李海貝，馬彩云，高超，尚清

(鄭州大學附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院 康復中心，河南 鄭州 450000)

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)是一種兒童期神經(jīng)發(fā)育障礙，特征是跨情景的社交溝通和社交互動存在持續(xù)損害，且伴隨興趣范圍狹窄或重復刻板的行為模式。語言行為法(verbal behavior，VB)建立在斯金納學習和行為理論基礎之上，是一種對應用行為分析法的補充，將語言看作一種可以塑造和強化的行為，利用各種強化物，教給ASD兒童各種技能的一套理論及方法。目前國內(nèi)對于VB的研究較少且多為個案研究。重復經(jīng)顱磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一種非侵入性的治療方法，線圈產(chǎn)生的磁場在運動皮質(zhì)中誘導大腦興奮性發(fā)生變化，廣泛應用于精神疾病，但對ASD的治療仍處于探索階段。本研究基于VB和rTMS在孤獨癥患兒治療中的效果，探討兩者聯(lián)合應用對ASD兒童的治療效果，并分析兩者聯(lián)合在ASD治療中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年1月在河南省兒童醫(yī)院診斷并治療的ASD兒童 98 例作為研究對象。入選標準：(1)符合DSM-IV的孤獨癥診斷標準；(2)年齡3～5歲，接受系統(tǒng)性治療時間≥6個月，基線資料完整；(3)排除顱內(nèi)活動性病變、顱腦損傷史、有金屬移植物植入的患兒。采用隨機對照研究法，將符合條件的98例ASD患兒按隨機數(shù)表法分為VB+rTMS組和常規(guī)康復組，每組49例。VB+rTMS組男26例，女20例；年齡3～5歲，平均(4.07±0.44)歲，體質(zhì)量14.1～26.2 kg，平均(19.7±2.1)kg。常規(guī)康復組男25例，女21 例，年齡3～5歲，平均(3.98±0.32)歲，體質(zhì)量為14.1～26.5 kg，平均(19.4±2.3)kg。常規(guī)康復組和VB+rTMS組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究由河南省兒童醫(yī)院倫理委員會審查通過(倫理編號2021-K-036)并取得患者家屬知情同意。

1.2 治療方法常規(guī)康復組接受傳統(tǒng)語言認知功能訓練、感覺統(tǒng)合、聽覺統(tǒng)合方面的個體訓練，每項訓練30 min，共90 min，每周訓練5 d，持續(xù)6個月。語言認知功能訓練借助啟音博士早期語言干預訓練儀，對患兒進行一對一語言功能訓練。感覺統(tǒng)合訓練：針對視覺、聽覺、觸覺、前庭、本體等領域進行活動訓練，包括平衡木、滑梯、跳床、滾筒、獨木橋、羊角球、按摩球等。聽覺統(tǒng)合借助聽覺統(tǒng)合訓練儀進行治療，調(diào)節(jié)兒童情緒行為。

VB+rTMS組接受語言行為療法聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療。VB由康復治療師采取一對一形式進行治療，并根據(jù)每例患兒的要求、命名、仿說、聽者反應、對話方面的技能水平制定個體干預計劃，包括模仿項目(模仿動作、模仿口形、模仿發(fā)聲、模仿語言等)、聽者技能項目(肢體指令、指認身體部位、物品和圖片等)、要求項目(要求視線范圍內(nèi)的物品、要求不可見物)、命名(如講出物品的名稱)、視覺執(zhí)行技能(配對、拼圖)、交互式語言(兒歌填詞，回答“為什么、什么時候、在哪里、哪一個、什么人”、提出問題、描述圖片、復述故事情節(jié)、回答有關對此問題的詢問等)。采用零錯誤教學模式進行，每日治療1次，每次60 min，每周5次，治療時間6個月。采用Magneuro 60型磁刺激儀(南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司)，治療刺激部位包括左側(cè)Broca區(qū)、背外側(cè)前額葉，刺激強度80%大腦運動閾值(motor threshold，MT)，刺激頻率9 Hz，脈沖個數(shù)1 000，刺激串間歇時間9 s，治療時間30 min，每日治療1次，每周5次，連續(xù)治療6個月后評估治療效果。

1.3 評估指標對比分析常規(guī)康復組和VB+rTMS組的韋氏兒童智力量表(Wechsler intelligence scale for children，WISC)、兒童孤獨癥評定量表(childhood autism rating scale，CARS)、孤獨癥行為評定量表(autism behavior checklist，ABC)評分。WISC量表記錄言語智商(verbal intelligence quotient，VIQ)、操作智商(performatnce intelligence quotient，PIQ)、總智商(intelligence quotient，IQ)，評分越高表示智力水平越高。CARS量表由人際關系、模仿行為、情感反應等15種孤獨癥相關癥狀組成，每項按照嚴重程度評分1～4分，正常計1分，輕度異常計2分，中度異常計3分，嚴重異常計4分。記錄CARS總評分。ABC量表包含感覺、交往、軀體運動、言語、生活自理5個功能區(qū)，記錄每個功能區(qū)測評得分及ABC總評分，評分越高表示癥狀越嚴重。所有評估工具均在我國衛(wèi)生部頒布的《兒童孤獨癥診療康復指南》推薦的范圍內(nèi)[1]。

2 結(jié)果

2.1 WISC評分治療前常規(guī)康復組和VB+rTMS組的WISC評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，常規(guī)康復組和VB+rTMS組的WISC評分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；相比常規(guī)組，VB+rTMS組WISC評分升高幅度大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 常規(guī)康復組和VB+rTMS組WISC評分的比較分)

2.2 CARS評分治療前常規(guī)康復組和VB+rTMS組的CARS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后常規(guī)康復組和VB+rTMS組的CARS評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；VB+rTMS組CARS評分下降幅度更大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 常規(guī)康復組和VB+rTMS組CARS評分的 比較分)

2.3 常規(guī)康復組和VB+rTMS組ABC評分的比較治療前常規(guī)康復組和VB+rTMS組的 ABC評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后常規(guī)康復組和VB+rTMS組的ABC 評分均較前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；VB+rTMS組在交往、語言和生活自理功能區(qū)下降幅度更大(P<0.05)；兩組治療方法在感覺、軀體運動功能區(qū)的評分下降幅度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 常規(guī)康復組和VB+rTMS組ABC評分的比較分)

3 討論

孤獨癥譜系障礙兒童存在社會交往和交流障礙、興趣范圍狹窄或行為重復刻板兩大特征，大多數(shù)患兒語言發(fā)育遲緩且在語言和非語言的理解、表達、運用等方面存在核心缺陷[2-4]。本文通過對比傳統(tǒng)訓練方法和VB聯(lián)合rTMS法在孤獨癥兒童中的應用發(fā)現(xiàn)，經(jīng)上述兩種方案干預后兩組兒童的WISC評分均較前提高，反映孤獨癥嚴重程度的CARS及ABC量表的評分較前降低，提示治療有效，但VB+rTMS組的WISC評分上升幅度、CARS量表評分下降幅度更加明顯，提示VB聯(lián)合rTMS較傳統(tǒng)干預方法能更有效地改善孤獨癥癥狀，且對比ABC量表評分分析發(fā)現(xiàn)VB聯(lián)合rTMS較傳統(tǒng)干預方法的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在對交往、語言和生活自理方面。分析原因可能為VB聯(lián)合rTMS為孤獨癥兒童的核心缺陷提供了更有針對性的解決方案。

語言行為最早由斯金納提出，按照行為主義的理論將語言視作一個可以習得的行為，通過控制動機、強化、前提、刺激等環(huán)境變量來控制語言行為的習得[5-6]?，F(xiàn)行的VB根植于應用行為分析又豐富了斯金納的語言行為概念，將語言分為不同行為，包括提要求、對話、仿說、命名、聽者技能等[7]，這種著重語言功能的分類更有利于干預方案的制定和目標的選擇[8]。不同于傳統(tǒng)語言訓練方法，從行為功能角度出發(fā)，賦予語言功能屬性，在ASD兒童的治療中較傳統(tǒng)方法顯示出一定的優(yōu)勢。同時聯(lián)合rTMS療法，通過快速變化的顱外脈沖磁場刺激大腦皮質(zhì)，引起局部腦神經(jīng)細胞去極化，激活神經(jīng)網(wǎng)絡，促進神經(jīng)遞質(zhì)釋放，改善腦組織生理功能。rTMS和語言治療聯(lián)合的方法以往常用于語言障礙的人群中并取得了一定的神經(jīng)生理改變證據(jù)。2016年Carlson等[9]在腦卒中后語言障礙兒童中運用rTMS聯(lián)合語言治療后患兒的語言功能在之后的4個月內(nèi)持續(xù)改善且伴隨相應腦區(qū)的激活。2020年最新的研究發(fā)現(xiàn)rTMS聯(lián)合語言訓練治療在有效改善腦卒中后非流利性失語癥患者的語言功能的同時還可以促進BDNF的表達，從而促進神經(jīng)修復，保護腦組織[10]。2015年Hara等[11]在對腦卒中后失語癥的患者的研究中發(fā)現(xiàn)，rTMS聯(lián)合語言治療不僅提升了語言能力，還改善了相關腦區(qū)腦血流。這與本研究的結(jié)果一致，VB聯(lián)合rTMS療法不僅給予大腦語言區(qū)一定的神經(jīng)電生理刺激，同時注重語言功能的誘導和建立，可能是對孤獨癥及各種語言障礙人群顯示治療效果的重要原因。本研究中rTMS療法同時對大腦社交相關的區(qū)域也進行了刺激，在建立語言能力的同時減少社交焦慮，調(diào)節(jié)情緒，提升執(zhí)行功能，社會交往能力與語言能力的提升相輔相成，相互促進，對孤獨癥癥狀的改善產(chǎn)生積極的影響。

VB療法廣泛應用于孤獨癥和其他語言障礙人群，Dixon等[12]對阿爾茨海默病者進行訓練發(fā)現(xiàn)，VB訓練能有效提升患者的語言能力。2017年Conallen等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，VB訓練能幫助孤獨癥兒童成功發(fā)起對話。2019年朱慧瑩[14]對2名孤獨癥兒童進行VB干預后受試者的對話、命名、聽者技能明顯提高。良好的語言技能有利于孤獨癥兒童日常生活中的溝通交往，減少行為問題的發(fā)生，對改善孤獨癥兒童的癥狀起到積極的作用[15]。本研究中rTMS刺激選擇了與語言能力相關的左側(cè)Broca區(qū)及與執(zhí)行功能、情緒、行為相關的背外側(cè)前額葉作為刺激區(qū)域，這些區(qū)域均與兒童的社會交往、語言能力、適應能力密切相關，可能是患兒癥狀改善的主要原因。以往的研究發(fā)現(xiàn)，rTMS刺激背外側(cè)前額葉皮層可以改善患兒的執(zhí)行功能、刻板行為和應激性[16-19]。Enticott等[20]的一項隨機對照雙盲實驗研究顯示，rTMS刺激背外側(cè)前額葉皮質(zhì)顯著減少孤獨癥譜系障礙患者的社交焦慮。基于腦電圖和腦磁圖的研究發(fā)現(xiàn)孤獨癥患者存在腦神經(jīng)的興奮-抑制失衡[21]，rTMS通過改變皮質(zhì)局部GABA受體活性和興奮性突觸強度來改善皮質(zhì)興奮性，調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞的興奮-抑制平衡[22]。

本研究首次將VB聯(lián)合rTMS療法應用于孤獨癥譜系障礙的兒童中，發(fā)現(xiàn)這兩種方法聯(lián)合使用有效改善了孤獨癥兒童的癥狀，尤其是語言、社交及生活自理能力方面，在臨床上有一定的應用推廣價值，為ASD的干預提供了新的解決思路。