褚佳歡，劉延磊，李軍帥，游泳，劉東舉

（沈陽市第四人民醫(yī)院肝膽2外科，遼寧 沈陽 110031）

肝內外膽管結石是肝膽外科的常見病，是指發(fā)生在左右肝管交界處的原發(fā)性膽總管結石。由于結石的移動性，還會發(fā)展為肝纖維化、萎縮、膽管炎、狹窄、感染等。復雜性肝內外膽管結石是同時存在肝內膽管、肝外膽管結石的疾病，患者存在腹痛、黃疸等臨床癥狀，且較嚴重，生活質量明顯降低，臨床治療難度較大[1]。手術是治療復雜性肝內外膽管結石的主要方法，既往主要采用開腹治療效果不佳。傳統(tǒng)的開腹取石具有創(chuàng)傷大、術后住院時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點，不利于患者術后恢復。隨著微創(chuàng)手術的推廣和應用，以及微創(chuàng)技術的逐步成熟和完善，臨床應用腹腔鏡、膽道鏡治療肝內外復雜膽管結石可取得理想的治療效果，同時，并發(fā)癥較少更有利于患者病情的恢復。近年來，腹腔鏡和膽道鏡在臨床運用廣泛。本研究選取本院2018 年1 月至2019 年8月收治的100例復雜性肝內外膽管結石患者作為研究對象，旨在探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療復雜性肝內外膽管結石的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年1月至2019年8月收治的100例復雜性肝內外膽管結石患者，隨機分為兩組，各50例。研究組男27 例，女23 例；年齡25～68 歲，平均年齡（42.7±5.2）歲；病程6個月～5年，平均病程（3.28±1.13）年。對照組男26例，女24例；年齡27～65歲，平均年齡（41.8±4.7）歲；病程4 個月～6 年，平均病程（3.01±1.08）年。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：患者臨床上經CT、MRCP檢查確診為復雜性肝內外膽管結石；病歷資料完整。排除標準：尚未控制的膽道感染疾病者；嚴重凝血功能障礙性疾病者；嚴重精神障礙性疾病者；膽道狹窄或膽道、肝葉病理改變者；嚴重肝、腎功能障礙者。

1.3 方法 對照組采用開腹取石術治療，在全麻下進行，切口定位右肋緣下經腹直肌中外2/3處，長度10～15 mm，探查膽管并切開相應肝葉、膽管取出結石，檢查無殘留結石并放置引流管，關腹。研究組采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療，患者全麻下采用仰臥位，常規(guī)4孔法建立人工氣腹后采用超聲刀分離腸管、腹壁、大網膜等組織并暴露膽囊三角，明確膽總管、膽囊動脈、膽囊管的位置，縱行切開膽總管前壁。膽道鏡在劍突下入腹，進入各級膽管探查。顯露膽總管內部結構。經膽道鏡灌注0.9%氯化鈉溶液反復沖洗并用取石鉗、取石網取出結石，必要時采用激光碎石。再次探查無結石殘留，退鏡、放置引流管、關腹。

1.4 觀察指標 比較兩組圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床時間、住院時間。比較兩組殘石率、二次手術率和并發(fā)癥（切口感染、膽漏、肺部感染、膽道出血）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較 研究組手術時間、術后排氣時間、下床時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）；研究組術中出血量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（x±s）

2.2 兩組殘石率、二次手術率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組殘石率、二次手術率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組殘石率、二次手術率和并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

膽管結石是臨床常見疾病，嚴重影響患者的身體健康。結石對膽道的刺激可引發(fā)膽囊炎、膽管炎、胰腺炎等疾病，從而影響患者的生活質量[2]。隨著人們生活節(jié)奏的不斷加快，以及飲食結構的改變，導致膽管結石疾病的發(fā)病率明顯升高。復雜的肝內外膽管結石增加了取石的難度。該病的治療目標為取石、清膽管、除病灶，從而改善患者臨床不適，提高患者生活質量[3-4]。既往采用開腹手術創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥較多，不利于患者的早期恢復。開腹手術過程中手術醫(yī)生主要根據自身經驗、手感進行取石，手術操作具有一定的盲目性，無法做到精準取石。因而膽管結石的取出易出現差錯，術中易損傷小血管和其他組織，導致手術后并發(fā)癥增多。開腹手術對肝臟組織的損傷一定程度上也影響患者的免疫能力，不利于患者術后恢復，其中高齡患者術后臥床時間的增加也易增加深靜脈血栓、肺栓塞的風險[5]。

近年來，腹腔鏡聯合膽道鏡既能體現微創(chuàng)醫(yī)療服務理念，又能有效避免患者術后不必要的痛苦。腹腔鏡下可清晰觀察膽管結構和結石的情況，提高結石處理的潔凈程度，減少殘留。聯合膽道鏡還可仔細觀察膽道有無病理性狹窄，減輕取石過程中對膽道的刺激損傷，維持膽管結構的完整性，降低術后膽管狹窄的風險。腹腔鏡聯合膽道鏡能充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，能最大程度保留患者的膽總管，降低術中出血量，提高膽管結石手術的安全性，不僅降低患者膽管受損程度，還可減少內鏡下腹壁組織縫合步驟，在一定程度上縮短了手術時間，降低術后并發(fā)癥[6]?？s短患者術后住院時間，有利于患者術后早期恢復，提高[總體治療效果7-8]。

本研究結果顯示，研究組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡聯合膽道鏡治療復雜性肝內外膽管結石效果顯著，有利于提高手術安全性。膽道鏡聯合腹腔鏡手術可更清楚地探查膽管的實際結構，減少盲區(qū)，降低膽管損傷程度，具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點，對肝內外復雜膽管結石的治療效果顯著，且整個手術過程因視野良好，損傷小，出血也量也較少[9-10]。研究組術后排氣時間、下床時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。分析原因為腹腔鏡聯合膽道鏡對患者損傷小，可保護重要臟器，減少腹內刺激，術后恢復快，因此，術后排氣和下床更早，住院時間也更短。

研究組殘石率、二次手術率均低于對照組（P＜0.05）。主要原因為，腹腔鏡具有放大功能，能充分暴露開腹無法觀察到的隱蔽位置。膽道鏡可仔細觀察肝內膽管，兩者結合治療膽管結石可取得滿意效果[11]。同時，術后經T管竇道及膽道鏡可將殘余結石完全取出。因此，腹腔鏡聯合膽道鏡可徹底取石，避免重復取石，減輕患者痛苦?？梢姡骨荤R和膽道鏡的聯合手術有利于減少殘石的發(fā)生，且在腹腔鏡和膽道鏡的聯合作用下，視野更好，清除結石更徹底，有利于降低殘石率。研究組并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組（P＜0.05），提示，腹腔鏡聯合膽道鏡可避免損傷大血管和膽管分支，從而減少出血和膽漏的發(fā)生，有利于患者康復，減少感染，提高治療效果。值得注意的是，手術前應檢查患者是否有明顯的腹腔粘連或腹膜炎，然后再決定手術方式。如粘連嚴重，應避免腹腔鏡手術。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡治療復雜性肝內外膽管結石的效果顯著，可提高手術安全性，術后恢復快，并發(fā)癥少，值得臨床推廣使用。