yùn)動神經(jīng)產(chǎn)生負(fù)面影響，因此兩組產(chǎn)程無明顯差異[9]。

在產(chǎn)婦分娩時，持續(xù)且劇烈疼痛會使其難產(chǎn)，還可能會造成胎兒缺氧，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦及新生兒生命安全，因此予以有效分娩鎮(zhèn)痛能降低此類事件發(fā)生風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)兩組新生兒Apgar 評分相差不大，這說明4 mg 與3 mg 羅哌卡因在此類分娩鎮(zhèn)痛方案下均不易對新生兒攝氧情況產(chǎn)生影響，其安全性較高。本次研究還發(fā)現(xiàn)宮口全開時以及分娩時VAS 評分較低，這說明4 mg 羅哌卡因聯(lián)合PCEA 規(guī)律間斷輸注可有效降低產(chǎn)婦疼痛，究其原因可能是，4 mg 羅哌卡因鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，而PCEA 直接作用于椎管，起效時間快[10]，因此不會使產(chǎn)婦感到持續(xù)疼痛。

綜上所述，使用PCEA 模式聯(lián)合4 mg 羅哌卡因模式對分娩鎮(zhèn)痛效果更好，能有效降低產(chǎn)婦PCEA 藥品使用量，可在臨床推廣應(yīng)用。