金偉奎，黃艷麗，韓 浩，楊 建，諸葛宇征，孔文韜，吳 敏

0 前 言

門靜脈高壓是肝硬化患者常見并發(fā)癥，也是肝硬化失代償期的重要臨床表現(xiàn)。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS) 通過在肝靜脈與門靜脈之間建立分流道，以微創(chuàng)的方式，從結(jié)構(gòu)上顯著降低門靜脈阻力，是降低肝硬化患者門靜脈壓力的關(guān)鍵措施之一[1]。而支架通暢是保持其療效的關(guān)鍵，但TIPS術(shù)后支架功能障礙發(fā)生率為18%～78%[2]。早期發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測支架功能障礙是提高TIPS臨床療效和患者生活質(zhì)量的重要影響因素。門靜脈造影及門靜脈壓力梯度的測量是診斷支架功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)、費(fèi)用高、操作復(fù)雜等因素，限制其成為一項(xiàng)常規(guī)隨診的應(yīng)用。因此尋找一種無創(chuàng)、操作簡單、可重復(fù)性好的方法來診斷和監(jiān)測支架功能障礙是非常必要的。

近年發(fā)展起來的剪切波彈性成像(shear-wave elastography，SWE)技術(shù)是一種在二維超聲基礎(chǔ)上新興的彈性技術(shù)，是通過測定感興趣區(qū)組織的剪切波傳播速度(shear wave velocity，SWV)，獲取量化的SWV值，來反應(yīng)組織硬度,SWV值越低，表示該組織彈性模量越小，即組織質(zhì)地越軟，反之越硬[3]。SWE技術(shù)可通過測量肝、脾等器官的硬度用于預(yù)測臨床顯著的門靜脈高壓、食管靜脈曲張的存在或預(yù)測遠(yuǎn)期預(yù)后[4-5]。目前臨床上，評(píng)價(jià)TIPS支架功能的常用方法是常規(guī)超聲，但存在一些不足且無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文分析經(jīng)門靜脈造影和門靜脈壓力梯度測定診斷的TIPS支架功能障礙者26例，旨在評(píng)價(jià)超聲和剪切波彈性成像技術(shù)在評(píng)估支架功能障礙中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2015年10月至2017年8月因肝硬化門脈高壓在南京鼓樓醫(yī)院接受TIPS術(shù)治療患者，術(shù)后行超聲及SWE技術(shù)規(guī)律隨訪，經(jīng)DSA證實(shí)支架功能障礙者26例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓行TIPS術(shù)的患者；②TIPS術(shù)后3～5 d、1個(gè)月、6個(gè)月及以后每隔6個(gè)月行超聲和剪切波彈性成像技術(shù)規(guī)律隨訪；③經(jīng)門靜脈造影和門靜脈壓力梯度測定診斷支架功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①TIPS術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生支架功能障礙者；②脾切除或脾栓塞術(shù)后；③嚴(yán)重右心衰；④年齡≥80歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規(guī)超聲檢查使用 Philips iU22及Acuson S2000超聲診斷儀，凸陣探頭。檢查前患者禁食8 h以上，取仰臥位及左、右側(cè)臥位檢查，必要時(shí)輔以其他體位掃查。分別測量門靜脈主干及最高流速、脾靜脈主干內(nèi)徑及最高流速和支架內(nèi)最高流速。門靜脈測量點(diǎn)定于主干距左右分支2～3 cm 處，脾靜脈測量點(diǎn)定于主干近脾門1～2 cm處；根據(jù)血管內(nèi)徑及其走行調(diào)整合適的取樣容積，使聲束與血流束夾角≤60°。

1.2.2 剪切波彈性檢查使用西門子Acuson S2000超聲診斷儀，頻率為1～4 MHz凸陣探頭?；颊邫z查前準(zhǔn)備同常規(guī)超聲。以二維超聲斜切面清晰顯示肝、脾后，分別行SWE檢查。選擇肝右前葉下段為檢測點(diǎn)，檢查時(shí)囑患者屏住呼吸，探頭與掃查部位垂直并固定，取樣位置距體表4～5 cm，同時(shí)避開肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，測量肝的SWV，測量5次取其中位數(shù)；選擇脾中部包膜下正對(duì)脾門的區(qū)域?yàn)闄z測點(diǎn)，檢查時(shí)囑患者屏住呼吸，取樣位置距體表3～4 cm，避開脾血管，測量脾的SWV，測量5次并取其中位數(shù)。超聲診斷支架功能障礙包括支架狹窄和閉塞，診斷標(biāo)準(zhǔn)：①支架狹窄，支架內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損，狹窄處血流速度≥300 cm/s；②支架閉塞，支架內(nèi)無血流及多普勒信號(hào)[6]。

1.3 觀察指標(biāo)觀察支架通暢與功能障礙時(shí)，支架內(nèi)流速、門靜脈主干內(nèi)徑及流速、脾靜脈主干內(nèi)徑和流速、肝及脾SWV值，以及門靜脈流速的變化差值(△PV)、脾靜脈流速的變化差值(△SV)及脾SWV的變化差值(△SWV)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料經(jīng)DSA證實(shí)支架功能障礙患者26例，包括支架內(nèi)狹窄19例，支架內(nèi)閉塞7例。其中男9例，女17例，年齡31～77歲，平均年齡54.9歲。此26例患者支架功能通暢時(shí)，僅6例有少量腹水(液體最大深度<3 cm)，余患者無門靜脈高壓臨床表現(xiàn)。支架功能障礙時(shí)，患者臨床表現(xiàn)為嘔血15例，黑便2例，腹水17例，其中頑固性腹水6例。此26例患者支架再通后，僅7例患者有少量腹水，余患者無門靜脈高壓臨床表現(xiàn)。

2.2 超聲結(jié)果超聲診斷有支架功能障礙26例，支架內(nèi)狹窄19例，支架內(nèi)流速(364.80±41.17)cm/s，與通暢時(shí)流速(196.63±20.46)cm/s相比，支架內(nèi)流速明顯升高(t=4.549,P<0.001)；支架閉塞7例，支架內(nèi)無血流信號(hào)。支架再通后，支架內(nèi)流速(184.33±16.44)cm/s，與狹窄時(shí)相比，流速顯著降低(t=19.119,P<0.001)。

支架通暢時(shí)與功能障礙時(shí)比較，支架功能障礙時(shí)門靜脈、脾靜脈血流速度均顯著下降，脾SWV值顯著升高(P<0.001)，而門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑及肝SWV值變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，圖1。支架功能障礙時(shí)與支架再通時(shí)比較，支架再通術(shù)后，門靜脈、脾靜脈流速均顯著升高，脾SWV值顯著下降(P<0.001)，門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、肝SWV值的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

a:支架內(nèi)血流通暢；b:支架中段內(nèi)血流充盈缺損；c:門靜脈流速59.9cm/s；d:門靜脈流速44.6cm/s；e:脾SWV3.08m/s；f:脾SWV3.45m/s圖1 支架通暢與狹窄時(shí)支架和門靜脈彩色多普勒及脾彈性圖

表1 支架通暢、功能障礙及再通時(shí)門、脾靜脈內(nèi)徑及流速和肝、脾彈性值的對(duì)比分析

支架通暢時(shí)與功能障礙時(shí)進(jìn)一步相比，△PV、△SV、△SWV的ROC曲線下面積分別為0.969、0.967、0.892,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.115，0.924，0.136)。見表2，圖2。

圖2 門靜脈、脾靜脈流速及脾SWV的變化差值ROC曲線

表2 支架通暢與障礙時(shí)門、脾靜脈及脾SWV的變化值ROC曲線各參數(shù)

3 討 論

TIPS是一種微創(chuàng)的介入治療術(shù)，可有效降低門靜脈壓力。但TIPS術(shù)后并發(fā)癥較多，尤其中遠(yuǎn)期支架易發(fā)生狹窄或閉塞，嚴(yán)重者會(huì)再次引起食管靜脈曲張破裂出血、頑固性腹水等門靜脈高壓的癥狀。因此早期發(fā)現(xiàn)支架功能障礙，及時(shí)處理是維持其療效和避免癥狀復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

超聲作為一種無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)的檢查手段，用于檢測 TIPS支架、評(píng)價(jià)TIPS療效有重要價(jià)值，已成為術(shù)后隨訪的重要手段[7]。本研究中，TIPS支架功能障礙門靜脈流速較通暢時(shí)明顯下降，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[8]。此外本課題組研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)支架再通后與支架障礙時(shí)比較，門靜脈流速、脾靜脈流速較障礙時(shí)明顯升高。常規(guī)超聲檢查評(píng)價(jià)支架功能障礙方面仍然存在一定局限性：①肝硬化患者肝體積縮小，聲衰減較明顯、支架位置較深或受胃腸道氣體影響均可導(dǎo)致門靜脈、支架全程顯示欠清晰，血流顯像差，導(dǎo)致所測流速較實(shí)際情況有所偏差；②門靜脈、脾靜脈、支架內(nèi)的血流速度受患者呼吸運(yùn)動(dòng)及腹腔積液影響較大；③由于超聲成像特點(diǎn)，對(duì)于低速血流顯像不佳，會(huì)造成血管或支架閉塞誤診的可能性；④常規(guī)超聲只能半定量的提供門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化，不能評(píng)估與門靜脈壓力密切相關(guān)的脾的生物力學(xué)性質(zhì)的變化。

本研究發(fā)現(xiàn)，TIPS功能障礙與通暢時(shí)肝SWV值與門靜脈壓無相關(guān)性。這與Jansen等[9]報(bào)道不符。我們認(rèn)為造成這種差異是由入組患者的病因不同所導(dǎo)致。①本研究入組患者是肝炎肝硬化患者，其肝硬化病理特征是肝結(jié)構(gòu)的變形和再生結(jié)節(jié)的形成。肝硬化后的表現(xiàn)是肝的萎縮和質(zhì)地變硬，大量再生結(jié)節(jié)被較厚的纖維隔隔開[10-11]。②有研究發(fā)現(xiàn)，患者放置TIPS后,肝SWV值會(huì)顯著降低[12-13]。在之前的三項(xiàng)研究中，共計(jì)124例患者，其中半數(shù)以上是酒精性肝硬化[9,12-13]。而酒精性肝硬化的典型病理特征是小結(jié)節(jié)型肝硬化和隔膜增厚。③病理和臨床表現(xiàn)之間的相關(guān)性表明，組織學(xué)上小結(jié)節(jié)的大小和增厚的隔膜與門靜脈高壓密切相關(guān)。此外，肝SWV值與繼發(fā)性肝硬化的肝內(nèi)血管高阻力相關(guān)；但它并不能說明肝硬化失代償期患者的復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)變化[14]。因此本課題組認(rèn)為肝SWV值不能用于肝炎肝硬化患者TIPS術(shù)后的隨訪與監(jiān)測。

此前研究報(bào)道中，Han等[15-16]認(rèn)為脾硬度與門靜脈壓力有較好的相關(guān)性。本課題組發(fā)現(xiàn)是與之相符的：支架功能障礙時(shí)門靜脈壓力上升，脾SWV值較通暢時(shí)明顯升高。我們分析其原因TIPS術(shù)后支架功能障礙時(shí)門靜脈壓力再次升高，導(dǎo)致脾靜脈回流受阻，脾淤血程度加重，導(dǎo)致脾硬度增加。脾SWV值變化與門靜脈、脾靜脈流速變化對(duì)于診斷TIPS支架功能障礙，具有同等效能。有助于降低對(duì)常規(guī)超聲的依賴性，提高診斷信心。本研究發(fā)現(xiàn)超聲和SWE技術(shù)診斷TIPS術(shù)后支架功能障礙有較好的準(zhǔn)確性，有助于降低DSA的檢查次數(shù)。但門靜脈造影和門靜脈壓力梯度不能被超聲完全取代，因?yàn)樗词窃\斷支架功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，也是治療的手段。本課題組研究也存在相應(yīng)的不足之處：①支架功能障礙的樣本量較少，門靜脈、脾靜脈流速變化幅度及脾SWV值的診斷效能，還需更進(jìn)一步大樣本的研究。②本研究是單中心回顧性研究，研究結(jié)果還需前瞻性研究證實(shí)。③入組患者均為肝炎肝硬化，此結(jié)果并不能適用于所有肝硬化患者。

綜上所述，門靜脈流速、脾靜脈流速及脾SWV值可用于肝硬化門脈高壓癥患者TIPS術(shù)后支架功能障礙診斷，三者具有同等的診斷效能。門靜脈流速的變化差值、脾靜脈流速的變化差值及脾SWV值的變化差值對(duì)支架功能障礙，有一定的輔助診斷價(jià)值。