葉洪舟 朱焰 施明杰 任剛 強鑫華

嬰幼兒急性中耳炎是兒童時期最常見的疾病之一[1]。嬰幼兒出生后第1年急性中耳炎的發(fā)生率約50%，而且復(fù)發(fā)率高[2]。有研究表明兒童時期反復(fù)中耳炎發(fā)生與成年后的頭昏和聽力下降有關(guān)[3]。嬰幼兒由于無法表達耳痛、悶脹以及聽力下降，導(dǎo)致門診誤診率較高[4]。本研究對177例嬰幼兒急性中耳炎的臨床特征進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年10月至2020年10月湖州市第一人民醫(yī)院兒科診治的急性上呼吸道感染經(jīng)過耳鏡檢查的28 d～3歲嬰幼兒395例作為研究對象。納入標(biāo)準：在本院耳鼻喉科耳鏡室完成耳鏡檢查，鏡內(nèi)可清晰觀察到鼓膜情況的患兒，同時給于聲導(dǎo)抗檢查。排除標(biāo)準：（1）外耳道較多分泌物無法清除，無法看清鼓膜情況；（2）既往有分泌性中耳炎；（3）有耳內(nèi)先天畸形等慢性疾病。由于分泌性中耳炎等疾病常常呈慢性反復(fù)發(fā)作，有時需要外科干預(yù)，這類患兒不屬此研究范圍。根據(jù)耳鏡檢查結(jié)果分為觀察組177例和對照組218例。觀察組患兒耳鏡檢查提示急性中耳炎，診斷標(biāo)準為：鼓膜充血，膨出，標(biāo)志不清或者鼓膜活動減弱，聲導(dǎo)抗檢查提示平臺無峰B型或者C型負壓曲線[5]。對照組患兒耳鏡檢查正常，聲導(dǎo)抗檢查呈A型。兩組患兒性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒性別和年齡比較

1.2 方法 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)調(diào)取入組患兒的詳細電子病歷，包括患兒基本信息、臨床癥狀、實驗室檢查、耳鏡和聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果等。（1）兩組患兒的臨床癥狀，包括發(fā)熱（耳溫＞38℃）、哭鬧（家屬表達的病理性哭鬧，無法通過進食等手段安慰，持續(xù)時間超過半小時）、鼻塞、咳嗽等情況。（2）實驗室檢查指標(biāo)包括WBC、CRP、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、IgE 等。（3）耳鏡檢查采用德國STORZ電子耳鏡（1230AA），聲導(dǎo)抗檢查采用丹麥國際聽力AT235H聲導(dǎo)抗議，由耳鼻喉科醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。應(yīng)用ROC曲線評估WBC、CRP預(yù)測嬰幼兒發(fā)生急性中耳炎的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床癥狀比較 兩組患兒哭鬧、鼻塞等方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），但兩組患兒發(fā)熱、咳嗽等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒臨床癥狀比較[例（%）]

2.2 兩組患兒實驗室檢查結(jié)果比較 兩組患兒WBC、CRP比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），但兩組患兒PCT、IgE比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒實驗室檢查結(jié)果比較

2.3 WBC、CRP預(yù)測嬰幼兒發(fā)生急性中耳炎的診斷效能 ROC曲線顯示，WBC的AUC為0.962，臨界值為14.3×109/L，靈敏度為 0.774，特異度為 1.000；CRP 的AUC為0.825，臨界值為23.1 mg/L，靈敏度為0.684，特異度為0.858；WBC、CRP對于急性中耳炎的診斷預(yù)測均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.01），見圖 1。

圖1 WBC、CRP預(yù)測嬰幼兒發(fā)生急性中耳炎的ROC曲線

3 討論

急性中耳炎是嬰幼兒時期常見的疾病之一，可能和遺傳、喂養(yǎng)方式、環(huán)境、呼吸道感染等多個因素有關(guān)[6-9]。嬰幼兒對耳痛和聽力下降無法表達是導(dǎo)致門診出現(xiàn)漏診的主要原因。臨床醫(yī)師如果關(guān)注不夠，也會導(dǎo)致嬰幼兒急性中耳炎抗感染治療不足情況[10-11]。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患兒哭鬧、鼻塞等方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示嬰幼兒鼻塞、哭吵明顯時需關(guān)注急性中耳炎的發(fā)生。鼻塞常由于急性上呼吸道感染或鼻炎引起，由于兒童咽鼓管短平直的解剖特點，導(dǎo)致鼻咽部細菌容易進入中耳誘發(fā)炎癥。部分嬰幼兒以哭吵或者抓耳等方式表達疼痛，尤其在夜間，臨床上容易忽視。雖然嬰幼兒急性中耳炎常以發(fā)熱起病，但無法區(qū)別于其他感染性疾病，本研究中兩組患兒發(fā)熱、咳嗽等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。除了常見的細菌性中耳炎外，呼吸道合胞病毒和流感病毒感染等相關(guān)急性中耳炎在臨床中也常見到[12]。

本研究兩組患兒WBC、CRP比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，可能由于嬰幼兒時期急性中耳炎多以細菌性常見，故WBC、CRP增高。但由于本研究中鼓膜穿刺置管患兒較少，故無法對病原菌進行分析[11]。既往研究提示肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌是兒童急性中耳炎最常見的致病細菌[13]。另外，肺炎支原體以及病毒也是兒童急性中耳炎的重要病原體。但是隨著肺炎球菌疫苗、流感嗜血桿菌疫苗的廣泛接種，病原菌發(fā)生顯著變化[14]。本研究中雖有個別嬰幼兒急性中耳炎血培養(yǎng)提示肺炎球菌感染，但一般沒有膿毒癥表現(xiàn)，總體上PCT增高不明顯，故PCT用于鑒別急性中耳炎時細菌和非細菌感染的靈敏度不高，這和國內(nèi)有些報道[14]不太符合，建議進一步研究。有研究提示在學(xué)齡期兒童中，IgE增高和分泌性中耳炎的反復(fù)發(fā)作呈現(xiàn)相關(guān)性[15]。但本研究中兩組患兒IgE比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能和嬰幼兒年齡小，接觸過敏源的概率低有關(guān)。

綜上所述，嬰幼兒急性中耳炎常易被漏診，對于急性上呼吸道感染同時合并鼻塞、哭鬧，WBC增多，CRP增高的患兒建議完善耳鏡和聲導(dǎo)抗檢查，以排除急性中耳炎的可能。