耿濤，宋志遠，戴士鵬，張建剛，徐澤升

（滄州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)二科，河北 滄州 061001）

治療急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的關(guān)鍵是盡快開通梗死相關(guān)血管（infarct-related artery，IRA）[1]。直接經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療STEMI患者最有效的方法[2-3]。然而，在常規(guī)PCI 手術(shù)過程中，通常需更換指引導(dǎo)管以完成介入治療，造成心肌再灌注時間延長。臨床實踐表明，一根指引導(dǎo)管（IL3.5）替代造影導(dǎo)管行急診冠脈造影，可通過該導(dǎo)管完成PCI，縮短手術(shù)時間，挽救瀕死心肌。本研究旨在探究在經(jīng)橈動脈直接經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)中應(yīng)用IL3.5的安全性和可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年5月本院收治的急性心肌梗死行直接冠脈介入治療的患者592 例，其中男294例，女298例。根據(jù)治療方式不同分為A組（n=314）和B組（n=278）。采用回顧性分析的方法，將所有患者分為兩組：A 組為經(jīng)橈動脈應(yīng)用Tiger 造影導(dǎo)管完成直接CAG 后行PCI；B 組為經(jīng)橈動脈應(yīng)用IL3.5 完成直接PCI。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，并于入院后行直接PCI者；以橈動脈為入路者；以IL3.5完成直接PCI者；以左右造影導(dǎo)管（Tiger）完成冠狀動脈造影后行直接PCI者。排除標(biāo)準(zhǔn)：IRA為左主干病變者；既往有心肌梗死病史者；冠狀動脈旁路移植術(shù)病史者；簽署知情同意書者；急性心肌梗死泵功能KillipⅢ級者；因其他原因?qū)е率中g(shù)等待時間＞30 min者。

1.2 方法 患者入院后即刻口服阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg 或氯吡格雷600 mg。并直接行急診冠脈造影，在PCI術(shù)前，給予普通肝素（60～100 U/kg）抗凝治療。

應(yīng)用Seldinger方法穿刺橈動脈后，置入6 F Terumo動脈鞘管，行直接CAG。A組經(jīng)橈動脈應(yīng)用Tiger造影導(dǎo)管完成直接冠脈造影后行冠脈介入治療：應(yīng)用Tiger 左右共用造影導(dǎo)管，先進行CAG，如該導(dǎo)管不能完成造影，及時更換其他造影導(dǎo)管。然后根據(jù)結(jié)果，選擇合適的指引導(dǎo)管完成IRA的介入治療。B組經(jīng)橈動脈應(yīng)用IL3.5完成直接冠脈介入治療：根據(jù)STEMI患者急診心電圖預(yù)估的IRA，應(yīng)用IL3.5先進行非梗死相關(guān)動脈造影，再行IRA造影，根據(jù)CAG結(jié)果，直接行介入治療。同時，為盡可能的縮短手術(shù)時間，在造影時造影導(dǎo)絲需盡可能保留在IL內(nèi)，因此，在造影前，需注意排空氣體，避免氣體進入冠脈導(dǎo)致氣體栓塞。如IL3.5不能完成CAG或PCI，應(yīng)及時更換合適的造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管以完成手術(shù)。

PCI術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林100 mg（每天1次）、替格瑞洛90 mg（每天2 次）或氯吡格雷75 mg（每天1 次）聯(lián)合抗血小板，住院期間給予低分子肝素抗凝，并給予ACEI類藥物，β-受體阻滯劑，他汀類調(diào)脂藥等藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、心肌鈣蛋白I、Killip 分級、術(shù)后ST 段回落情況；②記錄橈動脈痙攣情況、更換導(dǎo)管情況；③術(shù)中情況：包括梗死相關(guān)血管（前降支、回旋支、右冠狀動脈等）、臨時起搏例數(shù)、血栓抽吸例數(shù)、后擴張例數(shù)、植入總支架數(shù)以及穿刺部位并發(fā)癥（血腫、出血、假性動脈瘤等）；④手術(shù)相關(guān)時間，導(dǎo)管室準(zhǔn)備時間、FMC-to-B（首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間）、D2B（就診至球囊擴張時間）、C2B（進入導(dǎo)管室至球囊擴張時間）、總操作時間（橈動脈局部麻醉至手術(shù)結(jié)束時間）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 兩組更換導(dǎo)管情況比較 B組橈動脈痙攣發(fā)生率低于A 組（P＜0.05）。兩組造影時導(dǎo)管更換率、介入時導(dǎo)管更換率及導(dǎo)管總更換率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。B 組總導(dǎo)管數(shù)少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組更換導(dǎo)管情況比較Table 2 Comparison of catheter replacement between two groups

2.3 兩組術(shù)中相關(guān)情況比較 兩組梗死相關(guān)血管、臨時起搏例數(shù)、血栓抽吸例數(shù)、后擴張例數(shù)及植入支架數(shù)、局部血腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；B 組對比劑用量低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)中相關(guān)情況比較Table 3 Comparison of intraoperative related conditions between the two groups

2.4 兩組手術(shù)相關(guān)時間比較 兩組導(dǎo)管室準(zhǔn)備時間、FMCto-B 時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；B 組D2B、C2B、鞘管置入時間、透視時間、總操作時間均明顯短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)相關(guān)時間比較（x±s，min）Table 4 Comparison of operation time between two groups(x±s,min)

3 討論

STEMI患者治療的關(guān)鍵是早期快速開通IRA，以降低患者病死率，改善預(yù)后。在PCI 術(shù)中，橈動脈已取代股動脈成為常規(guī)的路徑方法（ⅠA）[5]。在傳統(tǒng)的介入治療中，術(shù)者常首先使用造影導(dǎo)管完成冠脈造影，再根據(jù)罪犯血管進一步選擇指引導(dǎo)管以完成介入治療。橈動脈由于管腔內(nèi)徑較小，較股動脈更易痙攣，反復(fù)更換導(dǎo)管可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、繞動脈痙攣閉塞，從而導(dǎo)致導(dǎo)管更換困難，甚至需改用其他路徑，延長PCI時間。

IL導(dǎo)管雖然是為橈動脈設(shè)計的左冠狀動脈導(dǎo)管，但在造影導(dǎo)絲的支撐下，其前端可獲得與Judkins右冠導(dǎo)管相似的外形，以完成右冠相關(guān)操作，因此，IL導(dǎo)管因其獨特的設(shè)計特點，可完成左、右冠狀動脈的造影及介入治療[6]。本研究B組僅8例（2.9%）患者需更換導(dǎo)管，其他患者無需更換導(dǎo)管即可完成PCI。本研究結(jié)果顯示，B組橈動脈痙攣發(fā)生率低于A組（P＜0.05）。表明應(yīng)用IL3.5導(dǎo)管可顯著避免因反復(fù)更換導(dǎo)管導(dǎo)致的橈動脈痙攣的發(fā)生。

D2B 時間仍是影響治療STEMI 患者預(yù)后的重要因素[7-8]，現(xiàn)行的指南建議將D2B 時間控制在90 min 內(nèi)[5，9]。Park 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，縮短D2B 時間與STEMI 患者生存獲益呈顯著相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，B組D2B、C2B、鞘管置入時間、透視時間和總操作時間均短于A組（P＜0.05），提示應(yīng)用IL3.5 完成直接PCI，較常規(guī)方法，可明顯縮短D2B 時間，縮短患者透視時間和手術(shù)時間。

綜上所述，與常規(guī)直接PCI手術(shù)方法相比，應(yīng)用IL3.5導(dǎo)管完成左右冠狀動脈造影后行PCI 可明顯減少橈動脈痙攣的發(fā)生，縮短D2B時間、C2B時間、透視時間和總手術(shù)操作時間，對于快速開通IRA具有重要意義，值得臨床推廣運用。