薛東霞，李瑾

(周口市中心醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 周口 466000)

腦卒中(CVA)，又稱(chēng)“中風(fēng)”，由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一種急性腦血管疾病[1]。由于一直缺乏有效的治療手段，腦卒中發(fā)病率、死亡率和致殘率都比較高[2]。而吞咽障礙是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，目前臨床上多選用吞咽訓(xùn)練來(lái)治療CVA 吞咽障礙患者，但是單一訓(xùn)練效果欠佳[3]。為了尋求更安全有效的方法，本研究選取2018年6月至2020年6月腦卒中患者82例，旨在探討攝食訓(xùn)練聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對(duì)CVA 吞咽障礙患者吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀況的干預(yù)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取周口市中心醫(yī)院2018年6月至2020年6月CVA 吞咽障礙 患者82例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和參照組，各41例。其中參照組男22例，女19例；年齡50 ～77 歲，平均(63.37±5.34) 歲，缺血性腦卒中24例，出血性腦卒中17例。研究組男23例，女18例；年齡52 ～79 歲，平均(65.53±5.12) 歲；缺血性腦卒中23例，出血性腦卒中18例；兩組性別，年齡，卒中類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，均衡可比。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 均符合《腦卒中合并吞咽障礙臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]，經(jīng)過(guò)頭顱CT 或MRI 確診；(2)年齡＜80歲；(3) 有飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀者；(4) 患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 嚴(yán)重的心肝腎功能障礙；(2) 妊娠或哺乳期女性；(3) 合并惡性腫瘤、免疫或血液系統(tǒng)疾?。?4) 精神或意識(shí)障礙無(wú)法配合治療檢查。

1.3 方法

參照組采用吞咽訓(xùn)練干預(yù)，吞咽訓(xùn)練，3 次/d，每次10 min：(1) 患者進(jìn)行閉唇訓(xùn)練，治療師將食指和中指分別壓在上下唇，被動(dòng)掰開(kāi)雙唇，促進(jìn)閉唇力量。(2)舌部訓(xùn)練，包括舌內(nèi)肌和舌外肌訓(xùn)練，讓患者做咀嚼的運(yùn)動(dòng)，最大限度的張口，閉嘴，反復(fù)訓(xùn)練；(3) 吞咽反射訓(xùn)練，用冰凍的棉棒輕輕的刺激舌根或軟腭，寒冷刺激能有效的促進(jìn)吞咽活動(dòng)。

研究組在參照組的基礎(chǔ)上采用攝食訓(xùn)練干預(yù)，3 次/d，進(jìn)食時(shí)間控制在45 min 左右。攝食訓(xùn)練，早期訓(xùn)練時(shí)，患者取半坐位，頭部前傾，選擇均質(zhì)糊狀、不易松散的食物，放置在口腔中。一口量為最適宜的吞咽的每次攝入量，正常人約20 mL，如果量過(guò)少，會(huì)導(dǎo)致刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射，患者一般先取3 ～4 mL，然后酌情加量。后期可培養(yǎng)患者盡可能采用直立坐位的進(jìn)食習(xí)慣，此種體位可較好的發(fā)揮吞咽相關(guān)肌肉的功能，使易疲勞、瞌睡的患者最大程度保持覺(jué)醒，減少食物反流。

兩組均干預(yù)一個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

(1) 干預(yù)一個(gè)月后評(píng)估療效，參照《洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定方法》評(píng)價(jià)[5]?；颊叨俗?，讓患者吞咽30 mL 的溫開(kāi)水，觀察吞咽時(shí)間和嗆咳情況。一級(jí)：能順利1 次將水咽下；二級(jí)：分2 次以上咽下，不嗆咳；三級(jí)：能1 次咽下，但有嗆咳；四級(jí)：分2 次以上咽下，但有嗆咳；五級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。痊愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1 級(jí)；好轉(zhuǎn)：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2 級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定3 級(jí)以上。治療有效率=(痊愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)根據(jù)《吞咽功能評(píng)定量表(SSA 評(píng)分)》來(lái)評(píng)判吞咽功能改善情況[6]。①一般檢查：意識(shí)、有無(wú)呼吸困難、喉功能和頭部與軀干的控制?？偡? ～23 分。②讓患者吞咽5 mL 水3 次，在吞咽前后觀察有無(wú)喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)有無(wú)誤吸嗆咳及吞咽后食物殘留等情況?？偡? ～11 分。③如上述無(wú)異常，讓患者吞咽60mL 水，觀察吞咽需要的時(shí)間、有無(wú)咳嗽等?？偡? ～12分。該量表得分18 ～46 分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明吞咽功能越差。(3) 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較，采集兩組患者的外周靜脈血5 mL，3 000 r/min，離心10 min，分離血清，采用生化分析儀測(cè)定( 上海聚慕醫(yī)療科技有限公司，川械注準(zhǔn)20172400129)，監(jiān)測(cè)白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)含量；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)：評(píng)分總分值＜3 分為營(yíng)養(yǎng)正常；評(píng)分總分值≥3 分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較

干預(yù)后一個(gè)月，研究組患者的治療治療有效率為95.12%，明顯高于參照組的80.49%(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后SSA 評(píng)分比較

干預(yù)前兩組SSA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后兩組SSA 評(píng)分低于干預(yù)前，且研究組低于參照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SSA評(píng)分比較(± s )單位：分

表2 兩組干預(yù)前后SSA評(píng)分比較(± s )單位：分

注：與治療前同組比較，①P ＜0.05。

例數(shù) SSA 評(píng)分組別 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 41 45.31±7.53 19.56±3.24①參照組 41 45.98±7.69 21.37±3.57①t 0.399 2.404 P 0.691 0.019

2.3 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)； 干 預(yù) 后 兩 組Hb 和ALB 比 較 高 于 干 預(yù) 前，NRS2002 評(píng)分比較低于干預(yù)前，且研究組Hb 和ALB 高于參照組，NRS2002 評(píng)分低于參照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較(± s )

表3 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較(± s )

注：與治療前同組比較，①P ＜0.05。

ALB/(g/L-1) NRS2002 評(píng)干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 組別 例數(shù) Hb/(g·L-1)分/分干預(yù)前 干預(yù)后研究組 41 107.26±14.12 143.19±17.83① 35.39±8.14 44.27±9.67① 3.85±1.28 1.73±0.48①參照組 41 108.37±14.03 125.34±17.91① 35.28±7.36 39.73±8.35① 3.76±1.24 2.21±0.56①t 0.357 4.523 0.064 2.275 0.323 4.167 P 0.722 ＜0.001 0.949 0.026 0.747 ＜0.001

3 討 論

CVA 患者吞咽障礙主要是由于腦干或雙側(cè)大腦半球梗塞，導(dǎo)致皮質(zhì)腦干束發(fā)出的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷，引起管轄吞咽的軟腭、咽喉部肌肉以及食管上部的橫紋肌等損傷，最終導(dǎo)致吞咽困難。研究表明[7]，對(duì)于CVA吞咽障礙患者多采取常規(guī)的吞咽訓(xùn)練干預(yù)，其主要是通過(guò)訓(xùn)練咽部肌肉來(lái)改善吞咽困難，事實(shí)表明單一的吞咽訓(xùn)練臨床療效差，且恢復(fù)很慢。為了進(jìn)一步尋求安全有效的治療方法，本研究評(píng)估了攝食訓(xùn)練聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療CVA 吞咽障礙患者吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

研究結(jié)果顯示，研究組患者的治療有效率為95.12%，明顯高于參照組的80.49%(P＜0.05)，提示攝食訓(xùn)練聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療改善CVA 吞咽障礙，療效顯著。由于吞咽—攝食訓(xùn)練反復(fù)鍛煉咽喉肌、舌肌、面部肌等，培養(yǎng)進(jìn)食習(xí)慣，改善患者咽部功能，使殘存的神經(jīng)系統(tǒng)興奮，因此改善了患者吞咽功能。其次，干預(yù)后兩組SSA 評(píng)分低于干預(yù)前，且研究組低于參照組(P＜0.05)。分析原因?yàn)椋和萄省獢z食訓(xùn)練，通過(guò)食物刺激口腔感覺(jué)，引起吞咽反射，喉運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，進(jìn)而促進(jìn)唾液和食物的吞咽，減少誤吸嗆咳的發(fā)生。另外，對(duì)一口量的精確把控，刺激吞咽反射，使患者一口食物咽下去之后在吞咽下一口，即控制了進(jìn)食量又減少了食物殘留的發(fā)生。說(shuō)明攝食訓(xùn)練聯(lián)合吞咽訓(xùn)練能有效改善CVA 吞咽障礙患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥。研究還表明，干預(yù)后兩組Hb 和ALB 比較高于干預(yù)前，NRS2002 評(píng)分比較低于干預(yù)前，且研究組Hb 和ALB 高于參照組，NRS2002 評(píng)分低于參照組(P＜0.05)。分析原因?yàn)椋涸缙跀z食訓(xùn)練，食物入口促進(jìn)神經(jīng)反射，引起唾液腺分泌唾液，在咀嚼過(guò)程還加強(qiáng)舌、咀嚼肌和喉部的運(yùn)動(dòng)，食物進(jìn)入胃腸道后促進(jìn)胃液和消化液分泌，促進(jìn)消化吸收，有利于改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況[8]。

綜上所述，攝食訓(xùn)練聯(lián)合吞咽訓(xùn)練能有效的改善CVA 吞咽障礙患者的吞咽功能，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，提高療效。