劉天一，侍曉萍，李中

(大連市兒童醫(yī)院，遼寧大連 116012)

臨床藥學(xué)工作在我國開展已經(jīng)有相當(dāng)長一段時間，具有專業(yè)藥學(xué)知識體系的臨床藥師隊伍初具規(guī)模，如何讓臨床藥師更好地融入到治療團(tuán)隊發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為廣大的醫(yī)護(hù)人員提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)，是我們目前面臨的一大挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)模式零散、滯后、低效，存在著難以收到反饋及規(guī)范化整理、用藥經(jīng)驗無法保存等諸多問題。而這些問題，又限制了臨床藥學(xué)工作的發(fā)展。國家衛(wèi)生健康委員會關(guān)于推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”健康發(fā)展的意見為解決這一難題提供了新的思路。

利用“互聯(lián)網(wǎng)+”手段，可以把零散的藥學(xué)信息歸集起來形成一個知識庫，為臨床提供系統(tǒng)完善的藥學(xué)服務(wù)，而臨床的信息反饋可以讓知識庫的信息更有針對性地添加和更新?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”拉近了藥師與醫(yī)護(hù)人員的距離，為藥師融入治療團(tuán)隊提供了一個良好的契機(jī)。

本研究以2010-2019年大連市兒童醫(yī)院臨床藥學(xué)室提供的藥學(xué)服務(wù)記錄為基礎(chǔ)分類整合藥學(xué)咨詢問題，挖掘臨床高頻問題。通過藥師搜集證據(jù)、進(jìn)行循證評價、整理問題解決方案等，進(jìn)一步建立藥學(xué)服務(wù)信息庫，并發(fā)布在互聯(lián)網(wǎng)上，供用戶實時查詢，同時藥師可進(jìn)行實時在線維護(hù)，增加了信息更新的頻率，以期提升兒科合理用藥水平。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選取2010-2019年由大連市兒童醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)記錄，共選取了為我院醫(yī)護(hù)人員解答藥學(xué)問題的4 591條記錄。

1.2 方法

通過對4 591條記錄的分析和整理，將問題進(jìn)行分類，計算出各類藥學(xué)問題所占比例，挖掘我院臨床用藥的高頻問題。針對高頻問題采用多種方法歸納整理形成藥學(xué)專業(yè)知識數(shù)據(jù)庫。

針對藥品兒科用法用量的問題，藥師參考藥品說明書匯總了藥品的常用推薦用量及特殊病種的用藥方案，并對藥物應(yīng)用的監(jiān)護(hù)要點及注意事項進(jìn)行了完善和總結(jié)。針對目前說明書中推薦用量缺失的年齡段，特別是新生兒用藥、低齡組用藥進(jìn)行了數(shù)據(jù)搜集[1-2]，并且結(jié)合Micromedex超說明書用藥證據(jù)等級劃分標(biāo)準(zhǔn)及我國的實際情況，將證據(jù)劃分為3個等級[3-5]。Category A：(1)《中華人民共和國藥典用藥須知》《中華人民共和國處方集兒童卷》等國內(nèi)權(quán)威著作中提供的用法。(2)基于在研究方向和結(jié)果評價等級方面具有同質(zhì)性的多個隨機(jī)對照試驗而建立的Meta分析。(3)多個高質(zhì)量、大樣本量的臨床隨機(jī)對照試驗(RCT)。Category B：(1)英國國家兒童處方集(BNFC)、UpToDate循證指南中推薦的用法。(2)基于在研究方向和結(jié)果評價等級方面具有沖突的多個隨機(jī)對照試驗而建立的Meta分析。(3)小樣本量的RCT，或在方法學(xué)上有顯著瑕疵的RCT(如存在偏倚、退出率較高、分析有瑕疵等)。(4)非隨機(jī)性研究(隊列研究、案例-對照研究、觀察性研究)。Category C：(1)?？乒ぞ邥蚪滩闹型扑]用法。(2)專家觀點或共識。(3)系列病例報告或病例報告。醫(yī)院藥事管理委員會審議已劃分等級的循證證據(jù)并結(jié)合我院的實際用藥情況，根據(jù)我院的推薦等級劃分標(biāo)準(zhǔn)，給出相應(yīng)的推薦等級。推薦等級劃分標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級(推薦)：指定的測試或治療已經(jīng)被證明有效，應(yīng)予以實施。Ⅱa級(大多數(shù)病歷推薦)：指定的測試或治療被視為有效，適用于大多數(shù)病例。Ⅱb級(在部分病歷中推薦)：指定的測試或治療可能是有效的，適用于某些病例中。Ⅲ級(不推薦)：指定的測試或治療是無效的，應(yīng)予以停止。最終整理了我院153種藥物的超說明書用藥的推薦用法及推薦級別。

針對藥物配伍禁忌以及相容性的問題，我院臨床藥師通過查詢Micromedex數(shù)據(jù)庫，將現(xiàn)有循證依據(jù)的靜脈藥物配伍禁忌進(jìn)行了匯總分類，提供相容、不相容、Y型管給藥相容、Y型管給藥不相容、配伍易變化需注意等不同等級的配伍禁忌的推薦。

針對藥物相互作用，藥師參考藥品說明書、美國醫(yī)景醫(yī)藥搜索引擎(Medscape)、“Drug Interaction Facts”等著作并結(jié)合藥理學(xué)及藥物化學(xué)基礎(chǔ)，匯總了我院目前在用藥物相互作用數(shù)據(jù)累積5 470條，并對相互作用進(jìn)行了分級處理，分為禁用、慎用、需給予關(guān)注和作用微弱 4個等級。

將整理的藥學(xué)專業(yè)知識匯總成數(shù)據(jù)庫，以微信小程序的形式發(fā)布到互聯(lián)網(wǎng)上供院內(nèi)注冊用戶查詢使用。

2 結(jié)果

2.1 近十年來我院藥學(xué)服務(wù)的整理統(tǒng)計情況

本次共篩選了4 591條藥學(xué)服務(wù)問題，通過分析和篩查，將常見咨詢問題分為用法用量、規(guī)格及價格、超說明書用藥、藥物相互作用、藥物配伍禁忌、藥物警戒信息、特殊藥物管理等12類，各類問題占比0.26%～33.37%，問題分類及舉例見表1。

2.2 針對我院臨床高頻問題，構(gòu)建相關(guān)藥學(xué)知識數(shù)據(jù)庫

通過整理我院的藥學(xué)服務(wù)記錄，發(fā)現(xiàn)我院的臨床熱點問題主要有藥的兒童用法用量(33.37%)、藥物配伍禁忌(19.54%)、藥物相互作用(15.20%)、超說明書用藥(12.70%)、靜脈輸液沖管(9.17%)等問題。藥物警戒信息類問題，雖占比較少，但影響巨大，藥師通過討論后認(rèn)為該類問題與國家藥物管理動態(tài)息息相關(guān)，需實時更新保障臨床用藥安全。最終將藥物警戒信息模塊納入APP中，發(fā)現(xiàn)警戒信息變化后，第一時間向用戶推送全文信息，提醒醫(yī)護(hù)人員注意?；谝陨细哳l問題，設(shè)計了如圖1所示的藥學(xué)知識數(shù)據(jù)庫。

表1 大連市兒童醫(yī)院2010-2019年藥學(xué)服務(wù)記錄統(tǒng)計結(jié)果

問題類型數(shù)量/條構(gòu)成比/%典型問題藥品兒童用法用量1 53233.37蒙脫石散的兒童用法,1歲嬰兒應(yīng)該按照什么劑量服用藥物配伍禁忌89719.54靜脈輸注炎琥寧是否可以和地塞米松注射液配伍藥物相互作用69815.20阿奇霉素是否可以和氯雷他定同時使用超說明書用藥58312.70胰島素注射液能否用于生長激素激發(fā)試驗靜脈輸液沖管4219.17靜脈輸注頭孢曲松換藥為乳酸林格液是否需要沖洗輸液器藥物的適應(yīng)證561.22川崎病冠狀動脈瘤患者能否使用雙嘧達(dá)莫治療藥品警戒信息561.22牛黃制劑嬰幼兒禁用,本院是否有相關(guān)藥品藥品規(guī)格、價格230.50阿奇霉素干混懸劑單包裝的規(guī)格是0.1 g還是0.125 g抗菌藥物指導(dǎo)原則230.50扁桃體切除術(shù),兒科是否可以預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物國家基本藥物種類150.33我院的布洛芬混懸滴劑是否在國家基本藥物目錄內(nèi)抗菌藥物等級120.26美羅培南是什么使用級的抗菌藥物其他2755.99其他合計4 591

圖1 我院藥學(xué)專業(yè)知識數(shù)據(jù)組織結(jié)構(gòu)圖

2.3 利用“互聯(lián)網(wǎng)+”創(chuàng)新思維，開創(chuàng)我院藥學(xué)服務(wù)新模式

在參考其他醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式[6-7]的基礎(chǔ)上，我們選擇基于Java Script語言開發(fā)了微信小程序“藥覓索”。目前微信在我院醫(yī)護(hù)人員的覆蓋率可達(dá)100%，以微信小程序的形式發(fā)布，用戶不需額外安裝APP，有微信就可以直接使用。我院藥學(xué)服務(wù)模式見圖2。

圖2 我院藥學(xué)專業(yè)知識信息化平臺新服務(wù)模式

2.4 藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)(藥覓索)應(yīng)用與反饋舉例

藥師通過查詢藥學(xué)相關(guān)資料，經(jīng)過分析歸納整理，形成藥學(xué)專業(yè)數(shù)據(jù)。經(jīng)過循證評價和三級審核，數(shù)據(jù)最終上傳至“藥覓索”。藥學(xué)服務(wù)系“藥覓索”已經(jīng)取得計算機(jī)軟件著作權(quán)(登記號2019SR0326454)，上線6個月已經(jīng)累計解決藥學(xué)問題14 983例次。醫(yī)師、護(hù)師、藥師發(fā)現(xiàn)藥學(xué)問題時，可以在“藥覓索”中查找，如果無法查找到滿意的答案，可以直接將未解決的藥學(xué)問題通過“藥覓索”反饋給藥師。

例1：醫(yī)師通過“藥覓索”反饋頭孢曲松和含鈣溶液配伍易產(chǎn)生沉淀，復(fù)合輔酶的輔料中又含有葡萄糖酸鈣，那么兩藥是否可以配伍呢？查詢發(fā)現(xiàn)并不是含有鈣離子就一定不能和頭孢曲松配伍。根據(jù)藥品生產(chǎn)企業(yè)提供的復(fù)合輔酶輔料說明文件，發(fā)現(xiàn)復(fù)合輔酶中葡萄糖酸鈣作為掩色劑，按照正常的使用方法，其中鈣離子濃度極低，不影響配伍。

例2：護(hù)師通過“藥覓索”反饋頭孢吡肟和甲硝唑連續(xù)靜脈輸液時，換藥時是否需要沖洗輸液器？查詢發(fā)現(xiàn)對于這方面國內(nèi)外沒有相關(guān)的循證依據(jù)，研究資料很少。但是在我們的查詢中，發(fā)現(xiàn)Y型管下兩種藥物是否可以配伍的研究國內(nèi)外有很多，那么通過藥學(xué)思維合理大膽假設(shè)推論，Y型管下可以配伍的藥物在靜脈輸液連續(xù)靜脈滴注時不用沖管。

經(jīng)過藥師不斷地接收反饋意見和更新數(shù)據(jù)庫，我院的藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)變得越來越完善，同時也解決了傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)零散化的問題，使已解決的藥學(xué)問題記錄在“藥覓索”，便于其他醫(yī)護(hù)人員查找。

3 討論

信息化平臺是醫(yī)、護(hù)、藥人員專業(yè)性的交流平臺，不同于科普知識發(fā)布平臺，更注重于解決藥物在應(yīng)用環(huán)節(jié)的難題。面對當(dāng)前知識信息爆炸的現(xiàn)狀，互聯(lián)網(wǎng)上用藥信息成幾何倍數(shù)的增長，信息的真實性、準(zhǔn)確性、時效性都可能存在問題，為臨床合理用藥帶來隱患。通過采集問題、收集證據(jù)、循證評價、規(guī)范解答、在線更新、實時推送的方式[8-10]，“藥覓索”可以為“醫(yī)、護(hù)、藥”獲取專業(yè)藥學(xué)服務(wù)提供便利，相當(dāng)于為每一位醫(yī)務(wù)工作者都隨身配備了一位專業(yè)的“云端臨床藥師”。

藥覓索信息化平臺具有兒童專科特點，可以在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行推廣。兒科藥學(xué)服務(wù)與成人有很大不同，有調(diào)查顯示[11]某兒童醫(yī)院在用的647種藥品說明書中，有明確兒童適用年齡的81種(12.52%)，兒童用法用量291種(44.98%)，兒童禁忌23種(3.55%)，兒童潛在相互作用的有75種(11.59%)。這充分說明了當(dāng)前很多藥品說明書缺少兒童的用法用量，相關(guān)的兒科臨床用藥經(jīng)驗與數(shù)據(jù)也比較少。我們借助我院兒童?？漆t(yī)院的特點，深入分析了兒童常用藥物的用法用量、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、超說明書用藥等多項內(nèi)容，充分發(fā)揮了藥師的藥學(xué)專業(yè)特長，通過“藥覓索”對臨床藥物處方開具、靜脈藥物配置、藥物應(yīng)用等各個環(huán)節(jié)提供了科學(xué)的參考。

通過這種方式，碎片化的零散用藥經(jīng)驗都分類整合保存起來，成為寶貴的知識財富。但是藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)(藥覓索)仍處于開發(fā)摸索階段，仍有不足之處。一方面“藥覓索”目前仍不能實現(xiàn)臨床咨詢在線解答功能，另一方面目前這“藥覓索”的藥學(xué)知識庫局限于本院在用的藥品。如有機(jī)會推廣到更多的兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共同開發(fā)“藥覓索”，必將有助于推進(jìn)區(qū)域內(nèi)的兒科藥學(xué)工作水平。未來可在此基礎(chǔ)上建立一個兒科醫(yī)護(hù)藥溝通交流共同守護(hù)患者用藥安全的藥學(xué)信息生態(tài)圈。每一個醫(yī)師、護(hù)師都可以把自己的藥物治療經(jīng)驗和心得分享到“藥覓索”，每一個臨床藥師也可以將自己參與臨床藥物治療的經(jīng)驗分享到“藥覓索”。借助這一信息化平臺，整理匯總我院的藥物治療經(jīng)驗已經(jīng)逐漸形成了我院的一種文化底蘊(yùn)。在這種溝通學(xué)習(xí)、相互借鑒、相互提高的文化氛圍中，我院的合理用藥水平在合作與積累中不斷提高。

隨著智能手機(jī)的不斷普及及移動應(yīng)用程序的不斷發(fā)展，藥學(xué)服務(wù)必然要搭上移動、化信息化的快班車，才能加快發(fā)展。在這個高速發(fā)展的信息化時代，作為新一代的藥師，我們要用信息化互聯(lián)網(wǎng)的思維，積極投身到藥學(xué)服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新的浪潮中。未來藥學(xué)信息化平臺將會在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院中進(jìn)一步推廣，與其他醫(yī)務(wù)工作者一起在變革中求合作，在合作中求發(fā)展，達(dá)到共贏的目標(biāo)。