趙劍佺 姜橫 孟怡辰 高瑞 馬君 王策 周許輝

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海 200003

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是由腦基底或腦表面病變血管破裂而引起的一種臨床綜合征，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔［1］。如果不及早發(fā)現(xiàn)和治療，蛛網(wǎng)膜下腔出血可能會(huì)引起致命的后果。脊髓手術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血是罕見的，發(fā)病初期的癥狀是非典型的，只能通過偶然的CT或MRI發(fā)現(xiàn)。因此，早期發(fā)現(xiàn)和治療是困難的。蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因主要是動(dòng)脈瘤，約占所有病例的85%。其他原因包括中腦周圍的非動(dòng)脈瘤性出血、血管畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、凝血功能障礙、吸食可卡因和垂體卒中［2-3］。但既往文獻(xiàn)報(bào)道的脊柱手術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血病例不到100例，且多為病例報(bào)道，對(duì)病因及預(yù)后不能提供足夠的指導(dǎo)。目前，國(guó)內(nèi)外尚無脊髓手術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究。本文回顧性分析2014年1月至2020年12月在第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院行脊柱手術(shù)的患者，通過最大樣本量的病例對(duì)照研究分析腦脊液漏患者蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)因素。本研究將有助于脊柱外科醫(yī)生更好地了解脊柱手術(shù)腦脊液漏與蛛網(wǎng)膜下腔出血的關(guān)系，為脊柱術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血的防治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2014年1月至2020年12月在第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院接受脊柱手術(shù)的14 526例患者，其中術(shù)中腦脊液漏患者441例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦出血、動(dòng)脈瘤、腦梗死病史者。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血分為兩組：蛛網(wǎng)膜下腔出血組患者23例，余418例無蛛網(wǎng)膜下腔出血患者作為對(duì)照組。本研究經(jīng)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者表示同意參與。

1.2 方法 手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏時(shí)，立即更換術(shù)中負(fù)壓吸引儲(chǔ)液罐予腦脊液計(jì)量。術(shù)后常規(guī)放置切口筋膜下引流管進(jìn)行切口引流。術(shù)后患者均采用計(jì)量引流袋正壓引流，腦脊液引流量一般不特殊限制。頸椎手術(shù)患者術(shù)后保持無枕臥位，胸腰椎手術(shù)患者采用頭低腳高臥位。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)改變、腦膜刺激征陽性的患者，所有患者立即行頭顱CT以確定是否有蛛網(wǎng)膜下腔出血，部分患者另行MRI/DSA（數(shù)字減影血管造影）檢查。記錄所有患者的臨床資料、術(shù)中表現(xiàn)及疾病預(yù)后，包括患者的一般信息、既往史、手術(shù)時(shí)間、出血量、脊柱手術(shù)類型、術(shù)中是否有硬膜破裂、破裂部位、治療策略、引流管的放置、術(shù)后引流、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、癥狀治療策略及預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 根據(jù)是否存在蛛網(wǎng)膜下腔出血來描述研究人群的特征。自變量處理：按指標(biāo)分二級(jí)賦值量化，將男性、年齡＜50歲、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜25 kg/m2、無高血壓病、無糖尿病賦值為0，將女性、年齡≥50歲、BMI≥25 kg/m2、高血壓病、糖尿病賦值為1。因變量處理：按照是否出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血分二級(jí)賦值量化，未出血為0，出血為1。隨后進(jìn)行二元logistic回歸分析以確定與繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素。最初考慮的因素是在第1次單變量方法中選擇的在25%閾值上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，或先前在文獻(xiàn)中描述的重要危險(xiǎn)因素。然后從初始的完整模型開始采用逐步下降的策略來確定最精簡(jiǎn)的模型，逐步去除所有非統(tǒng)計(jì)顯著參數(shù)，保留臨床相關(guān)參數(shù)和混雜因素。所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 441例腦脊液漏患者，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血分為蛛網(wǎng)膜下腔出血組（23例）和對(duì)照組（418例）。繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血組患者男14例（60.9%），女9例（39.1%）；年齡（52.9±15.3）歲，其中＜50歲7例（30.4%），≥50歲16例（69.6%）；術(shù)前BMI（22.1±5.2）kg/m2，其 中＜25 kg/m2為11例（47.8%），≥25 kg/m2為12例（52.2%）；糖尿病3例（13.0%）；術(shù)中硬膜囊修補(bǔ)：1例（4.3%）頸椎病合并硬膜囊骨化患者因前路骨化組織切除后，硬腦膜缺損較大無法縫合，其余22例（95.7%）采用硬膜囊修補(bǔ)。對(duì)照組患者男244例（58.4%），女174例（41.6%）；年齡（51.2±17.2）歲，其中＜50歲104例（24.9%），≥50歲314例（75.1%）；術(shù) 前BMI（20.9±6.1）kg/m2，其 中＜25 kg/m2為198例（47.4%），≥25 kg/m2為220例（52.6%）；糖尿病40例（9.6%）；術(shù)中硬膜囊修補(bǔ)：22例（5.3%）因縫合困難無法縫合硬膜囊，其余396例（94.7%）行術(shù)中硬膜囊修補(bǔ)。兩組腦脊液漏患者性別、年齡、BMI、糖尿病、術(shù)中硬膜囊修補(bǔ)等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.056、0.357、0.002、0.299、0.037，均P＞0.05）。蛛網(wǎng)膜下腔出血組患者高血壓?。?7例（73.9%）］，與對(duì)照組［123例（29.4%）］比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.912，P＜0.05）。

2.2 術(shù)中情況 蛛網(wǎng)膜下腔出血組術(shù)中腦脊液漏計(jì)量、術(shù)后腦脊液引流速度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組腦脊液漏患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組脊柱手術(shù)腦脊液漏患者術(shù)中情況比較（±s）

表1 兩組脊柱手術(shù)腦脊液漏患者術(shù)中情況比較（±s）

注：對(duì)照組為無蛛網(wǎng)膜下腔出血患者

組別蛛網(wǎng)膜下腔出血組對(duì)照組t值P值例數(shù)23 418術(shù)中腦脊液漏計(jì)量（ml）118.4±56.9 76.3±23.0 7.62＜0.001術(shù)后腦脊液引流速度（ml/h）15.4±5.8 9.7±2.1 10.98＜0.001手術(shù)時(shí)間（h）3.5±0.8 3.3±0.7 1.32 0.186手術(shù)失血（ml）251.0±59.9 231.7±74.7 1.22 0.224

2.3 logistic回歸分析 通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、腦脊液漏、術(shù)后腦脊液引流速度、手術(shù)時(shí)間達(dá)到25%相關(guān)閾值的因素納入二元logistic回歸分析；經(jīng)二元logistic回歸分析，高血壓、腦脊液漏、術(shù)后腦脊液引流速度與繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生相關(guān)（均P＜0.05）。見表2。

表2 二元logistic回歸分析（441例）

2.4 并發(fā)癥 所有23例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后均出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。癥狀包括頭痛19例，嘔吐14例，失語1例，意識(shí)改變13例；1例術(shù)中引流量為231 ml，麻醉復(fù)蘇時(shí)間較長(zhǎng)，急診頭顱CT掃描顯示術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔出血；其余患者在術(shù)后2～3 d出現(xiàn)癥狀；所有患者術(shù)中術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無高血壓、低血壓；出現(xiàn)癥狀后均經(jīng)CT檢查診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中3例合并硬膜下出血。對(duì)照組292例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中頭痛244例，嘔吐121例，意識(shí)改變9例，術(shù)后腦梗死5例。蛛網(wǎng)膜下腔出血組16例患者完全康復(fù)，無殘余神經(jīng)功能障礙；6例出現(xiàn)部分神經(jīng)功能障礙；1例患者術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，第3天發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫；患者在術(shù)后第20天被宣布腦死亡。對(duì)照組術(shù)后腦梗死5例，死亡3例。

3 討 論

納入脊柱手術(shù)繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，通過研究發(fā)現(xiàn)脊柱手術(shù)患者術(shù)后繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率為0.15%（23/14 526），腦脊液漏患者術(shù)后繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率為5.2%（23/441）。另一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)，高血壓、術(shù)中腦脊液漏及術(shù)后腦脊液引流時(shí)間與脊柱術(shù)后繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生有關(guān)。

目前，繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后的病理生理機(jī)制尚不清楚。既往研究報(bào)道高血壓是蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致深穿透血管破裂，常見部位包括基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干和小腦［4］。Bozkurt和Yaman［5］認(rèn)為老年高血壓和腦萎縮患者更容易出現(xiàn)繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。Canh?o等［6］認(rèn)為高血壓患者發(fā)生非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的2.6倍。他們的報(bào)告在我們的研究中也得到了證實(shí)，73.9%的蛛網(wǎng)膜下腔出血組患者術(shù)前存在高血壓。二元logistic回歸分析提示高血壓引起的腦血管病變是脊柱手術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)因素。研究推測(cè)脊髓手術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因與腦脊液過度引流有關(guān)［6］。腦脊液大量丟失會(huì)導(dǎo)致腦脫水，橋靜脈進(jìn)一步伸展，最終橋靜脈破裂出血。腦脊液漏引起的顱內(nèi)壓降低也可引起顱內(nèi)出血，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血、實(shí)質(zhì)出血和腦室內(nèi)出血。這種現(xiàn)象很可能是多種因素共同作用的結(jié)果，腦脊液體積的減少導(dǎo)致大腦和脊柱下垂，從而使小腦上靜脈和橋靜脈緊張。同時(shí)靜脈容量的代償性增加導(dǎo)致血管充盈，靜脈結(jié)構(gòu)進(jìn)一步擴(kuò)張，易發(fā)生靜脈撕脫或其他損傷［7-8］。因此，很多學(xué)者認(rèn)為術(shù)中腦脊液漏與術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。但目前尚不清楚哪些因素參與了術(shù)中腦脊液漏后蛛網(wǎng)膜下腔出血的具體機(jī)制。在我們的病例研究中，從腦脊液漏量來看，蛛網(wǎng)膜下腔出血組術(shù)中腦脊液損失為（118.4±56.9）ml，對(duì)照組為（76.3±23.0）ml。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦脊液漏量在兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)因素，這提示術(shù)中的腦脊液大量丟失引起的顱內(nèi)低血壓可能引起靜脈撕脫導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。除術(shù)中大量腦脊液漏引起低顱內(nèi)壓外，蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)腦脊液引流后出現(xiàn)急性后顱窩綜合征、感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬腦膜穿刺后頭痛、硬腦膜下血腫等并發(fā)癥［9-12］。對(duì)于脊柱手術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏的患者，術(shù)后腦脊液持續(xù)大量引流可能與術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)［13］。Sasani等［14］報(bào)告了1例發(fā)生在腰椎和腹腔分流術(shù)后的小腦出血，并不是在脊柱動(dòng)靜脈畸形后立即發(fā)生。同年，Miglis和Levine［15］描述了1名患者，在頸椎間盤切除術(shù)和融合后神經(jīng)系統(tǒng)完好，但在腰椎引流管插入15 h后出現(xiàn)急性頭痛、嘔吐和視力障礙。這些研究提示引流管的放置可能是腦脊液引流后發(fā)生顱內(nèi)出血的重要原因。這種現(xiàn)象也反映在我們的病例中，所有腦脊液漏患者在關(guān)閉切口前均放置筋膜下引流管。蛛網(wǎng)膜下腔出血組患者每小時(shí)持續(xù)引流的容量為（15.4±5.8）ml/h，對(duì)照組患者每小時(shí)持續(xù)引流的容量為（9.7±2.1）ml/h。統(tǒng)計(jì)分析顯示腦脊液持續(xù)流動(dòng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。由于引流管的放置和持續(xù)抽吸導(dǎo)致的持續(xù)低顱內(nèi)壓也被認(rèn)為是脊柱手術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能機(jī)制。

顱內(nèi)低壓最典型的癥狀是頭痛和小腦功能障礙。腰穿后患者37%發(fā)生頭痛，多發(fā)生于硬腦膜穿刺后24～48 h，站立時(shí)加重，仰臥位緩解［16］。頭痛很可能是由于腦脊液缺失導(dǎo)致的大腦尾側(cè)運(yùn)動(dòng)引起的，這導(dǎo)致了對(duì)疼痛敏感的硬腦膜竇的緊張。這種類型的頭痛發(fā)生在腦脊液損失過多（約10 ml/h），80%在5 d內(nèi)消退。然而，頭痛也是蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后最常見的癥狀，很容易與顱內(nèi)低血壓相混淆。同樣，嗜睡、意識(shí)改變和心律失常很容易被錯(cuò)誤地歸因于阿片類藥物過量。由于脊柱手術(shù)后的頭顱CT掃描不是常規(guī)檢查，脊柱手術(shù)后繼發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血可能被忽略［17］。因此，我們建議脊柱術(shù)后合并腦脊液漏的患者如出現(xiàn)不明原因的嚴(yán)重頭痛、嗜睡和意識(shí)改變等癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行頭顱CT掃描。術(shù)后必須密切觀察輕度至中度頭痛或意識(shí)模糊患者的病情變化，加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查以防止病情惡化。脊髓手術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療取決于出血部位、出血量和患者的臨床狀況。無明顯壓迫的輕微出血和無神經(jīng)功能狀態(tài)的患者可采取保守治療。有大量出血和疾病進(jìn)展迅速的患者必須通過外科手術(shù)切除腦室造瘺或不造瘺來處理腦積水。拔出引流管或間歇夾住引流管可能是控制引流流量的更安全的選擇。Olson等［18］在研究中發(fā)現(xiàn)，與持續(xù)引流相比，間歇性引流可降低蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣的頻率和嚴(yán)重程度，但持續(xù)、大量腦脊液漏可能需要返回手術(shù)室進(jìn)行硬腦膜修復(fù)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種非常罕見的脊柱術(shù)后并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中硬膜囊破裂引起的腦脊液大量漏出及術(shù)后引流液流速快與繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生密切相關(guān)。此外，高血壓是繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的相關(guān)因素。蛛網(wǎng)膜下腔出血是脊柱手術(shù)后可能致命的并發(fā)癥，對(duì)于術(shù)后原因不明的嚴(yán)重頭痛以及急性精神障礙和嗜睡患者，均應(yīng)即刻行頭顱CT掃描，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)對(duì)脊柱術(shù)后繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后至關(guān)重要。