熊華平，吳志云，查本俊，許 荔，張海華，李巧云

0 引 言

我國(guó)人口老齡化越來(lái)越嚴(yán)重，老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)越來(lái)越多，但高齡患者往往合并癥較多，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性相對(duì)較差[1，2]。研究表明全身麻醉對(duì)不利于患者預(yù)后，建議老年患者盡量采用神經(jīng)阻滯[3]，因神經(jīng)阻滯對(duì)循環(huán)影響小，還能提供術(shù)后鎮(zhèn)痛[4,5]。在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中，腰骶叢神經(jīng)阻滯作為老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)的一種麻醉方式，它能提供術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛，但常常需要輔助阿片和鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物[6-8]。本研究將超聲引導(dǎo)下腰骶叢聯(lián)合胸12椎旁神經(jīng)阻滯與腰骶叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)，探討其臨床效果和不良事件的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2020年4月在我院行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者60例，男42例，女18例，ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，年齡≥75歲，體重40～80 kg，采用完全隨機(jī)法將患者分為2組：超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的單純腰骶叢阻滯(對(duì)照組)和超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀下的腰骶叢及胸12椎旁神經(jīng)阻滯組(聯(lián)合組)，每組30例。所有患者均無(wú)嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎疾病，無(wú)凝血功能障礙和研究藥物禁忌。2組患者年齡、性別、體重、ASA分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(院醫(yī)倫【2019】第36號(hào))，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 入組行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者一般情況比較

1.2 麻醉方法所有患者入室后監(jiān)測(cè)血壓、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SPO2)。建立靜脈通路，局麻行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。所以患者均采用取健側(cè)臥位，采用超聲(便攜式超聲儀,美國(guó)Sono Site公司)引導(dǎo)下平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)實(shí)施腰骶叢和T12椎旁神經(jīng)阻滯。聯(lián)合組在L2～3間隙可見(jiàn)“城垛樣”(橫突)圖像后，在“城垛”中間進(jìn)針，同時(shí)連接神經(jīng)刺激儀引出穩(wěn)定的股四肌收縮，回抽無(wú)血后緩慢注入0.33%羅哌卡因20 mL。然后將探頭置于髂后上嵴和股骨大轉(zhuǎn)子連線(xiàn)內(nèi)1/3處，可見(jiàn)骶叢影像，進(jìn)針并連接神經(jīng)刺激儀引出穩(wěn)定的臀大肌收縮，回抽無(wú)血后緩慢注入0.33%羅哌卡因 20 mL。將超聲探頭置于T12椎體處，在T12椎旁進(jìn)針并連接神經(jīng)刺激儀引出穩(wěn)定的腹壁肌收縮，回抽無(wú)血后緩慢注入0.33%羅哌卡因 10 mL。對(duì)照組只行腰骶叢神經(jīng)阻滯。

疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分法(0分，無(wú)疼痛；≤3分，有輕微的疼痛，能忍受；4～6分:疼痛并影響睡眠；7～10分:疼痛劇烈或難忍)。每隔10 min采用針刺法對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行VAS評(píng)估，20 min后如VAS評(píng)分≥3分，則靜脈推注芬太尼0.5 μg/kg，30 min后如VAS評(píng)分≥3分，則再次靜脈推注芬太尼0.5 μg/kg，40 min后如VAS評(píng)分仍然≥3分，則改為喉罩全身麻醉。術(shù)中任何時(shí)候出現(xiàn)VAS評(píng)分≥3分，則靜脈推注芬太尼0.5μg /kg，芬太尼總用量不超過(guò)2 μg/kg。術(shù)中如血壓、心率低于基礎(chǔ)值的25%，則靜脈給予麻黃堿、阿托品，維持循環(huán)的穩(wěn)定。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)記錄并比較2組患者麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、20 min(T2)和手術(shù)切皮時(shí)(T3)心率和平均動(dòng)脈壓(MAP)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中芬太尼用量、不良事件(低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心、嘔吐)及麻黃堿、阿托品的使用情況，出室～術(shù)后6 h、術(shù)后6～12 h、術(shù)后12～24 h、術(shù)后24～48 h時(shí)間段內(nèi)自控鎮(zhèn)痛的按壓次數(shù)以及術(shù)后48 h內(nèi)不良事件(惡心、嘔吐、認(rèn)知功能、死亡)情況。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)MAP和心率比較與T0比較，心率和MAP在聯(lián)合組T1～T3時(shí)和對(duì)照組T2、T3時(shí)均降低(P<0.05)，而在T1時(shí)未見(jiàn)明顯變化(P>0.05)。組間比較，聯(lián)合組心率和MAP在T1時(shí)均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而在T2、T3時(shí)心率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而MAP組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 入組行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP和心率比較

2.2 術(shù)中不良事件及麻黃堿、阿托品的使用情況聯(lián)合組術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩、惡心、嘔吐及使用阿托品的人數(shù)均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，2組間低血壓和使用麻黃堿的人數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 入組行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者術(shù)中不良事件及麻黃堿、阿托品的使用情況比較(n)

2.3 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中芬太尼的用量比較聯(lián)合組術(shù)中芬太尼用量和使用芬太尼的人數(shù)均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，2組間手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 入組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中芬太尼用量比較

2.4 術(shù)后自控鎮(zhèn)痛按壓情況比較對(duì)照組患者出室～術(shù)后6 h、術(shù)后6～12 h、術(shù)后12～24 h、術(shù)后24～48 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛的按壓次數(shù)分別為0、1、2、1次，聯(lián)合組分別為0、1、3、0次。2組患者術(shù)后不同時(shí)間段自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 術(shù)后不良事件情況比較2組均未出現(xiàn)死亡患者，對(duì)照組出現(xiàn)惡心3例、嘔吐2例、認(rèn)知功能障礙1例，聯(lián)合組出現(xiàn)惡心6例、嘔吐3例、認(rèn)知功能障礙2例。2組患者術(shù)后48 h內(nèi)惡心、嘔吐、認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)涉及的神經(jīng)復(fù)雜，皮膚、關(guān)節(jié)囊和周?chē)∪饩刹煌纳窠?jīng)支配。經(jīng)典Gibson入路是髖關(guān)節(jié)常采用的手術(shù)入路，該入路切口皮膚由L1～L3后支的臀上皮神經(jīng)、T12前支的肋下神經(jīng)、L1前支的髂腹下神經(jīng)和L2～L4的股外側(cè)皮神經(jīng)共同支配，需要分離的周?chē)∪菏怯蒐5～S2的臀下神經(jīng)、L4～S1的臀上神經(jīng)以及L4～S2骶叢分支支配。而髖關(guān)節(jié)及股骨上端由L2～L4的股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)、L4～S3的坐骨神經(jīng)以及L4～S1的臀上神經(jīng)支配[9-10]，由此可見(jiàn)一個(gè)完善髖關(guān)節(jié)手術(shù)阻滯麻醉，必須阻滯T12～S3脊神經(jīng)[11]。腰叢和骶叢阻滯范圍分別L2～L4、L4～S3脊神經(jīng)，對(duì)T12～T1沒(méi)有直接的阻滯，只能依靠藥物的擴(kuò)散，所以腰骶叢阻滯很難提供完善的鎮(zhèn)痛，有研究表明，在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中，腰骶叢神經(jīng)阻滯完善的麻醉成功率僅為27%[12]，所以常常需要輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，本研究中對(duì)照組73.3%的患者需要用芬太尼，而聯(lián)合組只有10.0%的患者應(yīng)用芬太尼，對(duì)照組芬太尼用量也明顯多于聯(lián)合組，充分說(shuō)明了腰骶叢聯(lián)合T12椎旁阻滯能解決阻滯不完善的問(wèn)題。

在本研究中，對(duì)照組血壓和心率T1較T0時(shí)沒(méi)有明顯改變，到T2、T3時(shí)才有所下降，這可能是在T1時(shí)還存在阻滯不全，還存處于疼痛狀態(tài)，到T2、T3時(shí)因?yàn)殒?zhèn)痛完善、患肢的血管擴(kuò)張和芬太尼的應(yīng)用而抑制交感神經(jīng)，從而出現(xiàn)心率和血壓的效果，但心率下降的患者明顯多于聯(lián)合組，這可能是因?yàn)閷?duì)照組芬太尼用量多，對(duì)心臟的抑制作用，從而導(dǎo)致減慢心率。而聯(lián)合組在T1時(shí)就能達(dá)到完善的阻滯效果，疼痛刺激減輕，且芬太尼用量少，因此對(duì)心率沒(méi)有明顯的影響。阿片類(lèi)藥物是誘發(fā)惡心、嘔吐的一個(gè)重要因素[13]，所以在術(shù)中對(duì)照組的惡心、嘔吐發(fā)生率明顯高于聯(lián)合組。但術(shù)后2組患者不同時(shí)間段鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)和不良事件比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，說(shuō)明術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、維持時(shí)間和對(duì)患者的影響是相似的。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰骶叢及胸12椎旁神經(jīng)阻滯在高齡髖關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用是安全可行，鎮(zhèn)痛完善，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且能減少術(shù)中不良事件的發(fā)生。