隗強(qiáng)，李黎明，劉丙宸，李彎月，候遠(yuǎn)坡，邵換璋

(河南省人民醫(yī)院 中心ICU，河南 鄭州 450000)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)發(fā)病率高，進(jìn)展快，以急性呼吸窘迫、致命的低氧血癥為主要表現(xiàn)。肺復(fù)張(recruitment maneuver，RM)技術(shù)是治療中重度ARDS患者的有效手段，而部分患者氧合改善不理想，療效不佳。俯臥位通氣(prone position ventilation，PPV)改善氧合的主要機(jī)制是可以改善通氣，降低肺內(nèi)分流。有研究顯示，對(duì)中重度ARDS患者實(shí)施PPV，每日PPV時(shí)間>12 h，對(duì)中重度ARDS患者有很好的治療價(jià)值[1]。McAuley等[2]研究顯示，PPV時(shí)間超過(guò)16 h氧合仍有改善的可能。2017年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)胸科協(xié)會(huì)強(qiáng)烈推薦對(duì)嚴(yán)重ARDS患者實(shí)施俯臥位通氣治療[3]，可減少肺內(nèi)分流，減輕肺損傷，改善通氣和右心功能，并降低病死率。當(dāng)患者仰臥位時(shí)，大量炎癥滲出物受重力作用，沉積于肺的背側(cè)段，使背側(cè)肺段肺組織出現(xiàn)不同程度的陷閉，腹側(cè)肺段肺組織復(fù)張，是導(dǎo)致中重度ARDS患者肺內(nèi)分流的主要原因，而非重力依賴區(qū)肺組織過(guò)度膨脹，死腔量/潮氣量明顯增多，與ARDS病死率相關(guān)[4]。俯臥位時(shí)，新的重力依賴區(qū)發(fā)生改變，大量炎癥滲出物受重力作用而沉積于腹側(cè)肺組織，使腹側(cè)肺段肺組織呈現(xiàn)不同程度陷閉，減少心臟和縱隔對(duì)近側(cè)肺組織的壓迫，而利于背側(cè)肺段肺泡復(fù)張[5]。又因在解剖學(xué)上，背側(cè)肺段肺泡數(shù)量大于腹側(cè)。所以，俯臥位后腹側(cè)可復(fù)張肺段肺泡數(shù)量大于背側(cè)陷閉肺段肺泡，從而增加通氣，改善通氣/血流，改善氧合。研究顯示，PPV可降低二氧化碳分壓，改善右心功能[6-7]。本研究通過(guò)系統(tǒng)回顧2020年河南省人民醫(yī)院中心ICU收治的經(jīng)PPV治療的中重度ARDS患者臨床資料，評(píng)估PPV的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料系統(tǒng)回顧2020年1—12月河南省人民醫(yī)院中心ICU行PPV治療的中重度ARDS患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中重度ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，氧合指數(shù)[動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)]≤150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)≥10 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa)；②有創(chuàng)機(jī)械通氣；③實(shí)施肺復(fù)張無(wú)效。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：不穩(wěn)定的脊柱脊髓損傷、持續(xù)顱高壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腹高壓、妊娠、顏面部創(chuàng)傷術(shù)后、骨科手術(shù)、開腹術(shù)后及不能耐受俯臥位姿勢(shì)者。

1.2 俯臥位通氣實(shí)施方法對(duì)納入患者實(shí)施ICU常規(guī)治療，PPV的實(shí)施按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)重癥呼吸學(xué)組制定規(guī)范化流程進(jìn)行，PPV過(guò)程中加深鎮(zhèn)靜，Ramsay評(píng)分-4～-5分[9]，PPV時(shí)間為每日12～16 h，PPV治療前充分吸痰，使氣道保持通暢，備好所需物品(如圓柱型枕2～3個(gè)、C型圈或凹型墊等)。在PPV實(shí)施時(shí)需要5～6人：頭端由1名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或呼吸治療師負(fù)責(zé)頭頸部隨體位翻轉(zhuǎn)及肩部以上管道(如人工氣道、深靜脈置管等)安全在位狀態(tài)，避免翻轉(zhuǎn)過(guò)程中管道扭曲或脫出，并發(fā)出口令，負(fù)責(zé)全程指揮；左右兩側(cè)各2人負(fù)責(zé)搬動(dòng)、翻轉(zhuǎn)患者；床尾1人適時(shí)放入圓柱型枕，將2個(gè)圓柱型枕分別置于患者胸部及髂嵴處護(hù)理墊上，男性患者應(yīng)避開生殖器，女性患者適當(dāng)避開乳房部位受壓。將患者平移至一側(cè)，翻轉(zhuǎn)為側(cè)臥，手臂與身體長(zhǎng)軸平行，保持功能位。在頭部墊上降壓貼，面部懸空，避免管道受壓，使床頭抬高20°～30°。PPV前后，保持機(jī)械通氣參數(shù)不變。

1.3 有效指征PPV時(shí)，觀察動(dòng)脈血?dú)?、影像學(xué)變化。(1)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：PaO2/FiO2上升>20%，認(rèn)為效果良好，或者PaO2升高15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上為效果明顯；若PaO2升高10～15 mmHg為有效；若PaO2<10%或無(wú)變化視為無(wú)效。(2)胸部CT能準(zhǔn)確評(píng)估PPV效果，條件允許時(shí)可以實(shí)施。

1.4 俯臥位通氣撤離指征(1)PPV后，患者氧合為改善或近一步惡化；(2)評(píng)估PPV風(fēng)險(xiǎn)較高者，如胸腹部切口裂開、骨折殘端損傷周圍血管或神經(jīng)等；(3)病情改善[10]。

1.5 觀察指標(biāo)PPV治療前、治療后1 h，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、動(dòng)脈血?dú)饧把鹾现笖?shù)(PaO2/FiO2)變化，觀察PPV治療效果、不良反應(yīng)(如非計(jì)劃拔管、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、壓力性損傷等)及病情轉(zhuǎn)歸情況等。

2 結(jié)果

2.1 患者信息共有18例患者納入本研究，均為肺復(fù)張治療效果不理想者。18例患者中男11例，女7例，年齡24～61歲，平均(40±2.73)歲；重癥ARDS患者8例，中度ARDS患者10例。對(duì)每例患者實(shí)施俯臥位通氣4～10次，共80例次。

2.2 臨床療效俯臥位后與俯臥位前HR、MAP、CVP變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，氧合指數(shù)明顯改善(P<0.05)。見表1。

表1 PPV對(duì)中重度ARDS患者生命體征及P/F影響

2.3 并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸實(shí)施PPV過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，2例患者PPV時(shí)，出現(xiàn)面部水腫和水皰，5例出現(xiàn)受壓皮膚一度壓力性損傷，余無(wú)其他并發(fā)癥。俯臥位通氣后患者氧合均有改善，低氧血癥得到糾正。17例患者在PPV治療后，病情得以有效控制而轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，1例患者因原發(fā)病加重放棄治療。

3 討論

ARDS是常見的重癥疾病，以彌漫性肺損傷、炎癥滲出導(dǎo)致重力依賴區(qū)肺段肺組織塌陷、可通氣肺段肺組織減少、肺組織的不均一病變?yōu)橹饕±砩硖攸c(diǎn)，主要表現(xiàn)為頑固性低氧血癥，病死率較高[3]。糾正低氧血癥、改善通氣、改善氧合是治療ARDS的主要目的。“肺打開和保持肺開放”被證實(shí)能有效地打開重力依賴區(qū)肺段塌陷肺組織，增加肺泡通氣量，減少肺內(nèi)分流，同時(shí)滴定合適PEEP，能有效改善氧合。常規(guī)治療對(duì)部分中重度ARDS患者無(wú)效，RM效果不理想時(shí)，PPV可使其受益。研究證實(shí)，PPV對(duì)這類患者治療有效率為60%～75%[11]。有研究報(bào)道，氧合改善與PPV頻次呈正相關(guān)[12]。本研究納入18例患者進(jìn)行PPV共計(jì)80例次，實(shí)施前后氧合指數(shù)明顯改善，證實(shí)了PPV是中、重度ARDS患者重要的治療措施之一，可有效改善患者氧合，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

目前，PPV提高氧合機(jī)制尚不明確，可能的因素如下。(1)俯臥位改變胸腔內(nèi)壓力梯度，使重力依賴區(qū)萎陷肺段的肺泡打開，通氣重新分布。(2)ARDS時(shí)，受重力作用，背側(cè)肺段肺組織水腫、肺不張嚴(yán)重。俯臥位后，新的重力依賴區(qū)形成，背側(cè)肺段肺泡復(fù)張，死腔量/潮氣量比值改善。(3)PPV可減輕胸腔器官對(duì)部分肺組織壓迫，改變氣流分布。PPV通過(guò)改善重力依賴區(qū)肺組織通氣功能，降低肺血管阻力，增加肺血管循環(huán)血容量，提高右心前負(fù)荷，降低右心后負(fù)荷，改善右心功能，提高左心輸出量[7]。(4)PPV利于氣道分泌物引流。

研究報(bào)道俯臥位主要并發(fā)癥包括受壓部位皮膚水腫、破潰、外周神經(jīng)損傷，管道扭曲移位等，部分患者甚至出現(xiàn)如各種血管通路意外拔管和撕脫、氣管導(dǎo)管移位和阻塞、惡性心律失常等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及患者生命。本研究中2例患者PPV時(shí)，出現(xiàn)面部水腫和水皰，5例出現(xiàn)受壓皮膚一度壓力性損傷，無(wú)非計(jì)劃拔管、血流動(dòng)力學(xué)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，可減少并發(fā)癥發(fā)生。有研究認(rèn)為，嚴(yán)格遵照PPV操作規(guī)范，可減少并發(fā)癥發(fā)生[13]。本研究還顯示，PPV前后生命體征無(wú)明顯差異，氧合改善明顯。劉玲等[14]研究結(jié)果表明，PPV前后對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸力學(xué)無(wú)明顯影響。可見，PPV治療中重度ARDS患者是安全有效的。

綜上，PPV可以明顯改善中重度ARDS患者氧合指數(shù)，改善氧合，對(duì)患者預(yù)后有積極影響。因此，對(duì)中重度ARDS患者，實(shí)施RM等常規(guī)治療效果不佳時(shí)，應(yīng)盡早開始PPV。俯臥位通氣是治療ARDS的有效手段之一，且操作簡(jiǎn)單，花費(fèi)少，無(wú)致死性并發(fā)癥的發(fā)生，適合臨床推廣。但在實(shí)施過(guò)程中需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證，規(guī)范化操作，減少因操作原因?qū)е碌牟l(fā)癥。