李超，李妮妮，魏光晨，呂紅霞

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬萊鋼醫(yī)院ICU，山東 濟(jì)南 271104；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬萊鋼醫(yī)院心內(nèi)科，山東 濟(jì)南 271104）

老年重癥肺炎多為患者死亡的主要原因，常引起肺部、全身性炎癥反應(yīng)。糖尿病是影響人類健康的重要代謝性疾病，老年人發(fā)病率明顯高于年輕人[1]。糖尿病患者因糖代謝紊亂，機(jī)體長期處于高糖狀態(tài)及負(fù)氮平衡，引起機(jī)體免疫力低下，為病原菌的生長提供良好的培養(yǎng)基，因此，易并發(fā)感染。有研究[2]表明，超過10%的糖尿病患者感染肺炎后，會發(fā)展為重癥肺炎。重癥肺炎通常是因大量炎癥因子的釋放，導(dǎo)致機(jī)體的凝血功能障礙?；诖?，本研究探究重癥肺部感染對2型糖尿病患者凝血功能的影響，旨在為感染重癥肺炎的2型糖尿病患者的診治提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年12月至2019年12月于本院重癥監(jiān)護(hù)室確診的老年糖尿病重癥肺炎患者80例作為觀察組，并選取同期本院收治的普通老年肺炎合并糖尿病患者80例作為對照組。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③年齡≥65歲；④臨床資料完整；⑤首次診斷，入院前未經(jīng)過治療；⑥均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病或肝腎功能疾病影響凝血功能者；②合并免疫系統(tǒng)缺陷疾病者；③近期口服影響免疫功能及凝血功能的藥物者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤精神障礙者。

1.2 方法

1.2.1 肺炎治療 根據(jù)診療指南[5]，①抗菌藥物選擇：吸入性肺炎應(yīng)用抗厭氧菌藥物，老年可能存在大腸桿菌感染，給予哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦鈉等經(jīng)驗性治療。然后根據(jù)痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)加藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。②療程：抗感染治療，熱退及呼吸道癥狀改善后3 d為停藥指征，不以肺部陰影全部吸收為停藥指征，必要時給予糖皮質(zhì)激素及丙種球蛋白的應(yīng)用。③支持治療：白蛋白及營養(yǎng)支持。④其他治療：監(jiān)護(hù)、氧療、輔助呼吸、引流等。

1.2.2 凝血指標(biāo)檢測 患者入院第1天，在安靜狀態(tài)下采集標(biāo)本，避免緊張、恐懼、激動。抽血前不吃過于油膩、高蛋白食物，切忌飲酒。抽血前1 d 的晚20：00 以后，應(yīng)禁食，當(dāng)天早7：00～9：00 之前采血?；颊呷∽?，前臂水平伸直置于桌面枕墊上，選擇肘部靜脈。采血約10 mL，3 000 r/min離心20 min，分離上清液，保存于冰箱內(nèi)備用。采用全自動血凝分析儀檢測凝血指標(biāo)：凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）和D-二聚體[6]。

1.2.3 血小板（PLT）計數(shù) 患者入院第1 天，采用乙二胺四乙酸-二鉀抗凝管采血2 mL，患者取坐位，前臂水平伸直置于桌面枕墊上，選擇肘部靜脈。使用全自動血細(xì)胞分析儀進(jìn)行PLT計數(shù)[7]。

1.2.4 病情評估 采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）對患者入院24 h 內(nèi)進(jìn)行評分。APACHEⅡ評分系統(tǒng)分為急性生理學(xué)變量分值、年齡因素分值和慢性健康狀況分值[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床資料、凝血功能及PLT計數(shù)，并分析凝血指標(biāo)與APACHEⅡ評分的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，比較采用χ2/Z檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 兩組凝血功能及PLT 計數(shù)比較 觀察組患者PT、TT、APTT、Fib、D-二聚體均高于對照組，PLT計數(shù)明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能及PLT計數(shù)比較（x±s）Table 2 Comparison of coagulation function and PLT count between the two groups(x±s)

2.3 凝血指標(biāo)、PLT與APACHEⅡ評分的相關(guān)性 凝血指標(biāo)與APACHEⅡ評分呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 凝血指標(biāo)與APACHEⅡ評分的相關(guān)性Table 3 Correlation between coagulation index and APACHEⅡscore

3 討論

病原微生物侵犯終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)，引起炎癥反應(yīng)，成為肺炎。肺炎的嚴(yán)重程度取決于局部、全肺及機(jī)體全身的炎癥程度，因患者患有基礎(chǔ)疾病或因特殊病原菌感染引起低氧血癥、呼吸、循環(huán)衰竭，稱為重癥肺炎[9]。因胰島素分泌不足引起的2 型糖尿病，會加重患者的感染。而重癥肺炎也會使血糖水平升高，加重患者病情[10]。血糖控制較差，存在波動，打破抗炎-促炎的動態(tài)平衡，使大量的炎癥因子釋放，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)。血糖波動還會引起氧自由基的大量釋放，加大氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致老年糖尿病重癥肺炎患者凝血功能障礙[11-12]。此外，膿毒血癥、感染性休克也會影響老年糖尿病重癥肺炎患者的凝血功能，甚至引起DIC，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組PT、TT、APTT、Fib、D-二聚體均高于對照組，PLT 明顯低于對照組（P＜0.05），相關(guān)性分析表明，凝血指標(biāo)與APACHEⅡ評分呈顯著正相關(guān)。徐偉干[14]研究發(fā)現(xiàn)，老年重癥肺炎組凝血指標(biāo)PT、APTT、TT明顯高于普通肺炎組。Fib主要是介導(dǎo)血小板聚集及直接參與凝血，APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的指標(biāo)，PT是外源性凝血系統(tǒng)的指標(biāo)，TT與肝素等物質(zhì)在相關(guān)，D二聚體可反映纖溶酶和凝血酶的凝血情況。因此，重癥肺炎的糖尿病患者通過凝血機(jī)制的各個環(huán)節(jié)影響患者的凝血。凝血功能的異常會加重患者的病情，因此，對于重癥肺部感染的2 型糖尿病患者應(yīng)積極檢測患者凝血功能，并積極干預(yù)，提高患者的生存率。