宋文斌，楊林

(光山縣人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 信陽(yáng) 465400)

重癥肺炎(severe pneumonia，SP)病情發(fā)展迅速，常伴發(fā)呼吸衰竭，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸功能障礙，危及生命。纖維支氣管鏡(纖支鏡)吸痰灌洗是臨床治療SP伴呼吸衰竭患者的重要手段，可在直視下清除氣道分泌物，改善患者換氣、通氣功能[1]。但仍有部分SP伴呼吸衰竭患者治療后臨床效果不佳，影響患者康復(fù)進(jìn)程。積極尋找預(yù)測(cè)SP伴呼吸衰竭患者纖支鏡吸痰灌洗治療效果的相關(guān)指標(biāo)，對(duì)該癥的臨床治療具有重要意義。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是評(píng)價(jià)感染性疾病常用的敏感指標(biāo)，在感染性疾病的診斷及病情評(píng)估中應(yīng)用廣泛[2]。D-二聚體(D-dimer，D-D)為血漿纖維蛋白水解產(chǎn)物，SP伴呼吸衰竭患者機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，大量釋放炎癥因子，可刺激D-D水平升高[3]。可見血清PCT、D-D水平與SP伴呼吸衰竭患者病情存在一定關(guān)系。鑒于此，本研究旨在進(jìn)一步探討血清PCT、D-D水平預(yù)測(cè)SP伴呼吸衰竭患者纖支鏡吸痰灌洗治療效果的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。選取2018年1月至2020年12月于光山縣人民醫(yī)院接受纖支鏡吸痰灌洗治療的60例SP伴呼吸衰竭患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)出現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥和嚴(yán)重氣體交換障礙，發(fā)生呼吸衰竭；(3)接受纖支鏡吸痰灌洗治療；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并全身感染性疾??；(2)近4周存在嚴(yán)重外傷史；(3)合并肺栓塞、肺結(jié)核、肺癌等其他肺部病變；(4)合并精神疾病或認(rèn)知障礙。60例SP伴呼吸衰竭患者中男34例，女26例；年齡59～78 歲，平均(67.92±3.19)歲；病程2～8 d，平均(4.27±0.63)d。

1.2 方法

1.2.1治療方法及療效評(píng)估 所有患者均接受纖支鏡吸痰灌洗治療，灌洗前4 h禁食，禁飲，采用多功能監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度，并調(diào)純氧3～5 min。氣管內(nèi)滴入3～5 mL質(zhì)量濃度為20 g·L-1(西安風(fēng)華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H61020861)，保證患者在操作過程中處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。置入纖支鏡，在肺葉感染部位注入25 mL生理鹽水進(jìn)行灌洗后吸出，連續(xù)灌洗3～4 次，灌洗所用生理鹽水總量≤100 mL，每周灌洗4～5次。注意灌洗過程中嚴(yán)密觀察患者生命體征，若血氧飽和度<85%立即退出纖支鏡，待患者生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)行灌洗，灌洗后對(duì)病變部位取出的痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。治療2周后評(píng)估患者臨床療效，患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀完全消失或明顯緩解，經(jīng)X線胸片檢查顯示肺部陰影消失或縮小50%以上，提示有效，反之無效。

1.2.2PCT、D-D水平檢測(cè) 治療前采集所有患者清晨空腹靜脈血3～4 mL，以3 000 r·min-1的轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清，采用免疫熒光法檢測(cè)血清PCT水平，儀器采用ReLIA SSJ-2多功能免疫檢測(cè)儀(瑞萊生物科技)；采用酶聯(lián)熒光分析技術(shù)檢測(cè)血清D-D水平，嚴(yán)格按照試劑盒(合肥萊爾生物科技)說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 治療效果60例SP伴呼吸衰竭患者纖支鏡吸痰灌洗治療有效52例(86.67%)，無效8例(13.33%)。

2.2 基線資料及血清PCT、D-D水平無效組吸煙史、飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)與有效組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；無效組血清PCT、D-D水平高于有效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料及血清PCT、D-D水平比較

2.3 血清PCT、D-D水平與SP伴呼吸衰竭患者纖支鏡吸痰灌洗治療效果的關(guān)系將血清PCT、D-D水平作為自變量，將SP伴呼吸衰竭患者纖支鏡吸痰灌洗治療效果作為因變量并賦值(無效賦值為1，有效賦值為0)，建立logistic回歸分析模型。結(jié)果顯示，血清PCT、D-D水平高與SP伴呼吸衰竭患者纖支鏡吸痰灌洗治療無效相關(guān)(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 血清PCT、D-D水平與SP伴呼吸衰竭患者纖支鏡 吸痰灌洗治療效果的關(guān)系

2.4 血清PCT、D-D水平預(yù)測(cè)SP伴呼吸衰竭患者纖支鏡吸痰灌洗治療效果的價(jià)值分析將血清PCT、D-D水平作為自變量，將SP伴呼吸衰竭患者纖支鏡吸痰灌洗治療效果作為因變量并賦值(1=無效，0=有效)，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，血清PCT、D-D水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)SP伴呼吸衰竭患者纖支鏡吸痰灌洗治療效果的AUC>0.8，具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，其中聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)價(jià)值最高。見表3。

表3 血清PCT、D-D水平預(yù)測(cè)SP伴呼吸衰竭患者纖支鏡 吸痰灌洗治療效果的價(jià)值分析

3 討論

SP伴呼吸衰竭患者氣道分泌物多且黏稠，及時(shí)采取有效的措施快速清除氣道分泌物，改善患者通氣功能是搶救SP伴呼吸衰竭患者的關(guān)鍵。纖支鏡吸痰灌洗可直接清除氣道內(nèi)阻塞的炎性分泌物，并準(zhǔn)確留取痰液標(biāo)本，提高細(xì)菌檢出率及檢測(cè)結(jié)果可靠性，為選擇高敏感性抗生素提供依據(jù)，有助于提高治療效果[5]。但仍有部分患者由于痰痂堵塞肺內(nèi)小氣道，致使纖支鏡吸痰灌洗治療無效。因此，積極探索預(yù)測(cè)SP伴呼吸衰竭患者纖支鏡吸痰灌洗治療效果的相關(guān)指標(biāo)，對(duì)臨床治療方案的制定意義重大。

PCT是一種降鈣素前體物質(zhì)，無激素活性，主要由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌，其水平高低不受機(jī)體免疫狀態(tài)影響，穩(wěn)定性較好[6]。本研究結(jié)果顯示，無效組血清PCT水平高于有效組，且經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清PCT水平高與SP伴呼吸衰竭患者纖支鏡吸痰灌洗治療無效相關(guān)。PCT在健康人體血清中水平極低，當(dāng)機(jī)體受到內(nèi)毒素刺激或細(xì)菌感染后，其水平可迅速升高，且炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重PCT水平越高[7]。SP伴呼吸衰竭患者多由細(xì)菌感染引起，疾病發(fā)生后PCT水平持續(xù)升高，作為刺激性炎癥介質(zhì)，PCT可進(jìn)一步促進(jìn)炎癥因子釋放，加劇SP呼吸衰竭患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，增加病情嚴(yán)重程度，致使纖支鏡吸痰灌洗治療效果不佳[8]。

D-D是反映機(jī)體纖溶亢進(jìn)、高凝狀態(tài)的分子標(biāo)志物[9]。本研究結(jié)果顯示，無效組血清PCT水平高于有效組，且經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清PCT水平高與SP伴呼吸衰竭患者纖支鏡吸痰灌洗治療無效相關(guān)。SP伴呼吸衰竭患者機(jī)體受到嚴(yán)重感染，細(xì)胞釋放大量炎癥遞質(zhì)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低其正常生理功能，激活全身凝血系統(tǒng)，大量消耗凝血因子，干擾正常纖溶系統(tǒng)作用，致使血液呈高凝狀態(tài)，可引起多系統(tǒng)、多器官功能損傷，加重患者病情，降低纖支鏡吸痰灌洗治療效果[10]。本研究進(jìn)一步繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，血清PCT、D-D水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)SP伴呼吸衰竭患者纖支鏡吸痰灌洗治療效果的AUC均>0.8，具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，其中聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)價(jià)值最高。在未來臨床可積極采取相關(guān)干預(yù)措施，盡可能控制SP伴呼吸衰竭患者血清PCT、D-D水平，以提高纖支鏡吸痰灌洗治療效果。

綜上所述，血清PCT、D-D水平與SP伴呼吸衰竭患者纖支鏡吸痰灌洗治療效果密切相關(guān)，臨床可通過檢測(cè)SP伴呼吸衰竭患者血清PCT、D-D水平預(yù)測(cè)纖支鏡吸痰灌洗治療效果。