莊瑞春 向安玲 李光燦

（1.重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部,重慶 405400；2.重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院婦科,重慶 405400）

食管癌是常見的消化道腫瘤，手術(shù)切除為其主要治療手段，但是單純手術(shù)切除往往效果不近人意，通常需要輔以放療、化療或同步化放療[1]。而且臨床上有許多食管癌患者診斷時已是晚期或是頸段食管癌，失去了手術(shù)切除的機(jī)會，化療通常是提高這些病人生存質(zhì)量唯一且有效的辦法。食管癌新輔助化療、輔助化療和姑息性化療主要采用鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案，但臨床上有不少病人表現(xiàn)出化療耐藥。目前關(guān)于鉑類藥物化療耐藥機(jī)制的研究主要集中在核苷酸切除修復(fù)（Nucleotide excision repair，NER）途徑，核苷酸切除修復(fù)交叉互補(bǔ)酶1（Excision repair cross complement group 1，ERCC1）是NER途徑中的關(guān)鍵分子之一。目前已有關(guān)于ERCC1蛋白表達(dá)與食管癌患者鉑類藥物化療效果相關(guān)性的臨床研究，有研究表明ERCC1 與惡性腫瘤患者鉑類藥物化療耐藥和預(yù)后有關(guān)[2-4]，但結(jié)果尚存在爭議。本文用循證醫(yī)學(xué)原理系統(tǒng)評價(jià)ERCC1 蛋白表達(dá)對食管癌患者鉑類藥物化療敏感性和預(yù)后的影響，以全面評估ERCC1 蛋白表達(dá)作為食管癌個體化治療的檢測依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

中文檢索詞有：ERCC1、切除修復(fù)交叉互補(bǔ)基因、ERCC、食管癌、食管惡性腫瘤、食管鱗狀上皮癌；英文檢索詞有：ERCC1、excision repair cross complement group、ERCC、esophageal carcinoma、esophageal cancer、carcinoma of esophagus、esophageal squamous cell carcinoma、esophageal squamous cell cancer、esophageal squamous cancer。檢索數(shù)據(jù)庫包括Pubmed（建庫-2020 年3 月）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（建庫-2020年2 月）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（建庫-2020年3 月）、EMBase（建庫-2020 年2 月）、Cochrane圖書館（建庫-2020 年2 月）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（建庫-2020 年3 月）和萬方數(shù)據(jù)庫（建庫-2020 年3 月）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：ERCC1 蛋白表達(dá)與食管癌鉑類化療療效關(guān)系的臨床研究；（2）語種：中、英文；（3）研究對象：病理組織學(xué)確診食管癌；（4）明確ERCC1 蛋白檢測方法，比如免疫組化或Western blotting；（5）干預(yù)措施：食管癌患者必須接受鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療；（6）評價(jià)指標(biāo)：近期療效用化療敏感性評價(jià)，遠(yuǎn)期療效用無進(jìn)展生存期（Progression free survival，PFS）、總生存期（Overall survival，OS）和中位生存時間等評價(jià)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）食管癌病灶為其它腫瘤轉(zhuǎn)移所致；（2）采用動物或細(xì)胞株等非臨床研究；（3）重復(fù)發(fā)表或報(bào)告數(shù)據(jù)不完善不能用于合并分析的文獻(xiàn)；（4）同時患有2 種原發(fā)腫瘤。

1.4 資料提取與方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

所有研究數(shù)據(jù)由兩位研究者分別單獨(dú)通過閱讀題目、摘要和全文進(jìn)行判斷，提取數(shù)據(jù)遇到爭議時雙方協(xié)商，或交由第三位研究者判斷，提取數(shù)據(jù)內(nèi)容有：（1）研究基本信息：患者基本情況描述、腫瘤分期、病理類型等；（2）具體化療方案；（3）結(jié)果評價(jià)指標(biāo)。用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評價(jià)納入研究方法學(xué)質(zhì)量［5］，評價(jià)內(nèi)容包括研究對象確定、暴露因素確定方法、組間可比性、結(jié)果評價(jià)和隨訪情況，質(zhì)量評分共計(jì)9 分，大于等于6 分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量：計(jì)數(shù)資料（化療敏感性）用比值比（Odds ratio,OR）表示，區(qū)間估計(jì)用95%可信區(qū)間表示。各研究間異質(zhì)性用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 為0.1，P＜0.1 表示各研究間異質(zhì)性較明顯；同時采用I2 定量分析研究間異質(zhì)性，當(dāng)I2≥50%時，研究結(jié)果間異質(zhì)性較明顯。異質(zhì)性較小時的合并分析采用固定效應(yīng)模型；異質(zhì)性較明顯時合并分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型。將納入研究逐一排除合并分析結(jié)果進(jìn)行比較作為敏感性分析的方法，若結(jié)果一致表明合并分析結(jié)果比較穩(wěn)定；用Egger's Test 和Begg's Test 法定量檢測分析發(fā)表偏倚。以上統(tǒng)計(jì)分析采用RevMan5.3.5 和Stata 12.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和納入研究基本信息

通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索各數(shù)據(jù)庫共獲得文獻(xiàn)229 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)82 篇；閱讀題目或摘要后排除非ERCC1 蛋白表達(dá)、綜述、個案報(bào)道、非臨床研究、干預(yù)措施不符等不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)124 篇；最后對需要閱讀全文才能判讀是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)的23 篇文獻(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)閱讀，再排除非ERCC1 蛋白表達(dá)、數(shù)據(jù)表示不符和報(bào)告數(shù)據(jù)不全文獻(xiàn)13 篇；最后納入10 篇符合要求的文獻(xiàn)［6-15］，有4 篇英文文獻(xiàn)和6 篇中文文獻(xiàn)，其中8 篇來自中國，另外2 篇分別來自日本和韓國；食管癌患者共有721 例，其中ERCC1 陰性表達(dá)病例319例、陽性表達(dá)病例402 例；其中有7 篇報(bào)道了ERCC1 蛋白表達(dá)與鉑類藥物化療食管癌患者近期療效指標(biāo)-化療敏感性，7 篇ERCC1 蛋白表達(dá)與鉑類藥物化療食管癌患者遠(yuǎn)期療效間的關(guān)系。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

納入研究NOS 質(zhì)量評價(jià)情況：納入10 項(xiàng)研究NOS 質(zhì)量評分較高，全部大于等于6 分，其中2 項(xiàng)研究評分為8 分［8,10］，5項(xiàng)研究評分7分［7,9,12,14-15］，3 項(xiàng)研究評分6 分［6,11,13］，這表明納入研究方法學(xué)質(zhì)量均較好。納入研究基本信息和質(zhì)量評價(jià)見表1。

表1 納入研究基本信息和質(zhì)量評價(jià)

2.2 Meta 分析結(jié)果

對報(bào)道了ERCC1 蛋白表達(dá)與食管癌患者鉑類藥物化療敏感性的相關(guān)性的7 項(xiàng)研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)［6-7,10-14］，異質(zhì)性檢驗(yàn)chi2=16.96 (df=6)，P=0.009，I2=65%，這表明各研究間異質(zhì)性較明顯，用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示合并分析OR=4.66，95%CI：2.17-9.96，P＜0.0001，差異具有顯著性（見圖2），食管癌患者ERCC1 蛋白陰性表達(dá)者對鉑類藥物化療敏感性優(yōu)于ERCC1蛋白陽性表達(dá)者。

圖2 ERCC1 蛋白表達(dá)對食管癌患者鉑類藥物化療敏感性影響的meta 分析森林圖

2.3 遠(yuǎn)期療效評價(jià)分析

由于報(bào)道了ERCC1 蛋白表達(dá)與鉑類藥物化療食管癌患者遠(yuǎn)期療效間的關(guān)系的7 項(xiàng)研究中[7-9,11-12,14-15]，各研究報(bào)道的指標(biāo)及數(shù)據(jù)表達(dá)形式不統(tǒng)一而不能進(jìn)行合并分析；因此僅對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，詳見表2。

目前絕大多數(shù)研究傾向于ERCC1 蛋白表達(dá)與鉑類藥物化療食管癌患者遠(yuǎn)期療效間的關(guān)系不大，僅有2 項(xiàng)研究報(bào)道ERCC1 陰性表達(dá)者鉑類為基礎(chǔ)化療食管癌患者3 年生存率高于ERCC1陽性表達(dá)者[9,11]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但張偉亮等[9]研究發(fā)現(xiàn)ERCC1 陰性表達(dá)者和陽性表達(dá)者5 年生存率沒有顯著差異。

Lee 等[8]研究報(bào)道鉑類為基礎(chǔ)化療食管癌ERCC1 陰性表達(dá)者中位OS 明顯大于ERCC1 陽性表達(dá)者（P=0.0053），但另外兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)鉑類為基礎(chǔ)化療食管癌ERCC1 陰性表達(dá)者和ERCC1陽性表達(dá)者的中位PFS 及中位OS 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7,12]。有一項(xiàng)研究報(bào)道ERCC1 蛋白表達(dá)對鉑類藥物化療食管癌患者無復(fù)發(fā)生存期的影響[14]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ERCC1 陰性表達(dá)者和陽性表達(dá)者無復(fù)發(fā)生存期沒有差別。

2.3 遠(yuǎn)期療效評價(jià)分析

由于報(bào)道了ERCC1 蛋白表達(dá)與鉑類藥物化療食管癌患者遠(yuǎn)期療效間的關(guān)系的7 項(xiàng)研究中[7-9,11-12,14-15]，各研究報(bào)道的指標(biāo)及數(shù)據(jù)表達(dá)形式不統(tǒng)一而不能進(jìn)行合并分析；因此僅對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，詳見表2。

表2 ERCC1 蛋白表達(dá)對鉑類為基礎(chǔ)化療食管癌患者遠(yuǎn)期療效影響

目前絕大多數(shù)研究傾向于ERCC1 蛋白表達(dá)與鉑類藥物化療食管癌患者遠(yuǎn)期療效間的關(guān)系不大，僅有2 項(xiàng)研究報(bào)道ERCC1 陰性表達(dá)者鉑類為基礎(chǔ)化療食管癌患者3 年生存率高于ERCC1陽性表達(dá)者[9,11]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但張偉亮等[9]研究發(fā)現(xiàn)ERCC1 陰性表達(dá)者和陽性表達(dá)者5 年生存率沒有顯著差異；Lee 等[8]研究報(bào)道鉑類為基礎(chǔ)化療食管癌ERCC1 陰性表達(dá)者中位OS 明顯大于ERCC1 陽性表達(dá)者（P=0.0053），但另外兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)鉑類為基礎(chǔ)化療食管癌ERCC1 陰性表達(dá)者和ERCC1 陽性表達(dá)者的中位PFS 及中位OS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7,12]；有一項(xiàng)研究報(bào)道ERCC1 蛋白表達(dá)對鉑類藥物化療食管癌患者無復(fù)發(fā)生存期的影響[14]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ERCC1 陰性表達(dá)者和陽性表達(dá)者無復(fù)發(fā)生存期沒有差別。

2.4 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)和敏感性分析

化療敏感性發(fā)表偏倚檢驗(yàn)：（1）Begg's Test：z=1.20，P=0.230；（2）Egger's Test：t=0.96，P=0.382，以上2 種方法檢驗(yàn)結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這表明化療敏感性納入的7 項(xiàng)研究未見發(fā)表偏倚。

將化療敏感性合并分析納入的7 項(xiàng)研究逐一剔除后進(jìn)行合并分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Meta 分析結(jié)果并未發(fā)生明顯變化，檢驗(yàn)結(jié)果較為穩(wěn)定，表明本研究Meta 分析結(jié)果可靠。

3 討論

鉑類藥物是臨床最常用的細(xì)胞毒類化療藥物之一，諸如肺癌、鼻咽癌、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌和卵巢癌等多種實(shí)體瘤標(biāo)準(zhǔn)化療方案均含有鉑類藥物。含鉑類藥物化療方案在控制腫瘤生長、改善患者生活治療中的作用十分顯著，但也有部分患者表現(xiàn)出對鉑類耐藥，這將嚴(yán)重影響患者化療效果，從而可能導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展。鉑類藥物造成的DNA 損傷可通過NER 途徑修復(fù)，而ERCC1 是NER 途徑中關(guān)鍵的因子，因此，目前關(guān)于鉑類藥物耐藥的研究主要聚焦于ERCC1。有報(bào)道ERCC1 蛋白在食管癌組織高表達(dá)[16]，且這種高表達(dá)與食管癌高TNM分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)[17]，然而ERCC1 蛋白表達(dá)是否影響食管癌采用含鉑類方案化療的效果尚存在爭議。故我們系統(tǒng)查閱了相關(guān)文獻(xiàn)，并采用循證醫(yī)學(xué)的方法系統(tǒng)評價(jià)ERCC1 蛋白表達(dá)與食管癌鉑類藥物化療效果的關(guān)系。

本研究總共納入10 篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，共計(jì)721 例食管癌患者，Meta 分析顯示：（1）食管癌患者ERCC1 蛋白陰性表達(dá)者對鉑類藥物化療敏感性優(yōu)于ERCC1 蛋白陽性表達(dá)者；（2）絕大部分研究認(rèn)為ERCC1 蛋白表達(dá)對食管癌患者鉑類藥物化療PFS、OS、生存率等沒有影響。

綜上分析，ERCC1 蛋白陰性表達(dá)食管癌患者采用含鉑類藥物化療敏感性高于ERCC1 蛋白陽性表達(dá)者，這表明ERCC1 蛋白陰性表達(dá)患者采用含鉑類藥物方案化療的近期治療效果較好并最終使患者獲益，但ERCC1 表達(dá)陰性很可能不會提高患者的遠(yuǎn)期療效。但本研究存在一定的局限性：（1）語種為英文和中文，排除其他語種研究，存在一定的語言偏倚，這可能會影響合并分析結(jié)果；（2）化療方案存在差異可能影響合并分析結(jié)果；（3）納入研究腫瘤分期不完全一致可能會影響合并分析結(jié)果；（4）遠(yuǎn)期療效評價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一，無法進(jìn)行合并分析，只能進(jìn)行描述性分析。因此，上述局限性可能對最終結(jié)論有一定的影響，有必要進(jìn)行更多大樣本、高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)ERCC1 蛋白表達(dá)與食管癌患者采用鉑類藥物化療療效之間的關(guān)系。