張志琴 仲寧

（1.新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部靜脈藥物調(diào)配中心，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

心肌梗死系動(dòng)脈粥樣硬化板塊破裂、血小板聚集、血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，臨床治療原則為重建血運(yùn)、抗凝溶栓。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）聯(lián)合術(shù)后常規(guī)劑量替羅非班治療是常用的治療方案，其中替羅非班可通過(guò)阻止纖維蛋白原與糖蛋白IIb/IIIa 受體結(jié)合從而抑制血小板聚集，具有明顯疏通冠狀動(dòng)脈的作用[1]；但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)劑量替羅非班抑制血小板聚集的作用過(guò)于顯著，導(dǎo)致患者術(shù)后牙齦出血、消化道出血等出血并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]，提示降低替羅非班使用劑量或許安全性更好?；诖?，我院選取心肌梗死PCI 術(shù)后患者70 例開(kāi)展小劑量替羅非班輔助治療的臨床效果研究，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取2018 年4 月至2019 年5 月我院收治的70 例心肌梗死PCI 術(shù)后患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組（n=35）。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬已簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料無(wú)明顯差異（P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)確診為疾病心肌梗死；符合PCI 術(shù)手術(shù)指證；心肌梗死發(fā)作12 h 內(nèi)就診；缺血性胸痛持續(xù)0.5 h 以上 。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

伴有相關(guān)藥物過(guò)敏史；近期有腦血管病史；近期有外科手術(shù)史 。

1.2 方法

兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生行PCI 術(shù)，術(shù)前均予以鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（遠(yuǎn)大醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041165，規(guī)格：100 mL）靜脈推注，首次負(fù)荷劑量為10 g·kg-1。

術(shù)后對(duì)照組患者予以常規(guī)劑量鹽酸替羅非班氯化鈉注射液治療，即0.15 g·kg-1靜脈泵入；研究組予以小劑量鹽酸替羅非班氯化鈉注射液治療，即0.12 g·kg-1靜脈泵入。

兩組均持續(xù)泵入至術(shù)后36 h。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血管再通率

經(jīng)冠脈血管造影檢測(cè)患者心肌血流灌注程度，選用心肌梗塞溶栓治療（Thrombolysis myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)評(píng)價(jià)，0 級(jí)無(wú)血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)血流；Ⅰ級(jí)造影劑部分通過(guò)，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈；Ⅱ級(jí)冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢；Ⅲ級(jí)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影劑完全而且迅速充盈和消除，類同正常冠狀動(dòng)脈血流。

1.3.2 血小板指標(biāo)

采集患者空腹靜脈血3 mL 后，以全生化分析儀檢測(cè)患者血小板聚集率（Platelet aggregation rate，PAR）、血小板平均體積（Mean platelet volume，MPV）、血小板分布寬度（Platelet distribution width，PDW）水平。

1.3.3 出血并發(fā)癥

選用全球梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通策略（Global strategy of opening infarct-related arteries，GUSTO）出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1）重度出血：血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重受損需干預(yù)或出現(xiàn)顱內(nèi)出血 ；2）中度出血：血流動(dòng)力學(xué)中度受損僅需輸血干預(yù)；3）輕度出血：其他輕度出血事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者血管再通率對(duì)比

兩組患者血管再通率無(wú)顯著差異（82.86% vs 74.29%，P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 血管再通率對(duì)比（n（%），n=35）

2.2 患者血小板指標(biāo)對(duì)比

治療前兩組患者研究組PAR、MPV、PDW均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；與治療前相比，上述指標(biāo)均明顯降低（P＜0.05），但組間未見(jiàn)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 患者治療前后血小板指標(biāo)水平改變（，n=35）

表3 患者治療前后血小板指標(biāo)水平改變（，n=35）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.4 患者出血并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組患者出血并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 患者出血并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比（n（%），n=35）

3 討論

PCI 通過(guò)重建血運(yùn)恢復(fù)冠狀動(dòng)脈灌注量，是心肌梗死的有效治療方案。但PCI 介入治療時(shí)可能破壞冠狀動(dòng)脈血管中既存的斑塊，導(dǎo)致患者體內(nèi)血小板聚集、血栓形成、凝血功能障礙，因此術(shù)后常輔以抗凝藥物治療[3]。替羅非班是常用的抗血小板藥物，但老年人使用常規(guī)劑量的替羅非班治療后，發(fā)生消化道出血、皮膚黏膜下出血等出血事件較多[4]，提示相應(yīng)調(diào)整替羅非班使用劑量或許能降低出血事件發(fā)生率。

血管再通率是評(píng)價(jià)心肌梗死PCI 術(shù)后患者冠狀動(dòng)脈血液灌注量的重要指標(biāo)。本研究中，兩組患者血管再通率無(wú)顯著差異，表明小劑量替羅非班輔助治療心肌梗死患者仍具有較好的臨床療效，說(shuō)明替羅非班作為非肽類的血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性阻斷纖維蛋白原與糖蛋白IIb/IIIa 受體結(jié)合，具有顯著的抗血小板聚集作用，有效抑制病變部位血栓形成，促進(jìn)閉塞冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)，其抗血小板功能顯著，因此即便適當(dāng)降低使用劑量后抗凝效果、再通冠脈效果仍較好。

PCI 治療心肌梗死時(shí)可破壞冠狀動(dòng)脈血管動(dòng)脈粥樣斑塊，引發(fā)患者體內(nèi)血小板聚集、血栓形成等高凝狀態(tài)。TT、PT、APTT 是評(píng)價(jià)機(jī)體凝血功狀態(tài)的常用指標(biāo)。本研究中，治療后兩組患者TT、PT、APTT 均顯著延長(zhǎng)，但研究組顯著短于對(duì)照組，表明小劑量替羅非班輔助治療心肌梗死PCI 術(shù)后患者較常規(guī)劑量能更顯著糾正凝血功能紊亂。這是因?yàn)槔夏耆藢?duì)藥物代謝能力降低，常規(guī)劑量替羅非班治療時(shí)患者體內(nèi)血藥濃度過(guò)高，容易過(guò)度抑制血小板聚集，影響血小板的正常聚集，干擾凝血功能；適當(dāng)降低替羅非班劑量可在有效抑制血小板聚集的同時(shí)堅(jiān)守對(duì)血小板的生理性聚集的影響，從而顯著糾正凝血紊亂。而且我們發(fā)現(xiàn)，研究組出血并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，也和之前報(bào)道小劑量替羅非班輔助治療心肌梗死患者肉眼血尿、牙齦出血、鼻衄等出血并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)劑量輔助治療[5]基本一致，表明小劑量替羅非班輔助治療心肌梗死PCI 術(shù)后患者較常規(guī)劑量安全性更高。

綜上所述，小劑量替羅非班輔助治療心肌梗死PCI 術(shù)后患者具有較好的臨床療效，能顯著抑制血小板聚集，且較常規(guī)劑量能更顯著糾正凝血功能紊亂，安全性更高，可臨床推廣。