高杏麗

(商丘市第四人民醫(yī)院 麻醉科，河南 商丘 476100)

目前，臨床上針對肺癌患者可選擇肺癌根治術(shù)治療，以切除病灶組織，延長患者生存期。但肺癌手術(shù)難度高，創(chuàng)傷性大，對術(shù)中麻醉要求較高，因此，如何保證肺癌手術(shù)患者的麻醉質(zhì)量至關(guān)重要。硬膜外阻滯麻醉復(fù)合全麻可阻滯交感神經(jīng)信號的傳導(dǎo)，降低圍手術(shù)期手術(shù)應(yīng)激，滿足手術(shù)麻醉需求，但其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳[1]。超聲引導(dǎo)下椎板阻滯復(fù)合全麻是通過對單側(cè)多個節(jié)段的軀體神經(jīng)及交感神經(jīng)進(jìn)行阻滯，以達(dá)到麻醉及鎮(zhèn)痛效果[2]。但目前，臨床上關(guān)于超聲引導(dǎo)下椎板阻滯復(fù)合全麻在肺癌手術(shù)患者中應(yīng)用的效果及安全性存在爭議。本研究選取2019年1月至2020年12月商丘市第四人民醫(yī)院收治的60例肺癌手術(shù)患者作為研究對象，分析超聲引導(dǎo)下椎板阻滯復(fù)合全麻對肺癌手術(shù)患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年12月商丘市第四人民醫(yī)院收治的60例肺癌手術(shù)患者作為研究對象，對照組接受硬膜外阻滯復(fù)合全麻，觀察組接受超聲引導(dǎo)下椎板阻滯復(fù)合全麻。對照組男22例，女8例；年齡49～75歲，平均(62.08±6.31)歲；病理類型鱗狀細(xì)胞癌17例，腺癌9例，大細(xì)胞癌4例。觀察組男23例，女7例；年齡48～75歲，平均(61.89±6.34)歲；病理類型鱗狀細(xì)胞癌16 例，腺癌10 例，大細(xì)胞癌4 例。兩組性別、年齡、病理類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)商丘市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》[3]中肺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理證實為非小細(xì)胞肺癌；②接受肺癌根治術(shù)治療；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并結(jié)腸癌、胰腺癌等其他類型的惡性腫瘤；②合并中重度感染性或傳染性疾??；③預(yù)計生存期<6個月。

1.3 麻醉方法

1.3.1對照組 接受硬膜外阻滯復(fù)合全麻。入室后，建立靜脈通路，并檢測患者生命體征(心率、血氧飽和度等)。取屈膝側(cè)臥位，行麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈注射0.05 mg·kg-1咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067040)，0.3 μg·kg-1舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)，1～2 mg·kg-1丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163406)，0.8 mg·kg-1羅庫溴銨(華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103235)，麻醉誘導(dǎo)成功后，行氣管插管全麻，給予面罩吸氧，行機(jī)械通氣。麻醉維持：術(shù)中持續(xù)吸入0.8～1.0最低肺泡有效濃度七氟烷。之后行硬膜外阻滯麻醉：在L6-7位置進(jìn)行硬膜外間隙穿刺，穿刺成功回抽無血、腦脊液后，經(jīng)硬膜外腔間斷推注3.75 g·L-1羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20103553)。依據(jù)腦電雙頻指數(shù)調(diào)節(jié)患者術(shù)中麻醉劑量。

1.3.2觀察組 接受超聲引導(dǎo)下椎板阻滯復(fù)合全麻，麻醉誘導(dǎo)方式方法同對照組。超取側(cè)臥位，在彩色多普勒超聲診斷儀(武漢康貝諾醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號M15)輔助下進(jìn)行，掃描T5椎板并在該位置放置超聲探頭，當(dāng)超聲影像清晰顯示T5椎板斜方肌、菱形肌、豎脊肌、橫突棘肌時，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行穿刺，在超聲實時引導(dǎo)下調(diào)整穿刺針角度，穿刺成功回抽無血、腦脊液后，注入15 mL 3.75 g·L-1的羅哌卡因，并觀察局麻藥擴(kuò)散情況，無異常后行全麻，全麻方式同對照組，并依據(jù)腦電雙頻指數(shù)調(diào)節(jié)患者的麻醉劑量。兩組術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.4 評價指標(biāo)(1)血流動力學(xué)。比較兩組術(shù)前、切皮即刻、術(shù)畢時兩組心率(heart rate，HR)及平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)水平。(2)疼痛程度。比較兩組術(shù)后6、12、24 h靜息及活動時的疼痛程度，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]評分評估，取10 cm刻度尺，讓患者標(biāo)出與自身疼痛等級對應(yīng)的刻度，總分10分，評分越高，痛感越重。(3)不良反應(yīng)。統(tǒng)計兩組惡心、嘔吐、嗜睡發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)兩組切皮即刻、術(shù)畢時MAP、HR指標(biāo)較術(shù)前降低，且觀察組各時點(diǎn)MAP、HR水平高于對照組，組間、時點(diǎn)、組間時點(diǎn)交互比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點(diǎn)的血流動力學(xué)比較

2.2 疼痛程度觀察組術(shù)后6、12、24 h的VAS評分均低于對照組，組間、時間、組間時間交互比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時點(diǎn)疼痛程度比較分)

2.3 不良反應(yīng)兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

肺癌根治術(shù)可有效切除腫瘤組織，延長患者的生存期[5]。但肺癌根治術(shù)對患者機(jī)體損傷較大，且操作較為復(fù)雜，加之患者因腫瘤消耗，機(jī)體易出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良等情況，致使患者對術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求更為嚴(yán)格。因此，探尋高效、安全的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，對患者術(shù)后短期康復(fù)有重要的臨床意義。

硬膜外阻滯麻醉是在硬膜外腔注入局麻藥，以阻滯脊神經(jīng)根及其支配區(qū)域，進(jìn)而達(dá)到麻醉及鎮(zhèn)痛的效果，而全身麻醉可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)[6]。超聲引導(dǎo)下椎板阻滯復(fù)合全麻是在超聲儀器的輔助下，將局麻藥注入椎旁間隙內(nèi)，進(jìn)而達(dá)到麻醉及鎮(zhèn)痛的作用[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組切皮即刻、術(shù)畢時MAP、HR指標(biāo)較術(shù)前降低，且觀察組各時點(diǎn)MAP、HR水平高于對照組，提示超聲引導(dǎo)下椎板阻滯復(fù)合全麻可有效維持肺癌手術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。硬膜外阻滯麻醉雖能對脊神經(jīng)根所支配區(qū)域的痛覺傳導(dǎo)產(chǎn)生阻滯作用，但因胸椎段結(jié)構(gòu)多為疊瓦狀，這在一定程度上降低硬膜外穿刺成功率，加之全麻可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，但抑制效果與血液內(nèi)局麻藥濃度有關(guān)，其與硬膜外阻滯麻醉復(fù)合應(yīng)用時，易增加患者機(jī)體內(nèi)局麻藥的藥物濃度，造成術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)波動[8]。超聲引導(dǎo)下椎板阻滯復(fù)合全麻中的椎板阻滯屬于單側(cè)阻滯麻醉，可控制機(jī)體內(nèi)局麻藥的血藥濃度，復(fù)合全麻應(yīng)用時，更利于臨床醫(yī)生控制麻醉深度，進(jìn)而可維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6、12、24 h的VAS評分均低于對照組，提示超聲引導(dǎo)下椎板阻滯復(fù)合全麻可有效減輕患者術(shù)后疼痛程度。肺癌手術(shù)區(qū)域的組織及解剖關(guān)系較為復(fù)雜，而采取硬膜外阻滯復(fù)合全麻的手術(shù)患者，可能會存在穿刺失敗風(fēng)險，增加其對機(jī)體組織的損傷程度，進(jìn)而影響患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[10]。超聲引導(dǎo)下椎板阻滯復(fù)合全麻是在超聲實時引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，可清晰顯示穿刺針位置，可有效提高穿刺成功率，避免穿刺針誤入血管或神經(jīng)根，減輕對機(jī)體的損傷程度，從而避免或降低機(jī)體過度損傷對局麻藥效的影響，進(jìn)而減輕患者術(shù)后疼痛。阻滯成功后，局麻藥可沿豎脊肌深方縱向潰散，阻滯脊神經(jīng)背支，進(jìn)入椎間旁系，對脊神經(jīng)的腹側(cè)支進(jìn)行阻滯，進(jìn)而提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[11]。此外，超聲引導(dǎo)下椎板阻滯復(fù)合全麻主要作用于單節(jié)段的肋間神經(jīng)、背支、交感神經(jīng)鏈，可減少手術(shù)過程中各種創(chuàng)傷性操作所引發(fā)的刺激傳導(dǎo)，且在超聲引導(dǎo)下，可利于穿刺針近距離作用于椎板周圍神經(jīng)，利于局麻藥物擴(kuò)散，復(fù)合全麻應(yīng)用，可增強(qiáng)對單側(cè)局部交感神經(jīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)阻滯效果，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術(shù)后疼痛程度[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無明顯差異，提示超聲引導(dǎo)下椎板阻滯復(fù)合全麻在肺癌手術(shù)患者中應(yīng)用安全性較好。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下椎板阻滯復(fù)合全麻可有效維持肺癌手術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕患者術(shù)后疼痛程度，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，安全性較好。