燕麗娜 張煥新

山東省聊城市第三人民醫(yī)院綜合科 252000

腦卒中屬于全球第二大死亡病因，不僅具有高致殘率、高病死率的特點，而且會增加家庭疾病負擔［1］。國務院頒布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中指出：基層首診、雙向轉診、上下聯(lián)動構建分級診療體系，為慢性病綜合防控提出新的方向［2］。醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體）可實現(xiàn)醫(yī)療資源縱向分流，可將二、三級醫(yī)院、基層醫(yī)療單位設備、診療信息相協(xié)調強化，實現(xiàn)無縫對接［3］。云計算可整合醫(yī)聯(lián)體內部醫(yī)療資源，構建腦卒中專項云計算數(shù)據(jù)庫來完善急救、社區(qū)衛(wèi)生服務中心及三甲醫(yī)院的救治流程［4］。腦卒中分級診療為腦卒中的疾病全過程［5］，聊城市第三人民醫(yī)院在原有醫(yī)聯(lián)體分診模式基礎上，構建基于云計算的腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級診療模式，為腦卒中患者入院、在院、居家護理分級提供實施依據(jù)，探索一條符合云計算需求、適合腦卒中全程康復的分級診療模式，現(xiàn)將構建與實施結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選取2018年2月至2020年3月于聊城市第三人民醫(yī)院就診的130例腦卒中患者，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組及觀察組，各65例。（1）納入標準：①首次發(fā)??；②經120或家屬急診入院，入院時改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，MRS）評分4～5分［7］；③經顱腦CT或MRI確診為腦卒中患者；④年齡范圍為18～80歲；⑤發(fā)病至入院＜6 h。（2）排除標準：①中斷康復計劃患者；②既往存在顱腦腫瘤、嚴重腦積水等對腦神經功能存在影響者；③伴發(fā)精神疾病患者；④免疫功能缺陷及血液系統(tǒng)疾病患者。對照組男38例、女27例，年齡范圍為38～79歲，年齡（66.25±6.92）歲；腦出血24例、腦梗死41例；合并糖尿病12例、合并高血壓23例、合并高脂血癥14例、合并糖尿病及高血壓者16例。觀察組男39例、女26例，年齡范圍為38～79歲，年齡（66.41±6.84）歲；腦出血23例、腦梗死42例；合并糖尿病13例、合并高血壓22例、合并高脂血癥15例、合并糖尿病及高血壓者15例。兩組患者的性別、年齡、病變類型、合并癥比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經聊城市第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，納入患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)急診轉診、常規(guī)神經科護理、常規(guī)門診隨訪。即以聊城市第三人民醫(yī)院及其周邊社區(qū)醫(yī)院和急救中心組建醫(yī)聯(lián)體，依據(jù)分級診療原則，建立腦卒中規(guī)范化三級診療體系，即急診預檢分診，依據(jù)三級四區(qū)原則將危重患者送入急診搶救室，護士迅速開通靜脈通路，仰臥位，連接心電監(jiān)護儀，通知急診醫(yī)生，進行采血、心電、顱腦CT篩查，疑似腦卒中患者告知神經內科醫(yī)生，必要時進行急診溶栓介入治療?；颊卟∏榉€(wěn)定后依據(jù)醫(yī)生運動處方，進行鍛煉活動。

1.2.2 觀察組 觀察組實施基于云計算的腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級診療模式。

1.2.2.1 構建基于云計算的腦卒中醫(yī)聯(lián)體急診分級診療模式 將腦卒中醫(yī)聯(lián)體作為信息共享、健康教育、疾病篩查、雙向轉診、疾病自我管理、偏癱康復、遠程會診7個領域，最終形成區(qū)域醫(yī)療協(xié)同云計算系統(tǒng)設計方案，將醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)部署在云計算系統(tǒng)上。最終形成社區(qū)與綜合性醫(yī)院信息互傳、急診與綜合性醫(yī)院信息互傳2個分診模式。（1）社區(qū)與綜合性醫(yī)院信息互傳。將簽約患者的基本信息及診療信息上傳至云平臺，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員應用醫(yī)聯(lián)體平臺所內置的弗雷明漢心血管風險評估系統(tǒng)進行評估并反饋，依據(jù)患者的心血管風險嚴重程度設定為高危、中危、低危，繼而對高危人群實施上級醫(yī)院轉診。同時，上級醫(yī)院治療后好轉患者，依據(jù)歐洲五維健康量表評估、日常生活活動能力指數(shù)評估，以利于社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員在患者出院后給予進一步康復治療及二級預防［8-9］?；颊叱鲈汉缶C合性醫(yī)院醫(yī)生定期采用云平臺為社區(qū)簽約家庭醫(yī)生推送患者出院后注意事項，醫(yī)聯(lián)體平臺系統(tǒng)功能可針對患者康復情況加以評估，注意監(jiān)測患者血壓、血糖、血脂等臨床指標水平。（2）急診與綜合性醫(yī)院信息互傳。當急救中心接到患者后，于急救車上進行神經功能檢查，視既往就診情況、診療情況及發(fā)病情況，通過醫(yī)聯(lián)體平臺查看患者信息，為及時開啟救治綠色通道提供保障?；颊呷朐和局?，應用醫(yī)聯(lián)體平臺及視頻技術，將患者院前臨床表現(xiàn)、基本資料采集、急救診療措施等向院內卒中小組傳遞，使得急診急救過程與綜合性醫(yī)院醫(yī)護人員信息做到無縫銜接，縮短救治時間。急診分診流程圖具體見圖1。

圖1 基于云計算的腦卒中醫(yī)聯(lián)體急診分診診療模式流程圖

1.2.2.2 構建基于云計算的腦卒中醫(yī)聯(lián)體居家分診診療模式 綜合性醫(yī)院定期對轄區(qū)內社區(qū)醫(yī)院進行腦卒中系統(tǒng)培訓，同時，醫(yī)聯(lián)體平臺定期推送腦卒中居家康復指南。通過云計算平臺調取腦卒中患者的基本信息、主要查體、既往病史及治療情況等信息采集，建立基本檔案。腦卒中患者經救治后達到出院標準時，綜合醫(yī)院醫(yī)生完成患者功能障礙程度評定（平衡能力、日常生活能力、步行能力、肢體痙攣情況）后，制定個性化居家康復診療處方，由社區(qū)醫(yī)護人員根據(jù)醫(yī)聯(lián)體平臺系統(tǒng)推送的居家康復診療處方進行督促及行為干預［10］。具體居家康復分級診療流程見圖2。

圖2 基于云計算的腦卒中醫(yī)聯(lián)體居家分診診療模式流程圖

1.3 觀察指標

1.3.1 腦卒中恢復情況 （1）于患者入院、入院7 d后采用改良愛丁堡-斯堪的納維亞卒中量表（Modified Edinburgh-Scandinavia Stroke Scale，MESSS）進行評分，總分范圍為0～45分，0～15分為輕型腦卒中損傷，16～30分為中型腦卒中損傷，31～45分為重型腦卒中損傷［11］。（2）于入院時及護理6個月后采用MRS評分對患者的神經功能及日常生活能力恢復狀態(tài)進行評估，MRS評分范圍為0～6分，0分為神經功能正常；1分為患者存在癥狀但無明顯功能障礙；2分為輕度殘疾，日常生活無需他人協(xié)助；3分為患者中度殘疾需要部分幫助，但獨立行走；4分為中重度殘疾，無法獨立行走，日常生活需他人協(xié)助；5分為患者臥床，二便失禁完全依賴他人照護；6分為死亡。

1.3.2 預檢分診時間、檢查轉運時間、首次醫(yī)囑下達時間（1）預檢分診時間：自患者入院至預檢分診結束時間；（2）檢查轉運時間：自患者出急救車至首次CT檢查結束時間；（3）首次醫(yī)囑下達完成時間：患者自入搶救室至基本搶救措施（靜脈通路、氣道管理、生命體征監(jiān)測、血糖、采血等基礎措施）時間。

1.3.3 經濟負擔情況 對兩組患者的治療總成本（直接醫(yī)療費用、間接醫(yī)療費用）進行統(tǒng)計。直接醫(yī)療費用涵蓋急診診斷治療費、住院相關費用、康復治療費、并發(fā)癥診斷等可追溯診療相關費用；間接醫(yī)療費用涵蓋患者及家屬患病后的工資損失。采用問卷調查形式對患者及家屬的月工資、誤工天數(shù)，結合Barnum法計算生產力權重，依據(jù)患者年齡分布情況設定年齡權重，即18～44歲權重為0.75，45～59歲權重為0.80，≥60歲權重為0.10。依據(jù)公式：MRS評分每減少1分所需成本=患者治療總成本/（治療前MRS評分－治療后MRS評分）、MESSS評分每降低1分所需成本=患者治療總成本/（治療前MESSS評分－治療后MESSS評分）［12］。比較兩組患者MRS及MESSS評分每減少1分所需成本加以比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，重復測量資料選用雙因素重復測量方差分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，校正水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 腦卒中恢復情況 兩組患者入院時MESSS、MRS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；觀察組患者入院7 d后的MESSS評分、護理6個月后的MRS評分均顯著低于對照組同期及本組入院時（均P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組腦卒中患者恢復情況比較（分，±s）

表1 兩組腦卒中患者恢復情況比較（分，±s）

注：對照組實施常規(guī)急診轉診、常規(guī)神經科護理、常規(guī)門診隨訪，觀察組實施基于云計算的腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級診療模式；MESSS為改良愛丁堡-斯堪的納維亞卒中量表，MRS為改良Rankin量表；a為與同組入院時比較，P＜0.05；b為與對照組同期比較，P＜0.05

組別對照組觀察組F值P值例數(shù)65 65 MESSS入院時8.96±3.40 8.99±3.51 F交互=4.315，F(xiàn)組間=5.163，F(xiàn)時間=410.253 P交互=0.009，P組間=0.012，P時間＜0.001入院7 d后7.49±4.15a 6.15±3.12ab MRS入院時4.16±0.10 4.15±0.12 F交互=8.900，F(xiàn)組間=4.050，F(xiàn)時間=491.709 P交互＜0.001，P組間=0.043，P時間＜0.001護理6個月后2.06±0.18 1.94±0.20ab

2.2 預檢分診時間、檢查轉運時間、首次醫(yī)囑下達時間 觀察組患者的預檢分診時間、檢查轉運時間、首次醫(yī)囑下達時間均顯著低于對照組（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組腦卒中患者預檢分診時間、檢查轉運時間、首次醫(yī)囑下達時間比較（min，±s）

表2 兩組腦卒中患者預檢分診時間、檢查轉運時間、首次醫(yī)囑下達時間比較（min，±s）

注：對照組實施常規(guī)急診轉診、常規(guī)神經科護理、常規(guī)門診隨訪，觀察組實施基于云計算的腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級診療模式

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)65 65預檢分診時間3.61±1.25 3.10±1.10 2.469 0.015檢查轉運時間27.42±5.94 10.15±5.64 16.998＜0.001首次醫(yī)囑下達時間8.52±4.26 5.49±3.71 4.324＜0.001

2.3 患者及家屬的疾病負擔情況 觀察組患者的治療總成本、MRS評分每減少1分所需成本、MESSS評分每減少1分所需成本均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），具體見表3。

表3 兩組腦卒中患者及家屬的疾病負擔情況比較（元，±s）

表3 兩組腦卒中患者及家屬的疾病負擔情況比較（元，±s）

注：對照組實施常規(guī)急診轉診、常規(guī)神經科護理、常規(guī)門診隨訪，觀察組實施基于云計算的腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級診療模式；MRS為改良Rankin量表，MESSS為改良愛丁堡-斯堪的納維亞卒中量表

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)65 65治療總成本61 250±16 059 55 056±14 205 2.329 0.021 MRS評分每減少1分所需成本32 370±2 582 23 711±2 711 18.647＜0.001 MESSS評分每減少1分所需成本22 571±2 382 14 524±7 948 7.819＜0.001

3 討 論

3.1 腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級診療模式對腦卒中恢復情況的影響 腦卒中屬于部分或彌漫性腦功能丟失所致的腦血管意外事件。腦卒中患者療效水平隨著患病時間增加會逐漸下降，患病后的前3個月進行康復治療的有效率能達到100%，但3～6個月下降至73%，6～12個月下降至25%［13］。當患者發(fā)生腦卒中時，需要去大型?？漆t(yī)院進行急診搶救及個體化康復治療。腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體運用平臺中內置的弗雷明漢心血管風險評估系統(tǒng)［14］，對患者發(fā)生腦卒中風險進行評估，將社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生所采集的患者基線數(shù)據(jù)信息上傳至醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)，依據(jù)患者腦卒中風險分級篩查出其中的高危人群，必要時實施轉診，配合個體化二級預防及康復管理方案，為院外神經功能恢復提供幫助。腦卒中急救患者在120急救車轉運途中，及時上傳醫(yī)聯(lián)體云計算系統(tǒng)，?？漆t(yī)院醫(yī)生通過醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)掌握120急救全程，節(jié)約院內接診、治療、檢查轉運時間。醫(yī)聯(lián)體平臺將生命體征監(jiān)測、氣道管理情況、靜脈通道等通過急救車系統(tǒng)傳輸至?？漆t(yī)院。?？漆t(yī)院節(jié)約問診、分診時間，縮短血清學檢查、影像學檢查時間，有效提升腦卒中患者搶救治療流程時間。同時，?？漆t(yī)院醫(yī)生根據(jù)歐洲五維健康量表評估、日常生活活動能力指數(shù)對患者神經功能恢復情況加以評估，為患者出院后延續(xù)護理階段制定個性化康復及二級預防方案。研究證實，腦卒中患者急性期后通過社區(qū)分級康復管理模式能夠有效提升日常生活能力，促進神經功能恢復，這一結果與本研究結果相似［15］。尤其是觀察組患者自入院的預檢分診時間、檢查轉運時間、首次醫(yī)囑下達時間均顯著縮短。進一步證實，腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級診療模式用于腦卒中，可有效縮短救治時長，避免神經損傷加劇，于出院后社區(qū)醫(yī)院康復階段患者的神經功能恢復更快。

3.2 腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級診療模式對經濟負擔的影響 腦卒中的醫(yī)療經濟負擔直接關系著患者未來康復治療持續(xù)時間。卒中患者雖然可通過醫(yī)保報銷部分醫(yī)療費用，但是受疾病影響而產生的交通費、主要照護者的飲食、陪護、住宿等費用仍需個人承擔。常規(guī)延續(xù)護理多以口頭告知形式，指導二級、三級康復治療，當患者歸家后通常放棄繼續(xù)就診，導致神經功能恢復水平差，患者后遺癥增多，復發(fā)入院風險高［16］。本研究結果顯示，觀察組患者治療總成本、MRS評分每減少1分所需成本、MESSS評分每減少1分所需成本均顯著低于對照組（均P＜0.05）。這表明基于云計算的腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級診療模式能夠有效降低患者及家屬的治療總支出，降低患者改善癥狀的經濟成本?？梢?，從經濟學角度而言，基于云計算的腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級診療模式更具經濟學效益。

綜上所述，基于云計算的腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體分級診療模式，用于腦卒中患者能夠縮短分診時間、檢查轉運時間、首次醫(yī)囑下達完成時間，降低神經功能缺損程度，減輕患者及家屬的經濟負擔程度。