劉磊

(河南圣德醫(yī)院 康復(fù)科，河南 信陽 464100)

鼻咽癌作為臨床鼻咽黏膜上皮較為常見的惡性腫瘤，主要發(fā)生在鼻側(cè)壁和咽頂部，尤其咽隱窩，是我國常見的惡性腫瘤[1]。目前，臨床多采用放射治療提高患者生存率，但該治療方法也容易對腫瘤周圍的組織和神經(jīng)造成放射損傷，從而引起吞咽功能障礙，嚴(yán)重影響患者健康[2-3]。目前，康復(fù)訓(xùn)練是吞咽困難的主要方法，但患者病情無法短時(shí)間恢復(fù)。因此，需積極探討其他方案，以促進(jìn)患者病情減輕。表面肌電生物反饋是一種通過采集肌肉活動(dòng)過程中的肌電信號，以視聽反饋的方式進(jìn)行訓(xùn)練的方法。故本研究就吞咽訓(xùn)練聯(lián)合表面肌電生物反饋對鼻咽癌放療后吞咽障礙患者吞咽功能臨床療效加以探討。詳情具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2019年2月期間在河南圣德醫(yī)院接受放療的58例鼻咽癌患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組(n=29) 和觀察組(n=29)。其中對照組男16例，女13例；年齡為36 ～61 歲，平均(49.36±1.34) 歲；病程為0.3 ～4年，平均病程(1.75±0.46)年。觀察組男17例，女12例；年齡為37 ～62 歲，平均(50.12±1.42)歲；病程為0.2 ～5年，平均病程(1.71±0.23)年。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《鼻咽癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移診斷專家共識(shí)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)一致[4]；②均已接受放療；③患者均同意參與本研究并簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知及精神功能障礙者；②有先天性疾??；③依從性差。

1.2 方法

對照組予以等常規(guī)康復(fù)吞咽訓(xùn)練。訓(xùn)練包括：舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，口唇、下顎訓(xùn)練，咽喉部訓(xùn)練，吞咽技巧及進(jìn)食指導(dǎo)。①舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：首先要求患者做短期抗阻和牽引運(yùn)動(dòng)，然后要求患者做橫向、向后和橫向舔唇的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。每次20 次，每日2 次。②口唇、下顎訓(xùn)練：用指尖和冰塊敲打嘴唇周圍，進(jìn)行按摩和抗阻運(yùn)動(dòng)，最后指導(dǎo)患者撅嘴、張嘴、鼓起臉頰、咂咂嘴；張嘴合嘴，左右移動(dòng)，前后移動(dòng)，上下扣牙；每次20 次，每日2 次。③咽喉部訓(xùn)練：拿冰水浸過的棉簽輕輕刺激咽后壁、舌根和軟腭，指導(dǎo)患者做短吞咽訓(xùn)練，用雙手推墻或桌子，并發(fā)出“a”的聲音?；颊咝枰幸庾R(shí)地保持抬的姿勢，當(dāng)喉嚨抬起時(shí)，握住用手將喉嚨保持在抬的位置幾秒鐘。經(jīng)過反復(fù)練習(xí)，當(dāng)患者掌握了吸吮后，指導(dǎo)患者吸吮后立即抬起喉，兩個(gè)動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。④吞咽技巧：指導(dǎo)患者深吸氣，吸氣后閉氣。閉氣時(shí)，試著向前擠壓杓狀軟骨吞咽。吞咽后，讓患者立即咳嗽。讓患者鼓起腮，在腮緊縮時(shí)用力吞咽或讓患者向前伸出舌頭，然后舌根盡力地縮回吞咽。⑤進(jìn)食指導(dǎo)：對于能用口進(jìn)食的患者，指導(dǎo)飲食。進(jìn)食的時(shí)候，可頸部前傾，選擇質(zhì)地柔軟的食物；在進(jìn)食過程中，吞咽與空咽交替進(jìn)行，半流食或固體食物與小口流食交替進(jìn)食。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合表面肌電生物反饋訓(xùn)練。使用美國DJO 生產(chǎn)的 2765AS 電刺激與表面肌電生物反饋治療儀。用75% 乙醇對患者的頜下皮膚進(jìn)行備皮，患者的頦下肌群中放置測試電極，記錄下頜舌骨肌、下頜舌骨肌和二腹肌前腹部的肌電信號。刺激頻率及刺激強(qiáng)度分別為2 ～100 Hz、0 ～100 mA，啟動(dòng)閾值為最大強(qiáng)度的80% ～90%。根據(jù)患者身體情況，吞下適量的水或唾液。方法如下：①讓患者保持坐姿，身體放松感覺與吞咽有關(guān)的肌肉群狀態(tài)；②自然連續(xù)吞咽狀態(tài)持續(xù)5 ～10 s，間隔20 s，觀察并記錄患者的波形和峰值，取平均值作為自然吞咽的靶值；③電刺激目標(biāo)峰值應(yīng)提高110% ～150%，以達(dá)到自然吞咽的目標(biāo)值；④從低目標(biāo)值開始，逐漸增加，指導(dǎo)患者在屏氣狀態(tài)下用力吞咽，保持3 s，每次持續(xù)20 ～30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

吞咽功能分級：分別于干預(yù)前后對患者進(jìn)行洼田氏飲水試驗(yàn)，測定吞咽功能等級，給予患者30 mL 溫開水，觀察患者飲水時(shí)間及咳嗽情況。分為5 個(gè)等級吞咽功能：Ⅰ級是指每5 s 咽下全部水不嗆咳；Ⅱ級是指喝水時(shí)間超過5 s 或分2 次以上不嗆咳；Ⅲ級是指能咽下全部水，但嗆咳；Ⅳ級是指分2 次以上咽水但有嗆咳；Ⅴ級是指經(jīng)常嗆咳，無法全部吞咽。

滲透/誤吸量表(PAS)、功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)評分：通過PAS 評分表[5]評價(jià)患者在進(jìn)行吞咽半流質(zhì)食物時(shí)，食物對氣道、聲帶及被清除氣道情況。量表共8 級，采用1 ～8 分8 級評分制。評分越高則表示吞咽功能越差，誤吸越嚴(yán)重。由護(hù)理人員采用FOIS 評分[6]對患者干預(yù)前后的吞咽障礙進(jìn)行評估：根據(jù)進(jìn)食方式和口腔進(jìn)食困難程度，給予1 ～7 分，評分越低，吞咽功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n(%) 表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能分級變化比較

干預(yù)前，兩組吞咽功能分級對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，觀察組吞咽功能分級輕于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后吞咽功能分級變化比較[N=29，n(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后PAS、FOlS 評分比較

干預(yù)前，兩組患者PAS、FOIS 評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者PAS 評分均下降、FOIS 評分均提高，且觀察組PAS 評分低于對照組、FOIS 評分高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后PAS、FOlS評分比較(N=29，± s )單位：分

表2 兩組干預(yù)前后PAS、FOlS評分比較(N=29，± s )單位：分

組別 PAS 評分 FOIS 評分干預(yù)前觀察組 4.23±1.65 2.71±1.13對照組 4.12±1.43 2.67±1.08 t 0.271 0.138 P 0.787 0.891干預(yù)后觀察組 2.17±0.96 4.96±1.82對照組 3.62±1.37 3.32±1.26 t 4.668 3.990 P＜0.001 ＜0.001

3 討 論

鼻咽癌放療后腦神經(jīng)或腦干損傷常導(dǎo)致延髓麻痹，臨床主要以吞咽困難、飲水咳嗽、構(gòu)音障礙等為主要表現(xiàn)。放射治療后的腦損傷和吞咽困難程度加深，會(huì)導(dǎo)致誤吸的發(fā)生，從而引起吸入性肺炎甚至窒息。故需要采取有效措施來減少鼻咽癌放療后發(fā)生的誤吸、誤咽和吞咽困難等問題，以加快患者康復(fù)進(jìn)程。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組吞咽功能分級輕于對照組，觀察組PAS 評分較對照組低，而POIS 評分較對照組高，這說明予以吞咽訓(xùn)練聯(lián)合表面肌電生物反饋有利于減少誤吸情況，改善吞咽功能。分析原因在于常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練缺乏對吞咽肌的主動(dòng)控制，難以對吞咽肌程度直接觀察和反饋，不能有效糾正吞咽時(shí)間序列的紊亂[7]。表面肌電生物反饋方法在常規(guī)吞咽訓(xùn)練過程中，采集人體肌肉組織的生物信號，并進(jìn)行感知。通過以上反饋信號，患者可以主動(dòng)控制肌肉組織的運(yùn)動(dòng)，來改善吞咽障礙。表面肌電生物反饋能促進(jìn)吞咽肌的活動(dòng)，提高局部肌肉的收縮力；鼻咽癌患者放療后常出現(xiàn)口咽肌纖維化和萎縮，導(dǎo)致吞咽肌肌力下降。通過表面肌電生物反饋，能增加各肌群的肌力，并能測量各肌群用力吞咽時(shí)的上升幅度。結(jié)果表明，在短時(shí)間內(nèi)，參與活動(dòng)的肌纖維較多，動(dòng)作電位產(chǎn)生較多。通過輔助設(shè)施，可對患者吞咽功能相關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)觀察，使抽象的吞咽動(dòng)作可視化、具體化。通過反饋信息進(jìn)行更有針對性的肌肉控制訓(xùn)練；改善肌肉群協(xié)調(diào)促進(jìn)吞咽功能重組，使患者能更好掌握吞咽動(dòng)作，促進(jìn)多肌群的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。治療后吞咽時(shí)間縮短，吞咽延遲明顯改善；肌電生物反饋經(jīng)過反復(fù)多次訓(xùn)練可以形成條件反射，形成固定的吞咽習(xí)慣和動(dòng)作，從而學(xué)會(huì)缺失的吞咽動(dòng)作；通過設(shè)定目標(biāo)值，逐步促進(jìn)患者定向誘導(dǎo)和吞咽功能的增強(qiáng)[8]。吞咽訓(xùn)練聯(lián)合表面肌電生物反饋對放療后的鼻咽癌患者的康復(fù)治療能更直接、準(zhǔn)確地了解患者的吞咽活動(dòng)。在表面肌電生物反饋訓(xùn)練過程中，采用多種吞咽動(dòng)作模式，并逐步設(shè)定合理的目標(biāo)值，使患者更好地適應(yīng)訓(xùn)練。另外，表面肌電生物反饋可以記錄患者的吞咽圖，更直觀，有利于后續(xù)分析和治療。

綜上所述，吞咽訓(xùn)練聯(lián)合表面肌電生物反饋在放療后的鼻咽癌患者的應(yīng)用有一定效果，可減少誤吸情況，改善吞咽功能。