王 靜，湯 沂，王 磊

0 引 言

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層(spontaneous coronary artery dissection，SCAD)起病急驟，發(fā)病率約占ACS的1%～4%[1]，病因尚不完全明確。1931年P(guān)retty報(bào)道了首例42歲女性SCAD患者，但此后該疾病更多的是依據(jù)尸檢明確診斷，直到冠狀動(dòng)脈造影和腔內(nèi)影像學(xué)的廣泛應(yīng)用，人們逐漸認(rèn)識(shí)到SCAD是引起急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary artery syndrome，ACS)的重要原因之一，而在合并傳統(tǒng)心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素較少的中青年女性中更為常見[2]。本文報(bào)道了1例發(fā)病典型、臨床資料完整的SCAD病例，并通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，為以后的臨床診療提供更好的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者，女，49歲，既往有“高血壓病”病史17年，否認(rèn)“糖尿病”等病史及不良嗜好?；颊哂?018年3月23日情緒激動(dòng)后突發(fā)間斷胸骨后壓榨樣疼痛，伴大汗，發(fā)病后3 d至我院就診。入院心電圖示：竇性心律，V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波低平。生化檢查：肌鈣蛋白T 0.514 ng/mL，肌鈣蛋白I 2.18 ng/mL。診斷為：冠心病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征，予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集及瑞舒伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療并于2018年4月2日行冠狀動(dòng)脈造影，術(shù)中示：左主干(LMCA)及左前降支(LAD)未見明顯狹窄，左回旋支(LCX)主支未見明顯狹窄，第一鈍緣支(OM1)中段約99%狹窄，遠(yuǎn)端TIMI血流2級，右冠狀動(dòng)脈(RCA)未見明顯狹窄。隨即于OM1狹窄處予SeQuent Please藥物涂層球囊(涂層藥物紫杉醇，B. Braun Melsungen AG公司)行球囊擴(kuò)張治療恢復(fù)TIMI 3級血流。術(shù)后患者規(guī)范服用藥物，病情穩(wěn)定。2020年4月2日患者于情緒激動(dòng)后出現(xiàn)持續(xù)胸悶胸痛伴大汗及夜間不能平臥，發(fā)病24 h后送至我院，入院心電圖提示：竇性心律、V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST略呈弓背樣抬高≤0.1 mV，V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波深倒。遂以“冠心病、急性冠脈綜合征”收治入科。

1.2 診療經(jīng)過入院查體：血壓116/75 mmHg，呼吸20 次/min，神志清楚。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少許細(xì)濕啰音，未聞及哮鳴音。心率85 次/min，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及心臟雜音及心包摩擦音。雙下肢及顏面部無水腫。入院后檢查：血生化：腦利鈉肽前體536.20 pmol/L、肌鈣蛋白I 0.05 ng/mL、乳酸脫氫酶746 U/L，肝腎功能及電解質(zhì)正常；甲狀腺功能、自身免疫指標(biāo)及激素水平測定均在正常范圍；心臟超聲：左心房內(nèi)徑46 mm、右心房大小61 mm×52 mm、左心室舒張末內(nèi)徑64 mm、射血分?jǐn)?shù)32%，左室壁各節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，提示：雙心房、左心室大；左心功能不全。入院診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 Killip 2級；2.高血壓病(3級 很高危組)。入院后給予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿及硝酸酯擴(kuò)血管降低心臟負(fù)荷，沙庫巴曲纈沙坦、比索洛爾改善心肌缺血重構(gòu)等治療。病情穩(wěn)定后患者于2020年4月9日行冠狀動(dòng)脈造影，術(shù)中示：LCX及OM1未見明顯狹窄，RCA未見明顯狹窄，LMCA未見明顯狹窄，LAD中段次全閉塞約95%狹窄，TIMI血流2級；LAD行血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)(Volcano公司)檢查示中段狹窄處內(nèi)膜光滑，未見斑塊負(fù)荷，可見內(nèi)膜撕裂，造影劑滯留，提示冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)血腫。因LAD存在TIMI 2級血流，未予支架置入，繼續(xù)藥物治療，患者胸痛緩解，無胸悶氣喘癥狀。于2020年4月21日復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影術(shù)示：LAD中段原次全閉塞處狹窄約30%，TIMI血流3級,見圖1。術(shù)后繼續(xù)給予藥物治療，復(fù)查心電圖：竇性心律、胸前導(dǎo)聯(lián)ST段回落，T波呈正負(fù)雙向。

a：2018年冠狀動(dòng)脈造影示OM1嚴(yán)重狹窄(垂直箭頭所示)；b：2018年OM1藥物球囊治療后造影(垂直箭頭所示)；c：2020年冠狀動(dòng)脈造影示OM1未見明顯嚴(yán)重狹窄(垂直箭頭所示)；d：2018年冠狀動(dòng)脈造影示LAD未見明顯狹窄(水平箭頭所示)；e：2020年冠狀動(dòng)脈造影示LAD中段嚴(yán)重狹窄(水平箭頭所示)；f：第3次冠狀動(dòng)脈造影示LAD狹窄減輕(水平箭頭所示)圖1 自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層患者3次冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對比

2 結(jié) 果

該患者2年之內(nèi)兩度因ACS入院，首次發(fā)病經(jīng)藥物球囊PCI治療的靶血管病變恢復(fù)得幾乎不留痕跡，而先前無明確病變的LAD中段呈現(xiàn)次全閉塞且經(jīng)IVUS證實(shí)為SCAD，未經(jīng)PCI治療，在予藥物治療后短期內(nèi)復(fù)查造影顯示該處SCAD大部吸收、狹窄明顯緩解(3次冠脈介入造影結(jié)果見圖1，IVUS結(jié)果見圖2)?；颊哂?020年4月22日出院后規(guī)范服用藥物，于1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年后行電話隨訪時(shí)未訴有胸悶胸痛發(fā)作及再次入院。

箭頭所示為冠脈病變處，內(nèi)膜撕裂，壁內(nèi)血腫形成，血管真腔明顯受壓圖2 自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層患者IVUS檢查結(jié)果

3 討 論

SCAD是一種相對少見的ACS病因，其特征是冠狀動(dòng)脈的非動(dòng)脈粥樣硬化性內(nèi)膜撕裂，導(dǎo)致血管壁內(nèi)血腫的進(jìn)展。隨后血腫可能擠壓血管真腔導(dǎo)致狹窄及冠狀動(dòng)脈血流障礙，并引發(fā)ACS。根據(jù)最近的文獻(xiàn)報(bào)道[3]，在50歲以下缺少心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的女性中，SCAD占所有ACS的35%，90%以上的SCAD患者為女性。SCAD的病因尚不明確，通常認(rèn)為是多因素的[4]，目前認(rèn)為直接病因可能與冠脈肌層局部纖維肌發(fā)育不良相關(guān)，而圍產(chǎn)期、動(dòng)脈粥樣硬化等因素亦與SCAD發(fā)病有關(guān)。極端的體力活動(dòng)、強(qiáng)烈的情緒壓力和擬交感神經(jīng)藥物、劇烈的嘔吐、咳嗽、排便等都可能會(huì)誘導(dǎo)SCAD發(fā)病。本例患者為49歲中年女性，有單個(gè)心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素，激素水平及免疫指標(biāo)等均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，其2次發(fā)病均為情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作，符合SCAD發(fā)病的特點(diǎn)。

SCAD通常以胸痛起病[5]，表現(xiàn)為ACS，癥狀的輕重受夾層的位置、累及的血管以及血管遠(yuǎn)端血流情況影響。在發(fā)生ACS時(shí)通常伴有胸痛，有研究報(bào)道SCAD患者中26%～87%表現(xiàn)為ST段抬高型心肌梗死，13%～69%表現(xiàn)為非ST段抬高型心肌梗死，罪犯血管累及部位可在心電圖上產(chǎn)生特征性改變。也有研究報(bào)道SCAD并發(fā)癥中，約3%～11%合并室性心律失常、2%合并心源性休克和1%合并心源性猝死[6]。急性期內(nèi)易出現(xiàn)左心功能減低，有研究數(shù)據(jù)表明在44%～49%的病例中觀察到左室射血分?jǐn)?shù)低于50%，但急性期后心功能會(huì)有所改善[7]。本例患者2次發(fā)病均以胸痛起病，心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均支持ACS診斷，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。第1次發(fā)病累及OM1，其供血范圍局限，故患者癥狀較輕，左心功能受累較?。欢?次發(fā)病累及LAD中段，供血范圍明顯更廣，患者臨床癥狀嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間均較第1次嚴(yán)重，左心功能明顯受累。

冠狀動(dòng)脈造影為診斷SCAD的金標(biāo)準(zhǔn)，Ciraulo于1987年首次通過冠脈造影證實(shí)了這一疾病，影像學(xué)表現(xiàn)為內(nèi)膜片狀撕裂或管壁存在造影劑滯留。根據(jù)冠脈造影結(jié)果，臨床多用Saw分類法[8]將SCAD分為三種類型:1型表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)可見內(nèi)膜瓣、雙軌征合并造影劑滯留。2型表現(xiàn)為彌漫性光滑狹窄，可見不同長度和嚴(yán)重程度的彌漫性光滑狹窄(典型為>20 mm)，其中2a型病變遠(yuǎn)段冠脈內(nèi)徑正常，而2b型為彌漫光滑狹窄，狹窄延伸至冠狀動(dòng)脈末梢。3型類似于動(dòng)脈粥樣硬化的局灶性或管狀狹窄，如同本例患者第2次發(fā)病時(shí)的罪犯病變。此時(shí)通過常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影很難和動(dòng)脈粥樣硬化引起的狹窄相鑒別，通常需要腔內(nèi)影像如光學(xué)相干斷層成像術(shù)(optical coherence tomography，OCT)或IVUS明確，否則極易出現(xiàn)漏診。

目前，關(guān)于SCAD規(guī)范治療的大規(guī)模的隨機(jī)對照研究較少，尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，大多數(shù)專家的觀點(diǎn)是對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者推薦保守治療[9]。研究顯示進(jìn)行造影隨訪時(shí)有高達(dá)70%～97%的SCAD病變可自行愈合[10]，而是否針對這部分患者進(jìn)行血管重建治療尚存在爭議，可能與其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大有關(guān)[11-12]。因此，保守治療是無持續(xù)缺血、病情穩(wěn)定的SCAD患者的首選。而對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，則建議及時(shí)給予個(gè)體化的血運(yùn)重建[13]。

在SCAD的藥物治療方面，β受體阻滯劑被證明能夠減少SCAD的復(fù)發(fā)[14]?？寡“逯委熑匀鄙俅笠?guī)模的研究證據(jù)，專家共識(shí)推薦在SCAD后如果已行支架置入則需常規(guī)雙聯(lián)抗血小板聚集治療(阿司匹林和氯吡格雷)至少1年，否則則建議使用單藥抗血小板聚集治療(阿司匹林或氯吡格雷)1～12個(gè)月，而1年之后是否需要堅(jiān)持服用抗血小板藥物則尚不明確[15]。另外新型P2Y12拮抗劑(替格瑞洛和普拉格雷)在SCAD治療中的作用尚不明確，不被推薦使用。目前大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為對于SCAD不推薦使用抗凝及溶栓藥，在經(jīng)影像學(xué)明確SCAD診斷后應(yīng)第一時(shí)間停用抗凝藥。腎素血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑這類藥物往往應(yīng)用于有明顯左心室功能障礙或合并高血壓的SCAD患者。有回顧性研究報(bào)道他汀類藥物可能會(huì)增加SCAD的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，不作為SCAD患者常規(guī)推薦，但可應(yīng)用于血脂異?；虬橛袆?dòng)脈粥樣硬化疾病的患者。

本例患者采取了藥物保守治療，確診SCAD后采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療，同時(shí)結(jié)合患者左心功能受損給予諾新妥、比索洛爾等針對性治療。經(jīng)藥物保守治療后再次復(fù)查冠脈造影示前降支狹窄明顯減輕，間接提示壁內(nèi)血腫吸收，這一觀察結(jié)果與國內(nèi)外大多數(shù)中心報(bào)道的研究結(jié)果相似，支持在生命體征平穩(wěn)的情況下，首選藥物保守治療的方案。

對于SCAD的隨訪中，有研究顯示SCAD患者平均隨訪3.1年，復(fù)發(fā)率為17%～18%[16]。本例患者的發(fā)病特點(diǎn)是短短2年間2度因ACS入院，經(jīng)歷3次冠脈造影檢查及1次IVUS，罪犯血管及其演變截然不同：首次發(fā)病的罪犯血管為次全閉塞的OM1在復(fù)查造影時(shí)恢復(fù)的近乎正常，而首次造影看似毫無狹窄的LAD中段血管短短2年之后急性起病就近乎次全閉塞，且在經(jīng)IVUS確認(rèn)SCAD后經(jīng)藥物治療不到2周后狹窄程度迅速減輕緩解。因此不排除前次OM1次全閉塞亦是SCAD可能，支持SCAD患者確實(shí)存在較高復(fù)發(fā)的可能，應(yīng)加強(qiáng)隨訪。

本研究的不足：雖然患者首次發(fā)病病因高度懷疑OM支SCAD，但是缺乏腔內(nèi)影像的證實(shí)，而最后1次復(fù)查造影時(shí)因經(jīng)濟(jì)原因未能再次IVUS檢查進(jìn)行確認(rèn)。

綜上所述，本例患者2次以ACS起病，通過3次冠狀動(dòng)脈造影以及IVUS檢查明確診斷，最終經(jīng)過及時(shí)規(guī)范保守的治療，預(yù)后良好。該病例臨床資料較為完整，前后對照依據(jù)充分，經(jīng)過復(fù)習(xí)診治過程及相關(guān)文獻(xiàn)查閱，有利于提高臨床醫(yī)師對SCAD疾病的認(rèn)識(shí)，避免在臨床工作中對于類似ACS起病的SCAD患者出現(xiàn)漏診誤診。