楊青云，蘇靖心，崔明珠

(1.鄢陵縣人民醫(yī)院 麻醉科手術(shù)室，河南 許昌 461200；2.河南省人民醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450000)

隨著社會的發(fā)展，外科手術(shù)進(jìn)入微創(chuàng)時代，腹腔鏡切除術(shù)是常用的外科微創(chuàng)術(shù)。通常采用腹腔鏡切除技術(shù)治療右半結(jié)腸癌，可有效改善患者臨床癥狀，但手術(shù)創(chuàng)傷會產(chǎn)生劇烈疼痛感，需要使用麻醉藥物讓患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，在患者無知覺的情況下進(jìn)行手術(shù)[1]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜催眠作用，常用于全身麻醉時氣管插管和機械通氣時鎮(zhèn)靜；丙泊酚常用于誘導(dǎo)、維持全身麻醉。本研究選取鄢陵縣人民醫(yī)院收治的擬行右半結(jié)腸癌腹腔鏡切除術(shù)患者88例，旨在探討右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2020年10月鄢陵縣人民醫(yī)院擬行擇期右半結(jié)腸癌手術(shù)患者88例，按隨機數(shù)表法分為Ⅰ組(44例)和Ⅱ組(44例)。Ⅰ組男20例，女24例；年齡40～66歲，平均(50.26±3.21)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)17～25 kg·m-2，平均BMI(20.12±1.27)kg·m-2；Ⅱ組男17例，女27例；年齡41～65歲，平均(49.56±3.88)歲；BMI 16～26 kg·m-2，平均BMI(19.97±1.53)kg·m-2。本研究符合醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。兩組一般資料(性別、BMI、年齡)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)結(jié)腸鏡檢查、病理學(xué)檢查確診為右半結(jié)腸癌；臨床資料完整；擬行手術(shù)治療，簽署手術(shù)同意書；無長期口服阿片類藥物史；簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 心電圖、血常規(guī)檢查異常者；伴有傳染類疾病者；凝血功能障礙者；語言溝通、認(rèn)知障礙者；精神障礙者；伴有嚴(yán)重肝、腎功能異常者。

1.3 麻醉方法兩組均擬接受腹腔鏡切除手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行胃腸道清潔，禁食8 h以上。術(shù)前30 min肌注阿托品0.01 mg·kg-1，靜脈給予托烷司瓊2 mg、戊乙奎醚0.3 mg。入室后開放靜脈通路，連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測血壓、心率。Ⅰ組接受靜脈輸入丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，批準(zhǔn)文號H20170311)1.5～2.0 mg·kg-1誘導(dǎo)麻醉，誘導(dǎo)后連接微量泵維持麻醉效果，速率為4～6 mg·kg-1·h-1。Ⅱ組接受丙泊酚聯(lián)合右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133331)麻醉，右美托咪定0.4 μg·kg-1，持續(xù)注射10 min，丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1靜脈注射，并連接雙微量泵，右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1與丙泊酚2～3 mg·kg-1·h-1進(jìn)行麻醉維持。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)麻醉相關(guān)指標(biāo) 記錄麻醉蘇醒時間、起效時間、拔管時間。

1.4.2Ramsay評分 使用Ramsay評分方式對術(shù)后5 min(t1)、10 min(t2)、15 min(t3)進(jìn)行評分。

1.4.3血流動力學(xué)指標(biāo) 記錄注射丙泊酚前(T0)、注射丙泊酚后(T1)、蘇醒時(T2)3個時間點的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。

1.4.4血漿氧化損傷指標(biāo) 檢測麻醉前、拔管后脂質(zhì)過氧化物(lipid peroxide，LPO)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-PX)、銅鋅超氧化物歧化酶(Cu-Zn superoxide dismutase，Cu-Zn SOD)指標(biāo)。

1.4.5不良反應(yīng)發(fā)生率 包括惡心嘔吐、躁動、頭暈、呼吸抑制等。

2 結(jié)果

2.1 麻醉相關(guān)指標(biāo)兩組拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Ⅰ組起效時間、麻醉蘇醒時間低于Ⅱ組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 Ramsay評分Ⅰ組t1、t2、t3時間點Ramsay評分低于Ⅱ組(P<0.05)。見表2。

表2 不同時間點兩組Ramsay評分比較分)

2.3 血流動力學(xué)T0、T1時間點Ⅰ組HR、MAP與Ⅱ組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T2時間點Ⅰ組HR、MAP高于Ⅱ組(P<0.05)。見表3。

表3 不同時間點兩組血流動力學(xué)比較

2.4 血漿氧化損傷指標(biāo)兩組麻醉前LPO、GSH-PX、Cu-Zn SOD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；拔管后兩組LPO、GSH-PX比較，Ⅰ組低于Ⅱ組(P<0.05)。見表4。

表4 不同時間點兩組血漿氧化損傷指標(biāo)比較

2.5 不良反應(yīng)Ⅰ組不良反應(yīng)發(fā)生率[13.64%(6/44)]低于Ⅱ組[31.82%(14/44)](P<0.05)。見表5。

3 討論

右半結(jié)腸癌為右側(cè)段結(jié)腸細(xì)胞癌變引起。由于右半結(jié)腸解剖位置特殊，在手術(shù)分離時具有一定困難，腹腔鏡手術(shù)能有效切除病灶，有效結(jié)扎根部血管，清掃淋巴結(jié)，且創(chuàng)傷小[2]。術(shù)中創(chuàng)傷會造成患者身體極度疼痛，強烈的刺激會改變HR、血壓等血流動力學(xué)指標(biāo)，并產(chǎn)生強烈應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)差，引發(fā)各種并發(fā)癥[3]。因此，術(shù)前先對患者進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，術(shù)中維持麻醉狀態(tài)，減輕患者疼痛感。丙泊酚常用于維持麻醉，屬短效靜脈麻醉藥物，有起效快、蘇醒快等特點，可在40 s內(nèi)使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，同時丙泊酚可減輕其他麻醉藥物引起的惡心嘔吐等癥狀[4]，其作用于γ-氨基丁酸受體，可快速發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，但在應(yīng)用上存在呼吸抑制缺陷，可出現(xiàn)暫時性呼吸停止，對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，可致心肌灌注降低，進(jìn)而增加手術(shù)風(fēng)險。右美托咪定屬典型α2腎上腺素受體激動劑，具有高度選擇性，可與腦及脊髓中α2腎上腺素受體結(jié)合，抑制神經(jīng)元異常放電，發(fā)揮抗交感神經(jīng)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，提升患者麻醉耐受性，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用量，減少清醒期躁動發(fā)生率[5]。在丙泊酚全憑靜脈麻醉基礎(chǔ)上配合右美托咪定，可提高麻醉效果和安全性，同時右美托咪定能降低交感神經(jīng)活性，降低兒茶酚胺水平，激活膽堿能抗炎通路抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)[6]。芬太尼屬于阿片受體激動劑，是強效麻醉鎮(zhèn)痛劑，起效快，維持時間短。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ組起效時間、麻醉蘇醒時間低于Ⅱ組，Ⅰ組t1、t2、t3時間段Ramsay評分低于Ⅱ組，提示右美托咪定聯(lián)合丙泊酚能縮短右半結(jié)腸癌患者全憑靜脈麻醉起效、麻醉蘇醒時間，鎮(zhèn)靜效果顯著。

應(yīng)激反應(yīng)是在緊張性刺激物作用下引起的非特異性反應(yīng)，主要有腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，呼吸加速，血壓上升，心率加快等[7]。手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛均可使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，LPO是含有過氧基的脂質(zhì)類物質(zhì)，由不飽和脂肪酸經(jīng)自由基作用而產(chǎn)生，是氧化應(yīng)激反應(yīng)程度的重要指標(biāo)；GSH-PX通過清除機體內(nèi)LPO，進(jìn)而緩解自由基損傷，是重要的氧化自由基清除劑；Cu-Zn SOD是人體抵御自由基損傷的主要酶類之一。外科手術(shù)會加快機體內(nèi)氧化自由基形成、耗損抗氧化物質(zhì)，同時激活HPA軸，加快腎上腺皮質(zhì)激素分泌，因此，在術(shù)中選擇合理的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，可有效抑制HPA軸激活，進(jìn)而抑制氧化自由基形成、腎上腺皮質(zhì)激素分泌，降低術(shù)中氧化損傷、應(yīng)激反應(yīng)程度[8]。本研究中Ⅰ組T2時間點HR、MAP低于Ⅱ組；麻醉后Ⅰ組LPO、GSH-PX低于Ⅱ組，Cu-Zn SOD高于Ⅱ組，進(jìn)一步證實右美托咪定聯(lián)合丙泊酚能減輕右半結(jié)腸癌患者在術(shù)中全憑靜脈麻醉期間應(yīng)激反應(yīng)程度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且安全性高。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合丙泊酚能縮短右半結(jié)腸癌患者全憑靜脈麻醉起效時間、麻醉蘇醒時間，穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)，減輕應(yīng)激反應(yīng)程度，鎮(zhèn)靜效果明顯，且安全性高。