金陳娣 諸紀華 楊山鳳 嚴川川 羅飛翔

新生兒葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（staphylococcal scslded skin syndrome，SSSS，簡稱 4S）又稱剝脫性皮炎或葡萄球菌中毒性表皮壞死松解癥，是一種急性嚴重性皮膚病。1878年Gottfried[1]首先在嬰兒中發(fā)現(xiàn)該病，1983年Lyell[2]確定該病是由金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的表皮剝脫毒素A和表皮剝脫毒素B所引起的一種獨立的感染性皮膚病，其中表皮剝脫毒素A致病更為多見。皮膚損傷主要特征為皮疹，在紅斑基礎上出現(xiàn)松弛大皰，稍用力摩擦即出現(xiàn)表皮脫落，外觀似燙傷；可伴有發(fā)熱、厭食、嘔吐、腹瀉等全身癥狀；創(chuàng)面可培養(yǎng)到金黃色葡萄球菌。輕癥4S患兒7～14 d皮膚損傷即開始愈合，如病情嚴重或處理不及時可導致死亡。近年來4S發(fā)病率逐年升高，可在新生兒病房內(nèi)引起院內(nèi)感染的暴發(fā)性流行[3]。2020年10月9日浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院收治1例4S患兒，經(jīng)過綜合支持治療和精心護理后，患兒康復出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患兒，女，出生10 d。因“發(fā)現(xiàn)皮疹5 d，發(fā)熱半天”入院?；純合翟?產(chǎn)2，孕41周家中生產(chǎn)。入院時患兒反應好，哭聲響，全身皮膚潮紅，鞏膜可見黃染，全身可見皮疹，頭頸部為主；口腔、眼瞼、臍部、會陰黏膜及雙下肢可見廣泛糜爛破潰，伴有膿性分泌物。入院后完善相關檢查，遵醫(yī)囑予床邊隔離，阿莫西林克拉維酸鉀抗感染及靜脈補液支持治療。10月10號皮膚科會診記錄：眼周-鼻黏膜周圍紅色斑疹，面部及頭部紅色糜爛、水皰5 d，尼氏征陽性，考慮新生兒4S。眼科會診記錄：考慮結(jié)膜炎。當日咽拭子、眼分泌物培養(yǎng)鑒定結(jié)果為金黃色葡菌球菌++++，予濕潤燒傷膏、冰片、夫西地酸乳膏加強皮膚護理，改用苯唑西林鈉、頭孢曲松鈉及注射用人丙種球蛋白靜脈輸注，并繼續(xù)對癥支持治療。根據(jù)患兒皮膚損傷特點，護理上加強消毒隔離，預防感染，關注創(chuàng)面皮膚的清潔護理，緩解患兒因皮膚損傷引起的疼痛與不適感。患兒住院12 d后康復出院。患兒皮膚損傷進展過程見圖1。

圖1 患兒皮膚損傷進展過程（a：患兒入院時可見頭面部明顯的皮膚損傷；b：患兒治療5 d后皮膚損傷創(chuàng)面明顯好轉(zhuǎn)；c：患兒治療8 d后皮膚創(chuàng)面干燥無滲出，大部分表皮已脫落；d：患兒出院時全身皮膚情況正常，未見明顯皮膚損傷）

2 護理措施

2.1 保護性隔離 研究發(fā)現(xiàn)，防止皮膚損傷創(chuàng)面發(fā)生細菌感染，可以促進皮膚損傷愈合[4]。該患兒存在大面積皮膚損傷，失去皮膚屏障保護功能，極易出現(xiàn)細菌感染，需要采取嚴格保護性隔離措施[5]。本例患兒入本科后即予單人病室，并予暖箱暴露皮膚。保持室內(nèi)空氣清潔，定時消毒。室內(nèi)用物，如桌椅、地面等用1∶100施康每天擦拭1次。醫(yī)護人員進出病室做好標準防護，穿隔離衣、戴口罩、帽子。暖箱每日使用消毒濕巾擦拭，每日更換一次性床墊套，出現(xiàn)臟污及潮濕隨時更換。所有棉織物需經(jīng)高溫消毒后使用。聽診器、體溫表等物品均需單獨使用。護理患兒前后做好手衛(wèi)生。此外患兒使用苯唑西林鈉及頭孢曲松鈉聯(lián)合抗感染。住院期間，患兒未出現(xiàn)繼發(fā)院內(nèi)感染。

2.2 減少疼痛刺激 4S患兒常見皮膚糜爛，可伴有觸痛、發(fā)熱，新生兒因無法用言語表達痛感，對于皮膚觸痛常表現(xiàn)為拒碰[6-7]。該患兒在入院后經(jīng)?？蕹巢话?，易激惹，在各種操作前后哭鬧不止。護士根據(jù)患兒皮膚損傷特點，通過以下4項措施，在一定程度上緩解了患兒疼痛，延長了患兒入睡時間。（1）及時有效的疼痛評估，采用新生兒疼痛量表，從患兒面部表情、哭鬧、呼吸形態(tài)、手臂、腿及覺醒狀態(tài)6個方面，在患兒入院、病情變化及各種有創(chuàng)操作等時機及時評估患兒疼痛情況。根據(jù)疼痛分值采取非藥物干預和藥物干預以緩解疼痛。（2）集中操作，減少對患兒的刺激。合理安排護理治療，避免頻繁操作刺激患兒，避免在患兒睡著時抽血，靜脈留置針，測血壓、血糖，涂抹藥膏等操作。（3）舒適體位，暖箱中使用鳥巢狀包被，將患兒模擬宮內(nèi)體位置于鳥巢中央，增加患兒舒適度，減輕疼痛。鳥巢護理能夠明顯促進新生兒的生長發(fā)育，減少侵入性操作所致的疼痛感[8]。（4）非營養(yǎng)性吸吮。研究發(fā)現(xiàn)，給予患兒非營養(yǎng)性吸吮，能使患兒相對安靜，緩解患兒的疼痛程度[9]。

2.3 皮膚護理 患兒病變主要表現(xiàn)為局部皮膚出現(xiàn)糜爛、破潰，易引起繼發(fā)感染[10]。皮膚護理除了常規(guī)的創(chuàng)面護理外，需同時做好創(chuàng)面保護，尤其是頭面部皮膚的護理是該患兒皮膚護理的一個難點。

2.3.1 完善皮膚損傷范圍的相關評估 患兒入院時由接待護士及責任護士共同進行患兒皮膚損傷面積的評估，詳細記錄患兒皮膚損傷部位、程度，同時利用外科小兒燙傷面積估算法大致評估出患兒皮膚損傷的面積。經(jīng)雙人核對確認后，該患兒入院時皮膚損傷面積達到56%。入院后由責任護士每日進行皮膚損傷部位面積的跟蹤評估，了解患兒治療及護理措施的有效性，動態(tài)觀察患兒皮膚損傷的連續(xù)性。治療第5天，患兒皮膚損傷面積縮小到21%，出院時皮膚損傷基本痊愈。

2.3.2 暴露療法 將患兒裸體放于暖箱鳥巢內(nèi)，鳥巢上鋪一次性無菌治療單，保持治療單干燥平整，及時清理剝脫的皮痂、皮屑和藥痂。按需翻身，避免局部長期受壓導致循壞不良，及時更換尿布，保持臀部清潔干燥，加強臍部護理。

2.3.3 創(chuàng)面處置 責任護士戴無菌手套，先用溫0.9%氯化鈉溶液洗去滲出物及藥痂，清洗順序為面部、胸腹、四肢、后背、臀部。擦洗后再涂以夫西地酸鈉乳膏；皮膚破潰滲液處以無菌紗布吸取滲液，創(chuàng)面干燥后再涂藥。每次敷藥前先用0.9%氯化鈉溶液清潔皮膚，再涂濕潤燒傷膏，3次/d。注意涂擦藥液一定要輕薄，以防藥液過厚影響療效及皮膚觀察。及時修剪患兒指甲，防止抓破皮膚，并酌情使用無菌紗布約束四肢，避免與皮膚黏膜摩擦加重皮膚損傷。

2.3.4 眼睛、口腔護理 以溫0.9%氯化鈉溶液棉簽清除眼睛周圍分泌物，左氧氟沙星滴眼液4次/d、妥布霉素滴眼液2次/d滴眼。5%碳酸氫鈉溶液清洗口腔，2次/d。進食前后先用無菌棉簽濕潤雙唇，拭掉雙唇結(jié)痂，再涂以維生素E使口唇保持濕潤，防止粘連。

2.3.5 避免醫(yī)源性皮膚損傷 醫(yī)源性皮膚損傷可導致患兒感染、疼痛，甚至產(chǎn)生瘢痕，增加患兒痛苦，延長其住院時間，增加家庭經(jīng)濟負擔[11]。責任護士去除各種膠布前可用0.9%氯化鈉溶液或無菌石蠟油棉球?qū)⑵浣瘢阌谒喝ァ?/p>

2.4 營養(yǎng)與個體化護理 研究表明，盡早母乳喂養(yǎng)，可以提高新生兒免疫力，使微環(huán)境改善，降低感染的發(fā)生率[12]。同時母乳中含多種免疫營養(yǎng)素能調(diào)節(jié)宿主防御機制，幫助有效消化，促進生長發(fā)育和成熟。疾病狀態(tài)是阻礙經(jīng)口喂養(yǎng)的一個重要因素，故設立專科護士積極與患兒母親溝通母乳相關問題，及時給予指導與解答。根據(jù)患兒病情給予母乳喂養(yǎng)，經(jīng)口吸允，從5 ml/kg，3 h/次開始，觀察有無腹脹、嘔吐、便血等表現(xiàn)，進而逐漸增加奶量至按需喂養(yǎng)[13]。允許家長將帶有音樂的玩具消毒擦拭后置于患兒床尾，適時播放輕柔音樂，可以消除患兒緊張和不良情緒，達到止哭、鎮(zhèn)痛等效果[14]。醫(yī)護人員應與患兒多說話，必要時撫摸患兒，減少患兒躁動，避免造成新的皮膚損傷。

2.5 出院后的延續(xù)性護理 做好家長的健康教育，可減少并發(fā)癥，提高治愈率[15]。在患兒家長探視患兒期間及出院時，責任護士應與家長多接觸，了解家長內(nèi)心需求，給予家長相應的知識宣教，特別是出院后皮膚護理以及生長發(fā)育方面的講解。在患兒出院后3 d給予電話回訪，及時提供護理支持。

3 小結(jié)

本例新生兒皮膚損傷的護理特點是護理工作量大，護士通過對患兒皮膚損傷范圍評估及疼痛評分，注重皮膚損傷護理的各個因素，做好暴露療法及預防感染，減少患兒疼痛感，同時關注患兒身心健康，做好延續(xù)性護理?；純涸谧≡浩陂g，生命體征平穩(wěn)，無再次感染，綜合全面的精細護理使患兒康復出院。