申燕

摘 要：醫(yī)療建設(shè)對(duì)于國(guó)家發(fā)展有著重要意義，在醫(yī)療建設(shè)過(guò)程中，要注重信息化的應(yīng)用。信息化病案管理，能夠顯著提升醫(yī)院綜合管理水平，在信息化技術(shù)支持下，大量的病案能夠通過(guò)信息系統(tǒng)完成各種處理任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)院信息化發(fā)展。

關(guān)鍵詞：信息化病案管理;醫(yī)療建設(shè);數(shù)據(jù)處理;系統(tǒng)功能

醫(yī)院信息化病案管理工作中，需要建立信息化病案管理機(jī)制，優(yōu)化信息化系統(tǒng)功能開發(fā)，明確信息化數(shù)據(jù)使用標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)院信息體系構(gòu)建形成助力。

一、醫(yī)院信息化病案管理問題探究

（一）規(guī)范管理問題

醫(yī)院在服務(wù)患者時(shí)，需要注重對(duì)病案的管理質(zhì)量。患者病案數(shù)量較大，信息內(nèi)容較多，給醫(yī)院管理帶來(lái)一定的困難。隨著信息技術(shù)的普及，醫(yī)院建設(shè)中也逐漸改變了病案管理模式，通過(guò)信息化病案，提高病案管理效率。在信息化病案管理中，也出現(xiàn)了一些管理方面的問題，諸如病案規(guī)范性問題等。由于醫(yī)院病案是醫(yī)療服務(wù)的重要依據(jù)，醫(yī)生作為病案的記錄者，會(huì)根據(jù)患者來(lái)進(jìn)行病案描述和記錄，但是每個(gè)醫(yī)生都有著不同的病案記錄習(xí)慣，而且在病案中也會(huì)采取不同的描述形式，如病情文字描述，符號(hào)記錄等，導(dǎo)致信息化病案管理時(shí)，無(wú)法做到規(guī)范統(tǒng)一，給醫(yī)療體系的發(fā)展帶來(lái)一定的困境[1]。當(dāng)不同醫(yī)生進(jìn)行診療時(shí)，信息化病案信息呈現(xiàn)方式不同，病案內(nèi)容無(wú)法基于規(guī)范方式來(lái)進(jìn)行信息整合和使用，給患者理解和后續(xù)的康復(fù)、復(fù)診等造成困難。另外，信息化病案在使用時(shí)，整個(gè)流程也不規(guī)范，經(jīng)常出現(xiàn)隨意刪改和增添內(nèi)容的情況，即便是出現(xiàn)病案管理漏洞，也很難被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，信息化病案管理有待強(qiáng)化。

（二）系統(tǒng)開發(fā)問題

醫(yī)院信息化病案管理，需要基于信息系統(tǒng)進(jìn)行，信息系統(tǒng)的功能完備和有效程度，影響到病案管理效率?，F(xiàn)在很多醫(yī)院雖然都普及的信息化病案系統(tǒng)，但是由于功能開發(fā)深度不足，廣度不夠，使得信息化病案管理發(fā)展受到限制。目前，病案信息系統(tǒng)功能較為單一，基本都是以病案記錄、病案信息流轉(zhuǎn)和查詢等基礎(chǔ)功能為主，這在醫(yī)院建設(shè)中無(wú)法發(fā)揮信息病案的最大價(jià)值。醫(yī)院信息化病案管理，沒有通過(guò)系統(tǒng)開發(fā)來(lái)加強(qiáng)整個(gè)醫(yī)院體系的整體構(gòu)建效果，醫(yī)院信息化病案，仍然集中在臨床醫(yī)療方面，在醫(yī)院科研等方面沒有實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)功能上的兼容[2]。在信息化病案管理中，由于醫(yī)院性質(zhì)、規(guī)模等的差異，統(tǒng)一的系統(tǒng)功能無(wú)法滿足一些醫(yī)院的特殊需要，如腫瘤醫(yī)院需要對(duì)腫瘤晚期病人進(jìn)行臨終關(guān)懷，這個(gè)過(guò)程需要醫(yī)生依據(jù)信息化病案來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充，不僅對(duì)現(xiàn)有的病人進(jìn)行關(guān)懷，還要通過(guò)病案管理積累案例，作出更全面的統(tǒng)計(jì)，從而使該項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)更加完善。這些功能是普通醫(yī)院的信息系統(tǒng)所沒有的，如果系統(tǒng)開發(fā)中不能及時(shí)關(guān)注到這些醫(yī)療方面的需求，就會(huì)降低信息化病案管理系統(tǒng)的實(shí)踐效果。

（三）數(shù)據(jù)信息問題

信息化病案管理的實(shí)施，需要建立在數(shù)據(jù)信息的綜合處理基礎(chǔ)上。數(shù)據(jù)是信息化病案管理的基礎(chǔ)，也是管理的對(duì)象，在數(shù)據(jù)信息處理中，需要完成病案數(shù)據(jù)信息采集、分類、存儲(chǔ)、調(diào)用以及醫(yī)療分析等多個(gè)方面，這對(duì)于病案數(shù)據(jù)信息的要求是非常高的[3]。信息化病案處理需要依托于計(jì)算機(jī)完成，計(jì)算機(jī)處理程序需要有效識(shí)別各種數(shù)據(jù)信息的性質(zhì)、內(nèi)容等，并且基于一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)完成管理目標(biāo)。在現(xiàn)在的醫(yī)院建設(shè)中，很多信息化病案數(shù)據(jù)都沒有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)了“各自為政”的局面，不同的醫(yī)院病案信息無(wú)法在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中進(jìn)程整合和提取，甚至同一個(gè)醫(yī)院的不同科室中，信息化病案數(shù)據(jù)信息也難以進(jìn)行統(tǒng)一歸類，這主要是在管理當(dāng)中，忽視了數(shù)據(jù)信息的標(biāo)準(zhǔn)體系建立，醫(yī)療人員沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)作為信息化病案處理的依據(jù)，導(dǎo)致信息化病案無(wú)法通過(guò)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行共享和流轉(zhuǎn)。

二、醫(yī)院信息化病案管理優(yōu)化路徑

（一）建立信息化病案管理機(jī)制

醫(yī)院實(shí)施信息化病案管理時(shí)，需要建立起有效的機(jī)制，將病案管理作為醫(yī)院服務(wù)的關(guān)鍵和重點(diǎn)來(lái)抓。在病案管理機(jī)制中，需要醫(yī)院所有科室和部門的人員，都要理解信息化病案的特點(diǎn)和重要性，并在具體工作中明確知道應(yīng)當(dāng)如何去做，主動(dòng)遵守信息化病案管理規(guī)范，每個(gè)涉及到病案工作的環(huán)節(jié)，都能夠認(rèn)真規(guī)范地完成，而不能隨心所欲地記錄和使用信息化病案[4]。通過(guò)規(guī)范信息化病案工作流程、制度等，在醫(yī)院內(nèi)部形成積極的信息化病案管理氛圍，醫(yī)生在記錄患者病情時(shí)，使用規(guī)范的病案模板，同時(shí)采用規(guī)范性的病情描述語(yǔ)言，各種診療符號(hào)必須正確，如用藥計(jì)量都采用毫升、毫克等記錄單位，這樣在信息化病案管理時(shí)，就可以更好地進(jìn)行信息整合和使用，提高信息化病案管理能力。

（二）優(yōu)化信息化系統(tǒng)功能開發(fā)

信息化病案管理工作中，需要基于醫(yī)院實(shí)際情況，與開發(fā)單位進(jìn)行有效溝通，明確醫(yī)院對(duì)于信息化病案管理方面的各種需求，打破原有的系統(tǒng)模式限制。通過(guò)獨(dú)立開發(fā)，可以使信息化病案管理更有針對(duì)性，這種開發(fā)并不是脫離醫(yī)療體系建設(shè)進(jìn)行，而是在原有的信息功能上進(jìn)行拓展和完善。如在基礎(chǔ)功能模塊基礎(chǔ)上，增加病案共享模塊，可以有助于推進(jìn)醫(yī)療體系整合，患者即便更換就診醫(yī)院，病案信息也能夠及時(shí)準(zhǔn)確地被獲取，避免了患者就診的不便。另外，在系統(tǒng)功能開發(fā)中，應(yīng)當(dāng)具有前瞻性和全局性眼光，醫(yī)院在服務(wù)和研究方面，都需要利用信息化病案系統(tǒng)，因此系統(tǒng)要具有較好的兼容性，能夠同時(shí)為臨床和研究提供真實(shí)病案信息的支持[5]。系統(tǒng)開發(fā)的各種功能，應(yīng)當(dāng)盡可能先進(jìn)和完備，如信息系統(tǒng)發(fā)展中已經(jīng)出現(xiàn)了智能化趨勢(shì)，那么信息化病案管理系統(tǒng)也要結(jié)合智能化技術(shù)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)功能開發(fā)提供更有力的管理支持，如基于信息系統(tǒng)的智能化病案分析等，從而提高醫(yī)院建設(shè)成效。

（三）明確信息化數(shù)據(jù)使用標(biāo)準(zhǔn)

在醫(yī)院建設(shè)中，信息化病案管理工作的實(shí)施前提，是對(duì)病案數(shù)據(jù)信息建立標(biāo)準(zhǔn)，也就是所有的信息化病案，都要以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)進(jìn)行錄入、修改、增減和存儲(chǔ)、調(diào)用等，有了明確的標(biāo)準(zhǔn)，就能夠使醫(yī)院信息化病案管理更加符合計(jì)算機(jī)運(yùn)行規(guī)律，計(jì)算機(jī)在處理大量的病案數(shù)據(jù)時(shí)，可以提高處理速度，降低處理差錯(cuò)等。信息化數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，需要根據(jù)醫(yī)療體系建設(shè)需要，對(duì)醫(yī)療服務(wù)所有工作內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)全面的分析，對(duì)具體的診療和科研等相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行研究，最終確定相關(guān)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，保證數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)具有約束性和指導(dǎo)性，同時(shí)能夠在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)，保持一個(gè)連續(xù)不間斷的數(shù)據(jù)處理過(guò)程[6]。制定信息化病案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，可以為數(shù)據(jù)信息在網(wǎng)絡(luò)媒介下進(jìn)行有效交互提供支持，由于標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，能夠減少不必要的數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)化環(huán)節(jié)，避免數(shù)據(jù)信息轉(zhuǎn)化時(shí)出現(xiàn)的差錯(cuò)和漏洞，提高病案管理綜合能力。

三、結(jié)束語(yǔ)

信息化病案管理在醫(yī)療建設(shè)方面起到重要作用，不僅能夠顯著提高管理效率，同時(shí)也能夠?yàn)獒t(yī)療體系完善提供支持。在信息化病案管理實(shí)踐中，要關(guān)注到管理中存在的問題，對(duì)實(shí)際問題要進(jìn)行分析和總結(jié)，從而形成有效的解決路徑，保證醫(yī)院信息化病案管理能夠有序進(jìn)行。

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