李政玲 李蘊(yùn) 魏艷秋 呂東 王琳

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院，山東 277500

外科是臨床研究外科疾病發(fā)生發(fā)展、臨床表現(xiàn)、診斷治療的科學(xué)，是一門以手術(shù)切除為主要治療手段的科室［1］。臨床外科涉及內(nèi)容廣泛，且在熟練掌握理論知識(shí)的同時(shí)要求實(shí)習(xí)醫(yī)生培養(yǎng)操作能力及臨床思維，對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)要求較高［2-3］。傳統(tǒng)教學(xué)模式以課堂授課為主，缺乏學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，且教師與學(xué)生溝通較少，大多實(shí)習(xí)生學(xué)醫(yī)后無(wú)法適應(yīng)信息社會(huì)要求，將理論知識(shí)付諸實(shí)踐為患者服務(wù)［4-5］。介于傳統(tǒng)教學(xué)模式弊端，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院提出“三合一雙動(dòng)教學(xué)模式”，即以科教科為中心，聯(lián)合外科教研室、手術(shù)室、信息中心3個(gè)部門進(jìn)行資源整合，來(lái)拓展外科教研室?guī)Ы汤蠋煹囊曇?，?shí)現(xiàn)帶教老師與實(shí)習(xí)同學(xué)積極、主動(dòng)互動(dòng)，有效提升醫(yī)學(xué)生把所學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化成臨床各種技能的能力。為探索其可行性，開(kāi)展本次研究，現(xiàn)將研究成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至12月進(jìn)入濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院外科臨床實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)生共72人，按照類型抽樣法分為對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組）與研究組（三合一雙動(dòng)教學(xué)模式組），各36人。對(duì)照組男18人、女18人，年齡（23.16±0.48）歲。研究組男17人、女19人，年齡（23.02±0.42）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有實(shí)習(xí)生均為自愿參加本研究；（2）實(shí)習(xí)期間未請(qǐng)假實(shí)習(xí)生；（3）可正常溝通，聽(tīng)力與理解能力正常；（4）全日制臨床外科本科在校學(xué)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自動(dòng)退出研究患者；（2）規(guī)培生或碩士生。兩組實(shí)習(xí)生性別、年齡等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法（1）對(duì)照組采取傳統(tǒng)教學(xué)方式。實(shí)習(xí)醫(yī)生按照原有模式協(xié)助住院醫(yī)師管理患者，并根據(jù)科室教學(xué)計(jì)劃，按時(shí)參加教學(xué)查房、臨床小講座、病例分析等教學(xué)活動(dòng)。（2）研究組采取三合一雙動(dòng)教學(xué)模式。由濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院手術(shù)科室教研組的帶教老師組成項(xiàng)目組成員，具有多年的實(shí)習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)，工作思路靈活多樣，思維活躍，手術(shù)操作能力強(qiáng)，且具備科學(xué)研究的基本功，主持參與過(guò)多項(xiàng)研究項(xiàng)目，具有較強(qiáng)的科研能力。實(shí)習(xí)醫(yī)生按照三合一雙動(dòng)模式進(jìn)行典型案例的全程情景模擬演練與互動(dòng)評(píng)價(jià)、手術(shù)演示直播互動(dòng)交流、術(shù)后以住院醫(yī)生身份直接全程參與診治過(guò)程。具體過(guò)程（圖1）如下。（1）術(shù)前教學(xué)查房課堂化。研究組同學(xué)采取課堂情景模擬的方式完成對(duì)典型案例的全程模擬演練，具體做法是由帶教老師列出典型案例，學(xué)生分組討論，再由學(xué)生分別扮演患者和醫(yī)務(wù)人員，演示患者從門診就醫(yī)開(kāi)始直至入院準(zhǔn)備及手術(shù)期間的所有診療節(jié)點(diǎn)（包括問(wèn)診、查體、輔助檢查項(xiàng)目使用、入院、下達(dá)醫(yī)囑、病情觀察、手術(shù)方式選擇、術(shù)前交流談話、手術(shù)部位標(biāo)示、手術(shù)過(guò)程解剖要點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵點(diǎn)等全程演示與敘述），最后由教師和學(xué)生共同進(jìn)行評(píng)價(jià)，以此達(dá)到提高學(xué)生的溝通技巧和能力（提升對(duì)醫(yī)患溝通學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)掌握：哲學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)法學(xué)、政治經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)學(xué)等學(xué)科）、對(duì)疾病的判斷識(shí)別能力、對(duì)相關(guān)輔助檢查項(xiàng)目的識(shí)別應(yīng)用能力、對(duì)人體解剖部位的掌握能力等。教師和學(xué)生共同關(guān)注并適時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。（2）術(shù)中手術(shù)演示直播互動(dòng)化。直播過(guò)程，帶教老師會(huì)從術(shù)野消毒、手術(shù)鋪單開(kāi)始全程講解手術(shù)過(guò)程、解剖過(guò)程，并向直播現(xiàn)場(chǎng)觀看視頻的同學(xué)提出問(wèn)題交流講解，安排2名同學(xué)全程跟臺(tái)充當(dāng)三助、四助，跟臺(tái)同學(xué)均是完成術(shù)前培訓(xùn)工作的實(shí)操練習(xí)且操作合格的人員，術(shù)后還要把跟臺(tái)的收獲與其他同學(xué)分享；直播現(xiàn)場(chǎng)同學(xué)根據(jù)手術(shù)進(jìn)展隨時(shí)與帶教老師進(jìn)行提問(wèn)交流，在直觀的畫(huà)面下答惑解疑，實(shí)現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)互動(dòng)；同時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)資源平臺(tái)釘釘系統(tǒng)的轉(zhuǎn)播實(shí)現(xiàn)與場(chǎng)外同學(xué)的互動(dòng)。然后將全部教學(xué)過(guò)程的模擬演練視頻、手術(shù)直播視頻利用釘釘系統(tǒng)轉(zhuǎn)播回看，建立視頻資料庫(kù)，教師和學(xué)生共同關(guān)注，并適時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。（3）術(shù)后診治過(guò)程全程參與化。包括對(duì)病情變化的觀察、癥狀分析、治療方案制定、醫(yī)患溝通。鍛煉他們的臨床思維能力，履行住院醫(yī)師的職責(zé)任務(wù)。在認(rèn)知領(lǐng)域、情感領(lǐng)域和精神領(lǐng)域等方面提升醫(yī)學(xué)生臨床辨證思維和分析解決問(wèn)題的能力。分階段教師和學(xué)生共同進(jìn)行評(píng)價(jià)。

圖1 三合一雙動(dòng)教學(xué)模式技術(shù)流程圖

1.3 觀察指標(biāo)（1）專業(yè)考核成績(jī)［6］：于兩組實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)過(guò)后，對(duì)其進(jìn)行專業(yè)成績(jī)考核，理論知識(shí)由本專業(yè)科室試題庫(kù)隨機(jī)抽取組卷作答；操作技能由授課老師以外的教學(xué)技能組成員進(jìn)行統(tǒng)一出題，內(nèi)容包括查體、常見(jiàn)器械運(yùn)用、影像學(xué)檢查判讀、書(shū)寫(xiě)病歷記錄書(shū)以及外殼基本操作等；病例分析主要考察實(shí)習(xí)生梳理病史資料、臨床思維及分析病情能力，由專業(yè)醫(yī)師組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)打分。滿分均為100分，分?jǐn)?shù)越高，考核成績(jī)?cè)胶?。?）由授課老師以外的教學(xué)技能組成員自制問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)學(xué)生進(jìn)行不記名調(diào)查，于課程結(jié)束后由本組帶教老師對(duì)學(xué)生完成教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，項(xiàng)目包括：解決問(wèn)題能力、自學(xué)能力、溝通能力、語(yǔ)言表達(dá)能力，每項(xiàng)10分，分?jǐn)?shù)越高，能力越強(qiáng)。（3）采用問(wèn)卷調(diào)查方式［7］：對(duì)兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查，包括提高學(xué)習(xí)興趣、授課方式滿意、增強(qiáng)學(xué)習(xí)信心、提高思維能力、自主學(xué)習(xí)能力提升、解決問(wèn)題能力、臨床參與度增加、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、理論聯(lián)系實(shí)際在內(nèi)的9個(gè)項(xiàng)目，以“是”與“否”的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)各組各項(xiàng)目持贊同態(tài)度的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)比較 研究組實(shí)習(xí)生理論知識(shí)得分、技能操作得分、病例分析得分均高于對(duì)照組實(shí)習(xí)生，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)比較（分，±s）

表1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)比較（分，±s）

注：對(duì)照組采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，研究組采取三合一雙動(dòng)教學(xué)模式

組別研究組對(duì)照組t值P值人數(shù)36 36理論知識(shí)得分90.43±3.43 82.92±3.25 9.27＜0.01技能操作得分89.38±3.18 83.23±2.30 9.14＜0.01病例分析得分90.63±3.27 84.34±2.39 9.06＜0.01

2.2 兩組實(shí)習(xí)生各項(xiàng)目能力得分比較 兩組實(shí)習(xí)生在溝通能力得分、語(yǔ)言表達(dá)能力得分上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；研究組實(shí)習(xí)生解決問(wèn)題能力得分、自學(xué)能力得分均高于對(duì)照組實(shí)習(xí)生，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生各項(xiàng)目能力得分比較（分，±s）

表2 兩組實(shí)習(xí)生各項(xiàng)目能力得分比較（分，±s）

注：對(duì)照組采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，研究組采取三合一雙動(dòng)教學(xué)模式

組別研究組對(duì)照組t值P值人數(shù)36 36解決問(wèn)題能力8.38±0.95 6.83±0.67 7.78＜0.01自學(xué)能力9.42±0.37 7.32±0.31 25.37＜0.01溝通能力9.16±0.44 9.00±0.46 1.47 0.15語(yǔ)言表達(dá)能力8.66±0.74 8.38±0.69 1.61 0.11

2.3 兩組實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)方法評(píng)價(jià)比較 研究組實(shí)習(xí)生提高學(xué)習(xí)興趣、授課方式滿意、增強(qiáng)學(xué)習(xí)信心、提高思維能力、自主學(xué)習(xí)能力提升、解決問(wèn)題能力、臨床參與度增加、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、理論聯(lián)系實(shí)際比例均高于對(duì)照組實(shí)習(xí)生，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)方法評(píng)價(jià)比較[人（%）]

3 討 論

外科臨床教學(xué)要求具備極強(qiáng)理論性和實(shí)踐性，根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體制要求，醫(yī)學(xué)生在完成課堂基礎(chǔ)理論知識(shí)后，需進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段［8］。該階段是醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的重要階段，可總結(jié)并升華課堂所學(xué)知識(shí)，并正確地指導(dǎo)臨床實(shí)踐工作［9］。據(jù)相關(guān)研究調(diào)查表明，外科系臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生常面臨以下幾類問(wèn)題［10-11］。（1）動(dòng)手機(jī)會(huì)少、接觸實(shí)際患者少、以線帶面無(wú)法將所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通。（2）醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張，相關(guān)專業(yè)畢業(yè)的碩士、博士進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校從事教育的比例降低，導(dǎo)致青年教師入校后經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的崗前培訓(xùn)就直接走上講堂，且青年教師缺乏臨床實(shí)踐，使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容與實(shí)踐教學(xué)脫節(jié)；因此，面對(duì)當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的現(xiàn)狀，如何在現(xiàn)有條件下有效提升醫(yī)學(xué)生把所學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化成臨床各種技能（如臨床診斷能力、評(píng)判性思維能力、創(chuàng)新能力、醫(yī)患溝通能力、對(duì)人體解剖的直觀認(rèn)知能力），盡力彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)生在學(xué)校期間理論知識(shí)與實(shí)踐能力的不足，提高臨床能力，為將來(lái)走上工作崗位打下良好基礎(chǔ)，是臨床帶教不斷探索研究的目標(biāo)方向［12-13］。

既往傳統(tǒng)教學(xué)模式是一種單向知識(shí)傳授教學(xué)模式，主要為教師課堂授課講解與臨床密切相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生學(xué)習(xí)教學(xué)課件［14］。但該種教學(xué)模式缺乏對(duì)臨床實(shí)景的直觀感受，難以提起學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，且學(xué)習(xí)過(guò)程過(guò)于依賴?yán)蠋?，缺乏自助思考，不利于?chuàng)新思維培養(yǎng)，教學(xué)質(zhì)量有限［15］。且隨著近年醫(yī)學(xué)院校的大規(guī)模擴(kuò)招，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生批量進(jìn)入實(shí)踐學(xué)習(xí)階段，教學(xué)醫(yī)院的設(shè)施設(shè)備與帶教老師的師資力量不能充分滿足現(xiàn)狀需求，各教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)水平與效果參差不齊，技能中心配置的高仿教學(xué)工具的品種、數(shù)量不一，仍然需要依據(jù)現(xiàn)有的設(shè)備手段輔助教學(xué)［16］。為打破傳統(tǒng)教學(xué)模式缺陷，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和基本臨床能力教學(xué)體系進(jìn)行有機(jī)結(jié)合和銜接，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科知識(shí)的融會(huì)貫通，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院開(kāi)展三合一雙動(dòng)教學(xué)模式，該模式采取教學(xué)查房課堂化、手術(shù)演示直播互動(dòng)化、術(shù)后診治過(guò)程全程參與化，提升教學(xué)老師在手術(shù)演示前備課態(tài)度的嚴(yán)謹(jǐn)性，提升了實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)直播手術(shù)案例相關(guān)知識(shí)的主動(dòng)查閱、積極掌握、互動(dòng)溝通技巧和認(rèn)知能力，使學(xué)生在生動(dòng)、直觀的情景中加深對(duì)理論和應(yīng)用要點(diǎn)的理解，既鞏固知識(shí)，又增進(jìn)交流。在本研究中，研究組實(shí)習(xí)生理論知識(shí)得分、技能操作得分、病例分析得分均高于對(duì)照組實(shí)習(xí)生，研究組實(shí)習(xí)生解決問(wèn)題能力得分、自學(xué)能力得分均高于對(duì)照組實(shí)習(xí)生，提示三合一雙動(dòng)教學(xué)模式可有效提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生專業(yè)技能。同時(shí)，研究組實(shí)習(xí)生提高學(xué)習(xí)興趣、授課方式滿意、增強(qiáng)學(xué)習(xí)信心、提高思維能力、自主學(xué)習(xí)能力提升、解決問(wèn)題能力、臨床參與度增加、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、理論聯(lián)系實(shí)際例數(shù)均高于對(duì)照組實(shí)習(xí)生，提示三合一雙動(dòng)教學(xué)模式實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)方法認(rèn)同度更高。分析為，三合一雙動(dòng)教學(xué)模式融合了多種教學(xué)方式（傳統(tǒng)教學(xué)方式、以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)教學(xué)方式、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方式、全程參與式教學(xué)方式）的先進(jìn)性，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，引導(dǎo)帶教老師提升備課質(zhì)量，提升了教學(xué)老師在手術(shù)演示前備課態(tài)度的嚴(yán)謹(jǐn)性及重視程度，既規(guī)避了實(shí)習(xí)醫(yī)生直接面對(duì)真實(shí)患者的技能不足，又讓他們?cè)谌糖榫澳M演練之后能夠有足夠的信心面對(duì)患者，減少患者的排斥感，有效拓展了醫(yī)學(xué)生的臨床認(rèn)知思維能力，提升了理論知識(shí)向?qū)嵺`技能轉(zhuǎn)化的有效性，從而提高今后臨床工作的勝任力。兩組在溝通能力得分、語(yǔ)言表達(dá)能力得分上無(wú)明顯差異，分析與個(gè)體差異性相關(guān)。

綜上所述，三合一雙動(dòng)教學(xué)模式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生帶教，可有效提高教學(xué)質(zhì)量與實(shí)習(xí)生實(shí)踐能力，利于實(shí)習(xí)生臨床思維能力形成，值得臨床應(yīng)用。