張建功，劉立俠，羅克金，馬永昌，趙勝雷

（1.北京市房山區(qū)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；2.北京市房山區(qū)第一醫(yī)院消化科，北京 102400）

根據(jù)《中國神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識（2016）》中建議，神經(jīng)外科重癥患者指格拉斯哥評分（GCS）12 分以下的急性腦血管病患者、顱腦損傷患者及脊髓損傷患者，圍手術(shù)期神經(jīng)重癥患者，重癥神經(jīng)系統(tǒng)感染及癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者，此類患者能量需求大，且大多數(shù)不能自己進(jìn)食，在腸功能允許的情況下早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持是此類患者的首選營養(yǎng)支持策略[1]。然而神經(jīng)外科重癥患者常合并胃腸功能紊亂或者營養(yǎng)不耐受，易造成營養(yǎng)不足[2]。補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)是指腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充不足時，部分能量需求由腸外營養(yǎng)來提供的一種營養(yǎng)補(bǔ)充方式。本研究通過對比腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)與單純腸內(nèi)營養(yǎng)對神經(jīng)外科重癥患者的治療結(jié)果，探討其臨床應(yīng)用價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月至2020 年12 月北京市房山區(qū)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的68 例神經(jīng)外科重癥患者為研究對象（所有患者均接受氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣），按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，各34 例。對照組男性20 例，女性14 例；年齡42～75歲，平均年齡（55.10±12.45）歲。研究組男性21 例，女性13 例；年齡41～76 歲，平均年齡（54.78±13.65）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過北京市房山區(qū)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)診斷為急性顱腦損傷、腦出血或腦梗塞[3]；②GCS 評分[4]3～8 分；③發(fā)病后24 h 內(nèi)收入ICU，預(yù)期住ICU 時間＞7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲或＞80 歲；②7 d 內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU 或非遵醫(yī)囑離院或死亡；③伴惡性腫瘤；④合并肺部感染；⑤伴肝炎病史或者肝功能不全；⑥使用血管活性藥物無法穩(wěn)定生命體征。

1.2 方法 兩組患者入ICU 后24～48 h 內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）（紐迪希亞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030011，規(guī)格：1.0 kcal/mL）（1 kcal=4.186 kj），目標(biāo)能量攝入量為25 kcal/（kg·d）。對照組持續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。研究組患者在腸內(nèi)營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)制劑為脂肪乳氨基酸（17%）葡萄糖（11%）注射液（Fresenius Kabi AB，國藥準(zhǔn)字J20130185，規(guī)格：1 440 mL），用量為：1 次/d，1 440 mL/d。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者營養(yǎng)支持治療7 d 后總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）及營養(yǎng)指標(biāo)、與慢性健康評價（APACHE）Ⅱ評分變化；②兩組患者營養(yǎng)支持治療7 d 后肺炎發(fā)生率和機(jī)械通氣時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，兩樣本間行成組t 檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)行配對t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)7 d 后肝功能指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)及APACHE Ⅱ評分比較 研究組患者7 d 后TBIL 與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。ALB、PA 均顯著高于對照組，APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)7 天后肝功能指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)及APACHE Ⅱ評分比較（）

表1 兩組患者營養(yǎng)7 天后肝功能指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)及APACHE Ⅱ評分比較（）

2.2 兩組患者7 d 后肺炎發(fā)生率及機(jī)械通氣時間比較 研究組患者7 d 后機(jī)械通氣時間均顯著低于對照組，肺炎發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表2。

表2 兩組患者7 d 后肺炎發(fā)生率及機(jī)械通氣時間比較

3 討論

神經(jīng)外科重癥患者處于高應(yīng)激、高代謝狀態(tài)，機(jī)體營養(yǎng)需求高，患者普遍存在營養(yǎng)不足的風(fēng)險，合理的營養(yǎng)支持治療對患者的救治至關(guān)重要。在無明顯禁忌證情況下，腸內(nèi)營養(yǎng)治療是危重癥患者首選營養(yǎng)供給方式，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，部分能量及蛋白質(zhì)需求由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充[5-6]。消化道既是營養(yǎng)物質(zhì)吸收利用的場所，也是人體最大的免疫器官，胃腸黏膜屏障的完整對患者營養(yǎng)吸收和感染防治起到重要作用。腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道給予營養(yǎng)物質(zhì)的一種營養(yǎng)方式，這種營養(yǎng)方式能夠保護(hù)胃腸道黏膜，促進(jìn)肝腸循環(huán)，加強(qiáng)營養(yǎng)吸收利用，避免菌群異位[7]。神經(jīng)外科重癥患者多伴有意識障礙、吞咽障礙、胃腸功能紊亂、長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥等特點(diǎn)，臨床治療中難以保證腸內(nèi)營養(yǎng)，為減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，有時需要經(jīng)靜脈給予補(bǔ)充性能量、維生素及氨基酸等營養(yǎng)灌注，這種營養(yǎng)支持方式稱為補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)支持[8]。

相關(guān)研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)治療能減少患者院內(nèi)感染發(fā)生率，改善預(yù)后[9]。結(jié)果顯示，補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)能夠改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，改善臟器功能。這與李勝迪[10]等人的研究結(jié)果相符。本研究兩組患者7 d 后肺炎發(fā)生率機(jī)械通氣時間對比，研究組低于對照組（P ＜0.05），提示補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)能增強(qiáng)患者抗感染能力，減少短期內(nèi)患者肺炎發(fā)生率，減少機(jī)械通氣時間，這與夏萌等[11]的研究結(jié)果一致。研究組患者營養(yǎng)7 d 后ALB、PA 均顯著高于對照組（P ＜0.05），提示補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)對維持肝功能起到積極作用。本研究不足之處在于患者追蹤時間較短。目前國際國內(nèi)對于補(bǔ)充性腸內(nèi)營養(yǎng)治療的啟動時機(jī)還沒有統(tǒng)一結(jié)論，何時開始啟動腸外補(bǔ)充營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)的補(bǔ)充量及補(bǔ)充何種成分才能讓患者受益最大化，還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)治療能改善神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)狀況，對肝功能的維持起積極作用，減少短期內(nèi)肺炎發(fā)生率及機(jī)械通氣時間，可以考慮臨床推廣使用。